“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

“UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA”

CASO CLINICO

CICLO: X
ALUMNO: ERIK JERSON FLORES QUISPE
DOCENTE: DRA. ESPEJO ESPINOZA LUISA KARLA
FACULTAD: MEDICINA HUMANA
CURSO: ONCOLOGIA
ANAMNESIS

FILIACION:

 Nombre : Juan Bautista Carrasco Castro

 Edad : 66 años
 Fecha de nacimiento : 24 jun 1948
 DNI : 02000415
 Genero : Masculino
 Raza : Mestiza
 Religión : Catolico
 Idioma : Castellano
 Estado civil : Casado
 Nacionalidad : Peruano
 Lugar de nacimiento : Arequipa
 Ocupación actual : Chofer
 Grado de instrucción : Superior incompleta
 Domicilio actual : Mollebaya Arequipa
 Fecha de ingreso : 01 de junio del 2015
 Fecha de elaboración de la historia: 02 de junio de 2015
 Historia elaborada por : Cindy Churata Diaz
ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad : 5 años

 Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Síntomas principales : Tumoración en región tiroidea

 El paciente refiere que hace aproximadamente 5 años noto la aparición

de una tumoración en cuello a predominio derecho que fue creciendo
durante este tiempo , no ha presentado dolor, ni disnea, ni disfagia,
actualmente la tumoración se situa en la región tiroidea en lóbulo
derecho, de forma redondeada, de aprox 1.5 x 2cm, superficie lisa, de
consistencia dura, de bordes definidos y presenta movilidad con la
deglución y no hay signos flogosicos, el paciente es hospitalizado para
intevencion quirúrgica.
FUNCIONES BIOLOGICAS

 Apetito : normal

 Sed : normal

 Sueño : 6 horas aproximadamente

 Deposiciones : habito defecatorio cada 2 dias ,

periodos de estreñimiento.

 Orinas : 2 a 3 veces por dia de características

conservadas
ANTECEDENTES PERSONALES
 FISIOLÓGICOS
 Gestación : a término, parto eutócico de atención domiciliaria
 Lactancia : hasta los 2 meses
 Inmunizaciones : aparentemente completas
 Desarrollo psicomotriz:

 SOCIO- ECONOMICOS
 Vivienda : propia
 Servicios : cuenta con agua potable, cuenta con luz y desague
 Habitos alimenticios : paciente con alimentación a base de grasas y no balanceada.

 PATOLOGICOS
 Hospitalizaciones: por antecedente quirúrgico.
 Intervenciones quirúrgicas : 1) reducción cruenta luxofractura de muñeca derecha , 2) lipoma
abdominal , 3) lipoma dorsal.
 Transfusiones sanguíneas : niega
 Alergias: niega
 Enfermedades de importancia : HTA en tratamiento con ENALAPRIL (1 tab cada 12 hrs)
AMLODIPNO ( 1tab cada 24 hrs) HIDROCLOROTIAZIDA (1/2 tab cada 24 hrs)
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Conyuge : 56 años, aparentemente sana
 Padre : fallecido a los 78 años , no refiere causa
 Madre : 83 años, con problemas de visión y
diabetes
 Hijos : 3, aparentemente sanos
 Hermanos : 2 aparentemente sanos.
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES :
FC 78
P.A 110/80
T°: 37°
RESP: 18/min

EXAMEN FISICO GENERAL : paciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona , colabora con el
interrogatorio. Paciente en buen estado general, buen estado de hidratación ,buen estado de nutrición.
Constitución: brevilineo
Fascias : incaracteristica
Posición :decúbito dorsal activo
Marcha : eubasica
- PIEL : trigueña . tibia seca con elasticidad y turgor conservados,
SIGNO DEL Pliegue (-). TCSC en regular cantidad.
Uñas largas y rosadas convexas con lúnulas a nivel del quinto
inferior en regular estado de conservación e higiene, llene capilar
menor a 2 segundos
- CABEZA: normocéfalo, de consistencia dura, sin tumoraciones, no se
palpan endosmosis ni exostosis y o dolorosa a la palpación.
- OJOS: simétricos, móviles, apertura ocular espontanea, tono ocular
conservado, pupilas isocóricas reactivas , reflejo fotomotor y consensual
conservados conjuntivas palpebrales húmedas rosadas y sin lesiones.

- NARIZ: aguileña, pirámide nasal de adecuada conformación e

implantación, fosas nasales permeables.
 Mucosa nasal de color rosado, levemente congestiva
 No se evidencia rinorreas
 Tabique nasal con desviación septal derecha en el tercio medio
OIDOS: simétricos,
 pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación.
 CAE izquierdo permeable, CAE derecho con cerumen

BOCA: simétrica, labios móviles rosados, sin lesiones.

 Mucosa gingivoyugal sin lesiones.
 Piezas dentarias incompletas en mal estado de conservación e higiene , con protesis
maxilar superior
 Lengua: central móvil, levemente saburral
 Piso de la boca : de características normales, frenillo lingual de adecuado tamaño
 Paladar oseo y blando : de características normales y sin lesiones

OROFARINGE: congestiva difusa a nivel de los pilares, ausencia de descarga posterior ,

amígdalas no hipertróficas, no cavitadas
CUELLO: asimétrico de tamaño normal, móvil , ganglios linfáticos no visibles ni palpables en
cuello , no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, IY(-) RHY (-), se
evidencia tumoración en región tiroidea derecha de forma redondeada, de 1.5 x 2 cm aprox.
De superficie lisa, de consistencia dura y de bordes definidos , fijo , presenta movilidad a la
deglución , no hay signos flogosicos, no doloroso a la palpación.
ABDOMEN: A la inspección: abdomen plano, móvil con la respiración, cicatriz umbilical
de adecuada conformación, no se evidencia visceromegalias. A la palpación: abdomen
blando, depresible , no doloroso a la palpación, en zona alrededor de la herida leve dolor.
A la percusión: sonoridad conservada. A la auscultación: ruidos hidroaereos conservados
en frecuencia e intensidad.

UROGENITAL: no se evidencia abombamiento lumbar , PPL(-), genitales externos

masculinos de acuerdo a edad y sexo.

RECTAL: diferido

LINFATICOS: no se palpan adenopatías cervicales axilares ni inguinales.

NEUROLOGICO: consiente, orientado en las tres esferas

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CANCER DE TIROIDES
HIPERTENSION ARTERIAL
PLAN DIAGNOSTICO
 En el paciente con nódulo tiroideo, hay que determinar la concentración de
tirotropina sérica (TSH).
 Se recomienda solicitar perfil tiroideo a todos los pacientes con nódulo tiroideo (TSH
y hormonas tiroideas).
 El ultrasonido de cuello debe ser realizado en pacientes con uno o mas nódulos
tiroideos palpables. Realizaar ultrasonido de tiroides en los pacientes con nódulo
tiroideo palpable y no realizarlo como prueba de escrutinio en la población.
Las características ultrasonograficas asociadas a malignidad en el nódulo tiroideo
son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los bordes, perdida del
halo de seguridad, hipervascularidad intranodal y la presencia de linfadenopatia
regional sospechosa.
La hipoecogenecidad mas microcalcificaciones y la relación eje largo/corto < 1.5 en
nódulos < 1cm son los mas asociados a malignidad. La suma de dos o mas son
altamente sospechosas de un nódulo maligno.

 La biopsia fina por aspiración es el procedimiento de elección en la evaluación del

nódulo tiroideo sospechoso por clínica o por características ultrasonograficas. En
caso de resultado positivo o sospechoso a malignidad enviar a cirugía de cabeza y
cuello y/o oncológica para tratamiento, en caso de reporte de biopsia indeterminada,
verificar si hay suficiente material para diagnostico (6 grupos con 10 a 15 celulas).
En caso de no contar con suficiente material repetir la biopsia. En caso de no poder
determinarse la malignidad con la biopsia, valorar las características clínicas,
ultrasonograficas y/o gammagraficas de la tiroides para determinar envio a cirugía.
Los estudios preoperatorios de cuello, tales como TAC, resonancia magnética y PET no
son recomendables como estudios de rutina
EXAMENES AUXILIARES

 TIROGLOBULINA : 176.4 V.N. 1.4-78

 T4 LIBRE: 1.25 V.N. : 0.93-1.7

 T3 LIBRE: 3.71 V.N. :2.0-4.4

 TSH: 0.118 V.N. :0.27-4.2

 ECOGRAFIA: nódulo tiroideo, heterogéneo y vascularizado. Resto de caracteres se observan
conservados.

 ANATOMO-PATOLOGICO: PAPANICOLAOU citología sospechosa de malignidad.

PLAN TERAPEUTICO MEDICO
El tratamiento fundamental para el cáncer bien
diferenciado de tiroides es quirúrgico.
PLAN TERAPEUTICO QUIRURGICO :
Se hospitaliza en el servicio de cabeza y cuello para
tratamiento quirúrgico, tiroidectomía total.
Los estudios preoperatorios de cuello, tales como TAC,
resonancia magnética y PET no son recomendables
como estudios de rutina, solo se recomiendan en
tumores grandes sospechosos de invasión a estructuras
centrales de cuello o mediastino. Se recomienda no
realizar estudios con material de contraste yodado.