Vai trò của HRCT trong chẩn đoán bệnh

phổi mô kẽ

BSCKII. VÕ DUY ÂN
Nội dung

 HRCT trong chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ

 Các kiểu tổn thương xơ hóa trên HRCT
 Vai trò của HRCT trong theo dõi điều trị bệnh phổi kẽ
Các từ viết tắt

HRCT: CT scan độ phân giải cao

ILD: bệnh phổi mô kẽ
 Kỹ thuật HRCT

 Cho đến nay, CT là công cụ quan trọng trong việc phát hiện, phân
tích và chẩn đoán bệnh lý phổi mô kẻ (ILD).
 HRCT bao gồm các lát cắt không liên tục 1mm axial có độ phân giải
không gian cao.
 Cắt không liên tục  giảm liều xạ mà không mất thông tin chẩn
đoán.
 Không chỉ phát hiện bệnh mà còn so sánh các giai đoạn bệnh với
những dữ liệu dạng khối có được khi chụp MSCT.
Kỹ thuật HRCT
 Kỹ thuật HRCT
Hình ảnh ở thì hít ra đầy khí và thì thở ra
 Kỹ thuật HRCT
Ảnh hưởng của kỹ thuật tái tạo lặp (IR) trên độ nhiễu và chi tiết hình ảnh.
Từ trái qua, hình ảnh giảm nhiễu và gia tăng chi tiết.
 Kỹ thuật HRCT
Ảnh hưởng của độ rộng cửa sổ trên việc nhìn thấy cấu trúc và dày thành phế quản
(a)Cửa sổ hẹp; (b) cửa sổ bình thường.
 Kỹ thuật HRCT
(a)1mm axial slice và (b) 10mm MIP, chẩn đoán tốt hơn sự phân bố các nốt lan tỏa
ở bệnh nhân có chồi cây lan tỏa do viêm tiểu phế quản nhiễm trùng.
 Kỹ thuật HRCT
1mm axial slice (a) và 7mm MIP (b) cho thấy tốt hơn nốt phổi trong u hạt nhỏ.
 Kỹ thuật HRCT
3mm Coronal MPR (a) và 10mm MinIPs cho thấy tốt hơn bẫy khí tiểu thùy.
 Kỹ thuật HRCT
1mm coronal MPR (a) và 10mm MinIPs (b,c) cho thấy tốt hơn giãn phế quản, tăng đậm độ
thùy phổi, giãn phế quản ngoại vi.
 HRCT là phương tiện có độ nhạy cao nhất trong
chẩn đoán ILD

HRCT is the most sensitive Pulmonary function tests and

method to detect ILD1-3 symptoms are valuable for assessing
disease severity, but lack sensitivity
for detection of ILD4-8
1. Lynch DA et al. Lancet Respir Med 2018;6:138-153; 2. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68; 3. Hoffmann-Vold AM et al. Lancet Rheumatol 2020;2:E71–83;
4. Gochuico BR et al. Arch Intern Med 2008;168:159–66; 5. Doyle TJ et al. Chest 2014;146:41–50; 6. Chen J et al. Clin Dev Immunol 2013;2013:406927; 7. Suliman YA et al. Arthritis Rheumatol
2015;67:3256–61; 8. Showalter K et al. J Rheumatol 2018;45:1572–6.
 Thành phần của mô kẽ phổi

Adapted from Webb R et al. High-resolution CT of the lung. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.
 HRCT cung cấp nhiều thông tin quan trọng về ILD

Biến chứng khác

Mức độ xơ hóa HRCT ở phổi

Đặc điểm
Phân bố xơ
viêm

Đặc điểm xơ

Chung JH et al. J Vis Exp 2020;160:doi: 10.3791/60300; Mira-Avendano I et al. Mayo Clin Proc 2019;94:309-325; Hoffmann-Vold AM et al. Lancet Rheumatol 2020;2:E71–83;
 BN ILD có thể có các đặc điểm xơ và/ hoặc viêm
trên HRCT
8% 4% 4%
1%
Fibrotic NSIP

Fibr
UIP

otic
12% Other fibrotic pattern

p
24% Cellular NSIP

atte
Mixed NSIP
8%

rn
NSIP/OP

s
2% OP
LIP
37% LIP/NSIP

Predominant CT patterns in 150 patients with CTD-ILDs at one centre in the Netherlands.
NSIP, non-specific interstitial pneumonia; UIP, usual interstitial pneumonia, OP, organising pneumonia; LIP lymphocytic interstitial pneumonia.
Chiu YH et al. Respir Med 2021;187:106579.
 Đặc điểm xơ trên HRCT

Tổ ong

Tổn thương dạng lưới

Giãn phế quan hay tiểu phế quản do co kéo

Hình ảnh kính mờ có thể chồng lấp lên hình ảnh

xơ*

*If fibrotic features (such as reticulation, honeycombing, traction bronchiectasis or bronchiolectasis) appear with ground glass opacities, fibrotic ILD should be considered.
 Tổn thương tổ ong (honeycombing)
HRCT scan from a 65-year-old woman with RA showing
large areas of honeycombing (arrows) in anterior aspects
of both upper lobes2

 Gồm các đám phế nang thanh dày, bờ

rõ, đường kính 3–10 mm nhưng có thể
lớn hơn1
 Thường nằm ở rìa màng phổi1

1. Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; 2. Yoo H et al. Eur J Radiol Open 2020;8:100311
 Hình ảnh tổn thương dạng lưới
HRCT scan from a patient with dermatomyositis-associated ILD
showing patchy ground glass opacities and
consolidation with reticulation (arrow heads), with
predominantly peribronchovascular and subpleural distribution 3

 Đường thẳng mờ thể hiện sự dày vách

liên tiểu thùy hay trong tiểu thùy1,2
 Tương tự như lưới trên HRCT1,2

.
1. Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; 2. Jacob J, Hansell DM. Respirology 2015;20:859-72; 3. Hozumi H et al. Respir Med 2016;121:91-99.
 Giản phế quản do co kéo

HRCT scan from a 66-year-old man with CTD-related NSIP

 Thể hiện sự giãn phế quản/ tiểu phế showing traction bronchiectasis2
quản bất thường gây ra bởi sự co
kéo của mô xơ xung quanh1,2
 Giãn phế quản do co kéo thường
được thấy ở ngoại vi của phổi

1. Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; 2. Jacob J, Hansell DM. Respirology 2015;20:859-72

 Hình ảnh kính mờ
Vùng tổn thương tăng tỉ trọng (trắng trên phim HRCT scan from a 55-year-old woman with SSc showing quite
nhu mô) so với mô phổi thường, không xóa extensive ground glass opacity with no admixed reticulation or
các cấu trúc giải phẫu bên trong (thành phế traction bronchiectasis2
quản, mạch máu)
Quan sát thấy trên cửa sổ nhu mô, khó hoặc
không quan sát được trên cửa sổ trung thất
Nguyên nhân (có thể phối hợp):
 Khoảng trao đổi khí bị lấp một phần (dịch, tế
bào…)
 Dày tổ chức kẽ (do dịch, tế bào hoặc xơ hóa)
 Xẹp phế nang
 Tăng thể tích giường mao mạch

1. Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; 2. Nair A et al. Rheum Dis Clin N Am 2015;41:167–96
 Đánh giá xơ hóa phổi

CT lớp mỏng, bao gồm thì hít Đánh gia các đặc điểm xơ và
vào và thở ra phân bố của chúng

Thảo luận đa chuyên khoa

Sử dụng các thuật ngữ chuẩn
với vai trò chính của BS
trong báo cáo kết quả HRCT
chẩn đoán hình ảnh

Hobbs S et al. Radiol Cardiothorac Imaging 2021;3:e200279.

Các kiểu tổn thương trên HRCT
 Các kiểu tổn thường mô kẽ thường gặp trên HRCT

Viêm phổ mô kẽ thông thường (UIP)

Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP)

Viêm phổi tổ chức hóa (OP)

Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; Tanaka N et al. Radiology 2004;232:81–91.

 Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP)

 Tổn thương xơ hóa được đặc trưng

bởi:1,2
o Ưu thế đáy và dưới màng phổi
o Tổn thương tổ ong có hoặc không kèm
theo giãn phế quản co kéo ngoại vi hoặc
giãn tiểu phế quản
 Thường được phân loại1:
o UIP
o Có thể là UIP
o Không phân biệt được UIP HRCT scan of patient with RA showing a UIP pattern with
subpleural and basilar predominant reticulations, minimal
ground-glass opacities, honeycombing (arrow), pleural
thickening (arrowhead) and traction bronchiectasis 3

1. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68; 2. Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304; 3. Shaw M et al. Eur Respir Rev 2015;24:1–16.
 2022 ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline
UIP Có thể UIP Không xác định UIP Chẩn đoán khác
- Ưu thế đáy và dưới - Ưu thế đáy và dưới - Ưu thế đáy và dưới Tổn thương gợi ý chẩn
màng phổi màng phổi màng phổi đoán khác gồm:
- Tổn thương tổ ong - Tổn thương lưới kèm - Lưới không rõ ràng; có .Kén .Thể khảm rõ .Ưu thế
có hoặc không kèm theo giãn phế quản co thể có GGO nhẹ hoặc GGO .Đa vi nốt .Nốt trung
theo giãn phế quản kéo ngoại vi hoặc giãn biến dạng cấu trúc tâm tiểu thùy .Nốt đơn độc
co kéo ngoại vi hoặc tiểu phế quản (“hình thái UIP sớm”) .Phân bố quanh phế quản
giãn tiểu phế quản - Có thể có GGO nhẹ - Đặc điểm HRCT và/hoặc mạch máu/quanh bạch
phân bố tổn thương mạch/ phần trên và giữa
không gợi ý tổn thương phổi . Các tổn thương
đặc hiệu (“không xác khác: mảng màng phổi,
định thực sự”) giãn thực quản, hủy
xương đòn, hạch to, tràn
dịch màng phổi, dày màng
phổi…
Chẩn đoán IPF :
- Đã loại trừ các bệnh phổi kẽ khác
- HRCT có hình thái UIP
- Kết hợp giữa đặc điểm hình thái HRCT và Sinh thiết
mô bệnh học ở các BN được sinh thiết phổi để chẩn
đoán IPF
 Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP)

Đặc điểm:
 Ưu thế đáy phổi và ngoại vi
 Ưu thế quanh bó mạch phế quản
 Tổn thương kính mờ +/- lưới
 Cách rìa màng phổi một đoạn
 +/- Giãn phế quản co kéo
Có thể là cNSIP (NSIP tế bào) và fNSIP
(NSIP xơ hóa)
HRCT scan from patient with SSc showing a fibrotic
NSIP pattern with extensive ground glass opacities,
reticulation, architectural distortion, traction
bronchiectasis, and subpleural sparing2

1. Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 277–304; 2. Chung JH et al. J Vis Exp 2020;160:doi:10.3791/60300.
NSIP và UIP: tiên lượng khác nhau

Am J Surg Pathol. 2000 Jan; 24(1): 19-33

 Phân biệt NSIP và UIP
Thường khó khăn do:
 Tổn thương có thể phối hợp
 Các dấu hiệu đặc hiệu chỉ gặp trong 20-40% trường hợp
 Hình kính mờ (NSIP, đợt cấp) và hình mờ lưới (UIP) khó phân biệt với
nhau

UIP NSIP
Không đồng nhất Đồng nhất
Giãn phế quản co kéo phía ngoại vi Giãn phế quản co kéo hướng tâm hơn
Ưu thế dưới màng phổi Subpleural sparing
Tần xuất đợt cấp phổ biến hơn => tổn thương Đợt cấp hiếm gặp
kính mờ, đông đặc => lưu ý phân biệt
Tiên lượng: cNSIP>fNSIP>UIP

Radiology, 2008. 246(3): p. 697-722.

 Viêm phổi tổ chức hóa (OP)
Nguyên nhân:
 Vô căn
 Đợt cấp/bán cấp của bệnh phổi kẽ khác
 Sau nhiễm trùng
 Do thuốc, xạ trị
Đặc điểm:
 Bản chất là đông đặc khoảng chứa khí
 Đa ổ và ưu thế đáy phổi
 Quầng kính mờ quanh vùng đông đặc
HRCT scan from a 56-year-old woman with
CĐ phân biệt: viêm phổi, ung thư, lymphoma, dermatomyositis-ILD showing organising pneumonia with
sarcoidosis… => không chẩn đoán xác định patchy distribution of consolidation along bronchovascular
bundles (black arrow) and in subpleural area (open arrows) 3
chỉ dựa trên hình ảnh
1. Hansell DM et al. Radiology 2008;246:697-722; 2. Jacob J, Hansell DM. Respirology 2015;20:859-72; 3. Yoo H et al. Eur J Radiol Open 2020;8:100311.
 Bước tiếp cận đánh giá xơ phổi trên HRCT

Step 1: Có xơ hay không?

Đặc điểm xơ hóa: Các nguyên dày mô kẽ khác:

 Giảm thể tích  Phù phổi
 Giãn phế quản do co kéo  Lymphangitic carcinomatosis
 Biến dạng cấu trúc thùy phổi thứ cấp  Thâm nhiễm lymphocyle
 Hình ảnh tổ ong  Bệnh tăng bạch cầu ái toan
 Bệnh tích protein phế nang
 Bệnh Amyloid
 Bệnh Storage

Mets O et al. 2021: https://radiologyassistant.nl/chest/hrct/fibrosis-of-the-lung-on-hrct-imaging

 Bước tiếp cận đánh giá xơ phổi trên HRCT

Step 2: Là dạng UIP, có thể là UIP hoặc không xác định là UIP?

UIP Probable UIP Indeterminate UIP

• Xơ hóa chủ yếu ở đáy • Xơ hóa chủ yếu ở đáy • Tổn thương dạng lưới,
phổi và dưới màng phổi phổi và dưới màng phổi dãn phế quản chủ yếu ở
• Tổ ong • Không tổ ong đáy và dưới màng phổi

Chẩn đoán phân biệt:

• IPF
• Sarcoidosis xơ hóa
• CTD-ILD xơ hóa
• Viêm phổi quá mẫn xơ hóa

Mets O et al. 2021: https://radiologyassistant.nl/chest/hrct/fibrosis-of-the-lung-on-hrct-imaging

 Bước tiếp cận đánh giá xơ phổi trên HRCT

Step 3. Có những đặc điểm khác?

Phân bố khác Hình ảnh kính mờ và đông đặc

• Hypersensitivity pneumonitis • CTD-ILD
• Sarcoidosis • NSIP
• Rheumatoid arthritis-ILD
• Smoking-related ILD
• Drug-induced ILD

Mets O et al. 2021: https://radiologyassistant.nl/chest/hrct/fibrosis-of-the-lung-on-hrct-imaging

Mẫu báo cáo kết quả HRCT cho BN ILD
Ảnh hưởng của xơ hóa phổi đến theo dõi
và điều trị
Xơ phổi đòi hỏi phải được điều trị trúng đích bằng
thuốc kháng xơ

Thuốc kháng xơ, nintedanib,

hiện nay được chỉ định trong các
trường hợp
Xơ phổi vô căn
Bệnh phổi mô kẽ trên nên bệnh lý
xơ cứng bì
Bệnh phổi mô kẽ xơ hóa tiến triển
 Hội chẩn đa chuyên khoa giúp xác định cách quản
lý tối ưu cho BN ILD
Hô Hấp, Cơ Xương Khớp

Chẩn đoán hình ảnh

Giải phẫu bệnh

Castelino F et al. Rheumatology 2011;50:489–493; George PM et al. Lancet Respir Med 2020;8:925-934; Jee AS et al. Respirology 2021;26:23-51.
 Theo dõi bệnh phổi mô kẽ nên bao gồm HRCT
Theo dõi ILD bao gồm nhiều yếu tố trong đó nên cân nhắc chụp HRCT hàng
năm để đánh giá chính xác và phát hiện sơm bệnh tiến triển:
HRCT,
lung function symptoms exercise tests where appropriate

Wijsenbeek M, Cottin V. N Engl J Med 2020;383:958-68; Hoffmann-Vold AM et al. Lancet Rheumatol 2020;2:E71-E83; Castelino FV, Moua T. ACR Open Rheumatol 2021;3:295-304.
Dữ liệu HRCT trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ
tại BV Phạm Ngọc Thạch
 Khảo sát kết quả HRCT ở BN xơ phổi tại
BV Phạm Ngọc Thạch
 Từ tháng 12/2022 đến tháng 5/2023
 Chụp với máy chụp CT 128 lát cắt
 BN được xác định có xơ phổi trên HRCT khi đến khám tại BV Phạm Ngọc
Thạch
 Loại trừ BN xơ hóa nghi do ung thư phổi

Phát hiện 136 trường hợp có xơ

hóa trên HRCT
 Khảo sát kết quả HRCT ở BN xơ phổi tại
BV Phạm Ngọc Thạch
Số bệnh nhân
100 94
90
80
70
70
62
60
50
40
30
22
20 18
10
0
Tổ ong Giãn phế quản Kính mờ Đông đặc Mất thể tích
do co kéo phổi
 Khảo sát kết quả HRCT ở BN xơ phổi tại
BV Phạm Ngọc Thạch

Phân bố theo trục dọc

Phân bố theo trục ngang
80
80
70
70
60 60
50 50
40 40
30 30
20
20
10
10
0
Bảo tồn dưới Lan tỏa Chủ yếu dưới 0
màng phổi màng phổi Đáy Lan tỏa
Khảo sát kết quả HRCT ở BN xơ phổi tại
BV Phạm Ngọc Thạch
Kiểu tổn thương

26%
UIP
Có thể UIP
NSIP
51% OP
7% Không rõ

15%

1%
Kết luận

HRCT là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao

nhất trong chẩn đoán ILD
BN ILD có thể có tổn thương xơ và viêm trên
HRCT
Xác định tổn thương xơ hóa trên HRCT mang ý
nghĩa quyết định trong chẩn đoán, điều trị và
theo dõi bệnh phổi mô kẽ
BN có tổn thương xơ hóa trên HRCT cần được
điều trị trúng đính bằng thuốc kháng xơ
XIN CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU ĐÃ CHÚ Ý
THEO DÕI