KADIN ve ERKEK

İNFERTİLİTESİNE
YAKLAŞIM

DR. SELİM GÜLÜCÜ

İNFERTİLİT
E
• Erkek İnfertilitesi

• Kadın İnfertilitesi

Tedavi
Yaklaşımı
• İnfertilite, en az 1 yıl herhangi bir korunma yöntemi uygulanmaksızın düzenli
(haftada 2-3 kere girilen) cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilmemesi durumudur
(WHO).
• İnfertilite görülme sıklığı toplumlar arasında büyük farklılıklar
• göstermez.
• İnfertilite değerlendirmesi
Tek bir partneri çifte yapılmalıdır.
değerlendirmek yanlış. Her visitte mümkünse her iki
partner de olmalı! Çoğu çiftte, erkek ve kadına ait faktörler bir
arada bulunur.
• İnfetiliteyi sınıflamak için, her iki eşin de eş zamanlı muayene edilmesi
uygun olur.
• Bütün çiftlerin %15’inde infertilite bir sağlık problemi oluşturmaktadır.
• Primer infertilite; hiç sağlıklı gebeliğin oluşmaması durumudur.
• Sekonder infertilite; daha önce sağlıklı bir gebeliğin elde edildiği ancak
sonrasında gebeliğin oluşmamasıdır.
 İnfertilite (%15-
20)
Kümülatif Konsepsiyon Oranı (CCR)
3 ay 57 %
6 ay 72 %
1 yıl 85 %
2 yıl 93 %
 İnfertilit
e
Çiftler
Kadın

Kadın Erkek Tubal Ovulatuar

%40-50 %35-40 %40 %40

Kadın+Erkek Diğer
%15-20 %20
 Başlıca infertilite
nedenleri
1. Semen anomalileri (Erkek faktörü)
2. Ovulasyon bozuklukları (Ovulator faktörler)
3. Tubal hasarlanma, blokaj, paratubal lezyonlar
(Tubal/Peritoneal faktörler)
4. Servikal mukus-sperm ilişkisinde bozukluk (Servikal faktör)
5. Uterin anomaliler
6. İmmünolojik bozukluklar
7. Enfeksiyonlar
 Gebelik için gerekli
şartlar
1. Ovulasyon
2. Fertilize olabilecek ovum
3. İntakt anatomik yol
4. Normal sperm
5. İmplantasyona uygun
endometrium
6. Terme kadar devam eden gebelik
 Değerlendirme Ne Zaman
Başlamalı?
• Genelde: 1 yıldan sonra
• 1 yıl kuralının geçerli olmadığı
hastalar:
• Bilinen veya şüpheli kötü semen parametresi olanlar
• Düzensiz adet gören veya oligomenore şikayeti
• olanlar Pelvik infeksiyon hikayesi
• Endometriosis hikayesi olanlar
• > 35 yaş hastalar
 İnfertil Çiftin İlk
Değerlendirmesi
1-Anamnez: 2-Fizik Muayene: 3- Lab.Değerlendirme:
•Önceki Gebelikler •Kilo • Hormon
•Siklus Uzunluğu ve Karekteri •BMI (FSH,LH,E2,PROLAKTİN, TSH)
•Coit sıklığı •Troid • Kan grubu
•Seksüel Disfonksiyon •Galaktore •Kistik Fibrozis
•İnfertilite süresi •Hirsutizm
•Önceki tedavileri ve sonuçları •Vaginal muayene taraması
•Medikal tedavileri •Pelvik Hass. • Rubella
•Troid Hast, Pelvik ağrı, Disparenü, •Pelvik Kitle •STD taraması
Galaktore, Hirsutizm
•Sigara Alkol (Chlamidya, Gonore)
• Sfiliz, Hepatit B,C
• HIV
• İnfertil Çiftten istenmesi gereken temel testler
• Spermiyogram
• Kadın Bazal Hormonları (FSH, E2)
• HSG
 A) ERKEK
• İNFERTİLİTESİ
İnfertil çiftlerin yarısında neden erkek faktörüdür.
• Erkeklerde infertilite insidansı %7’dir.
• LH; leydig hücrelerinde testosteron sentezini uyarır.
• FSH; sertoli hücrelerinde inhibin sentezini uyarır.
• FSH ve testosteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır.
• Ejakülasyonla matür spermatozoalar; vaz deferens, prostat, veziküla
seminalis ve bülboüretral bezlerden gelen salgılarla dışarı atılır.
• Semen içindeki proteolitik enzimlerden dolayı 20-30 dakikada
likefaksiyona uğrar.
• Ejekülattaki spermler genellikle fertilizasyon kapasitesine sahip
değillerdir. Bunun için kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunun olması
gereklidir.
• ÖYKÜ • Meslek • Süre • Eşe ait sorun? • Koit düzeni? • Önceki infertilite
tedavisi
• ÖZ GEÇMİŞ -1- • Doğuştan anomaliler • Puberte süreci ve endokrinal
öykü • Travma ve cerrahi girişimler • Geçirilen hastalık ve ilaç tedavileri •
Enfeksiyon süre ve tedavileri • Orşiepididimit ( kabakulak ) • Cinsel Yolla
Bulaşan Hastalık • Spesifik enfeksiyon
• ÖZ GEÇMİŞ -2- • Cerrahi öykü • Geçirilmiş ameliyatlar • MSS • GÜS •
Orşiopeksi, orşiektomi • Skrotal cerrahi • İnguinal cerrahi • Prostat ve perine
cerrahi • Transüretral cerrahi • Batın ve retroperitoneal cerrahi
• FİZİK MUAYENE • Fenotip • Obezite • Bedensel oranlar • Kıllanma ve
ses • Jinekomasti
• GENİTAL MUAYENE • Hipospadias, penil kurvatür • Varikosel •
Hidrosel • Testis volüm ve kıvamı • Epididimal dolgunluk ve bütünlük,
fibrozis • Vaz deferensler • Rektal tuşe
• İnfertil çiftin araştırılmasında; erkeğin anamnez ve fizik
muayenesinden sonra semen analizi ve sperm morfolojisi
(Kruger morfoloji kriterleri) istenmelidir.
• Spermiogram 2-5 (ortalama üç) günlük cinsel perhiz
sonrasında yapılmalıdır.
• Örnek 1-2 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
• Anormal olgularda 2-4 hf ara ile iki test
Normal semen analizi

Parametler Referans aralığı

Ejakulat hacmi > 1,5 mL
pH > 7.2
Sperm konsantrasyonu > 15 milyon/ml
Total Sperm sayısı 40 milyon spermatozoa/ejaculate
Total Motilite > %40 (Progressive motilite > %32)
Vitalite (canlı sperm, > %58
%)
%4 (en düşük referans limiti)
Sperm Morfoloji
Tygerbergstrict kriterleri:
(Normal form %)
>%14 normal morfoloji
(mükemmel prognoz)
%4-14 iyi prognoz
<%4 kötü prognoz
• Aspermi; meninin olmamasıdır (ejakulasyon yoktur).
• Azoospermi; menide sperm olmamasıdır.
• Oligozoospermi; sperm sayısının 15 milyon/ml’den az olması,
• Astenozoospermi; ileriye dönük hareketli sperm oranının
%50’den az olması,
• Teratozoospermi: normal morfolojideki spermlerin oranının
%4’dan az olmasıdır.
 Etyoloj
• Pretestiküler i
• Hipogonadotropik hipogonadizm
• Koital bozukluklar
• Erektil disfonksiyon (Vasküler/Nöro.)
• Ejakülatuar bozukluklar
• Ejakülasyo prekoks
• Retrograd ejakülasyon (ejakülatta sperm
• Testiküleryok ancak idrarda vardır)
(Varikosel, Kriptorşidizm, Orşit, Testis travması, Torsiyon, Gonadotoksik tedavi, KT, RT, cerrahi )

• Posttestiküler (Distal veya Proksimal Seminal traktüsün obstrüktif / subobstrüktif lezyonlarıdır)

• Anatomik olarak;
• Hipospadias araştırılır.
• Diabet ve nörolojik hastalıklarda retrograd ejakulasyon olabilir.
• Enfeksiyon ya da travma sonucu vas deferens oklüzyonu oluşabilir.
• Varikosel, infertil erkeklerin %25-30’da vardır. Sol spermatik ven direk
olarak renal vene boşaldığından, sol spermatik vende daha sık gelişir.
• Testiküler ısı artışı nedeniyle sperm sayısı azalır.
• Endokrinolojik olarak;
• FSH, LH, TSH, prolaktin ve testesteron düzeyleri kontrol edilir.
• Hiperprolaktinemide impotans olabilir.
• Germ hücre aplazisinde FSH yüksektir.
• Hipogonadizmde LH yüksektir.
 Tedavide
• hipogonadotropik hipogonadizmde  pulsatil GnRH
• idiopatik olgularda  klomifen sitrat

• antisperm antikor varlığında

• koital fonksiyon bozukluğunda
• anatomik bozuklukta
• anormal semen analizinde  IUI
• kötü postkoital testde
• açıklanamayan infertilitede
 B) KADIN
• İNFERTİLİTESİ
Kadınlarda yaş tek başına önemli bir
infertilite nedenidir.

• Artan yaş ile abortus riskinin de artması diğer

bir faktördür.
• Otuz yaşına kadar klinik olarak tanı
konulabilen
abortus riski %10, kırklı yaşlarda % 35’tir.
• Kadında infertilite nedenleri;
• % 40 ovulasyon bozuklukları
• % 40 tubal faktörler
• % 20 sebebi bilinmeyen nedenler
 Ovulasyon Süreci
1. Recruitment (kaydolma): Bir
önceki siklusun sonu ve siklusun
ilk 4 günü
2. Seleksiyon (seçim): siklusun
5-7. günü
3. Dominans (baskınlık):
siklusun 8-12. günü
Ovulasyonun değerlendirilmesi
Testler
• Bazal vücut ısısı
• Luteal faz progesteron (>10 ng/ml ovulasyon-<3 ng/ml anovulasyon)
• İdrar LH kitleri
• USG monitorizasyon
• Endometrial biyopsi
 Ovarian rezerv
• Yaş testleri
• Biyokimyasal
• Bazal FSH (<10 IU/L)
• E2 (<60-80 pg/ml)
• İnhibin B (>45 pg/ml)
• AMH (>1.5 ng/ml)
• Dinamik
• CCCT (D3+D10 FSH < 26 mIU/ml, FSH<15
mIU/ml)
• Sonografik
• AF sayımı (≥10)
• Over hacmi (>3 ml)
 EN İYİ
• TEST?
FSH en sık kullanılan ve en basit test
• Yaş tek başına bağımsız bir faktör
• Kötü over cevabını belirlemede AF sayımı ve
AMH, FSH daha geride
• AMH azalmış over rezervini göstermede ve IVF
hastalarında daha iyi
• Over hacmi ve bazal E2 tedaviye yanıtı öngörmede
yetersiz
• Tüm mevcut testler gebeliği öngörmede yetersiz
 Tubal / Peritoneal Faktörler
• PİD’de infertilite açısından en patojen
mikroorganizma mycobacterioum
tuberculosis, en sık infertiliteye yol açan
klamidyadır.
• Tubaların açık olup olmadığını değerlendirmek
için HSG yapılır (siklusun 6.-11.günleri arasında).
• Tubal/Peritoneal faktör değerlendirilmesinde L/
S (Laparoskopi) altın standarttır.
• HSG normal ise 6 ay içinde gebe kalamayan
çiftlere L/S uygulanmalıdır.
 Uterin Faktörler
• Tanısında HSG ve histeroskopi kullanılmaktadır.

• İntramural-submüköz myomlar
• Konjenital uterin anomaliler
• Uterus septus
• Uterus didelfis
• Uterus unikornuatus
• Asherman sendromu
• Endometriyal
polipler
 Servikal
• Faktörler
Klasik test postkoital testtir (PCT=Hühner testi).
• Ovulasyondan 1-2 gün önce yapılır.
• Koitus’tan 2-8 saat sonra değerlendirme yapılır.
• Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda (x400) > 20
ise normal olarak kabul edilir.
• Anormal PCT’in en sık nedeni zamanlamanın
iyi yapılamamasıdır.
• Anormal bulgu varlığında erkeğin semeni ile kadının
servikal mukusu in vitro karşılaştırılır (Kremer testi).
 İmmün
Faktörler
• Anti Sperm Antikor (ASA)
• IgG : Semen, servikal mukus, serumda
• IgM : Serumda
• IgA : Semen ve servikal mukusda
• Tanısında sperm agglütinasyon testi, sperm komplemana bağımlı
immobilizasyon testi ve son yıllarda mixed agglütinasyon
reaksiyon testi (MAR testi) kullanılır.
 TEDAVİ
OVULASYON İNDÜKSİYONU
Klomifen sitrat:
• İlk tedavi seçeneğidir
• Zuklomifen zayıf östrojenik etkili, enklomifen ise kuvvetli
antiöstrojenik etkilidir.
• Klinik etkisi antagonistiktir.
• Hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojenin
(-) feed back etkisini önler ve GnRH seviyesinin artmasına
neden olur.
• Yan etkileri arasında en çok rastlanılanı ateş basmasıdır.
• 1 yıldan fazla kullanımında over kanser riski 2-3 kat artar
 Gonadotropinle
r
• FSH ve LH, follikül gelişiminde ve dominant follikülün
seçiminde rol oynar.
• Klomifen tedavisinin başarısız kaldığı durumlarda,
• Hipogonadotropik hipogonadizmde,
• YÜT’de kullanılır.
• hMG (FSH+LH) fonksiyonel overi olan hastalarda
kullanılır.
• PCOS’dA rec FSH tercih edilir.
• Yan etkileri ovarian hiperstimülasyon (%15-30) ve multiple
gebeliktir (%11-44).
• Pulsatil GnRH: Portatif bir infüzyon pompası kullanılarak
60-120 dakikalık intervallerle pulslar uygulanır.
• Cerrahi: Laparoskopik ovaryen drilling ile
ovulasyon sıklığının arttığı saptanmıştır (PCOS).
 Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu(OHSS)

• İnsidans % 2
• Masif extrasellüler exuda
• İntravasküler volümde azalma
• Overlerde büyüme
• Aşırı östrojen yüksekliği
• Multiple sistem yetmezliği
 Riskli Grup
1.PCOS’lu kadınlar; endojen ve eksojen gonadotropinlere
daha duyarlıdırlar.

2.Primer hipotiroidizmli kadınlar; TSH reseptörleri ile FSH

reseptörlerinin benzerlik göstermesi nedeniyle artmış TSH
artmış FSH gibi etki gösterir.
3.Gonadotrop adenoması bulunan kadınlarda fazladan FSH
ve LH salınır ve E2 aşırı yükselir.
 Patofizyoloji

• Sorumlu primer sitokin vascular endotelial growth

factor (VEGF)
• Endotel hücre proliferasyonu ile anjiogeneze ve
kapiller permeabilitede artışa yol açmaktadır.
• hCG uygulanmasından 3 saat sonra aşırı
yükselmektedir.
• OHSS human chorionic gonadotropin tarafından
tetiklenir
1. Erken OHSS: hCG’den 3-7 gün
sonra ortaya çıkar. Hastalar gebe
olmadıklarından eksojen hCG
nedeniyle oluşur.
2. Geç OHSS: hCG’den 12-17 gün
sonra ortaya çıkar. Gebeliğe bağlı
endojen hCG nedeniyle oluşur.
 Tedav
1. İntravaskuler hacmininormale dönmesi için plazma
volüm genişleticiler
2. Solunumu engelleyen vakalarda asitin boşaltılması
3. Diüretik (Furosemide) 10 mg / 4 saat
4. Kaybedilen proteinin yerine konması için
human albumin (100 g/12 saat)
5. Elektrolit imbalansı düzeltilmeli
6. Tromboembolik olaylar engellenmeli