VIÊM PHÚC MẠC

và
CÁC Ổ ÁP XE Ổ BỤNG

Tiến sĩ – Bác sĩ. Trần Quế Sơn

Bộ môn Ngoại – Đại học Y Hà Nội
Khoa Ngoại tổng hợp – BV Bạch Mai
MỤC TIÊU

1. Trình bày được sinh lý bệnh của viêm

phúc mạc.
2. Trình bày được phân loại và những
nguyên nhân thường gặp gây viêm
phúc mạc.
3. Trình bày được những triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng chính để chẩn
đoán viêm phúc mạc.
4. Nêu được chỉ định nguyên tắc điều trị
viêm phúc mạc.
VIÊM PHÚC MẠC

Tình trạng viêm của lá phúc mạc và khoang bụng khi trong
khoang bụng có sự hiện diện của mủ, dịch tiêu hóa, dịch
mật, dịch tụy...
Giải phẫu lá phúc mạc
 Màng trơn láng
 Che phủ các tạng
 Lót mặt trong thanh bụng
 Diện tích từ 1,0-1,7 m2, nhiều vi nhung mao
 Hệ thống bạch huyết ở vòm hoành
 Cấu tạo lá phúc mạc: lá thành, lá tạng, nếp
phúc mạc
Giải phẫu xoang phúc mạc
 Là khoang ảo
 Cấu tạo
 Túi nhỏ (hậu cung mạc nối)
 Túi lớn: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại
tràng ngang

 Khoang sau phúc mạc

Ý nghĩa: xác định viêm phúc
mạc khu trú hay toàn thể
Sinh lý phúc mạc

• Chức năng cơ học

• Chức năng bảo vệ
• Chức năng trao đổi chất
• Cảm giác

Biểu hiện lâm sàng của VPM đa dạng và có ảnh hưởng toàn
thân quan trọng
Phân loại viêm phúc mạc

 Sự lan tràn của tình trạng viêm

 VPM khu trú
 VPM toàn thể
 Theo nguyên nhân
 VPM nguyên phát: 1%, Không có tổn thương tạng ổ bụng
 VPM thứ phát: 99%, thường gặp nhất là thủng đường tiêu
hóa
Sinh lý bệnh

• Lành sẹo và tạo dính

• Phản ứng của cơ thể
– Làm sạch vi khuẩn bằng cơ học
– Tiêu diệt vi khuẩn, dị vật theo cơ chế tế bào
– Rối loạn chức năng gan
• Các yếu tố ảnh hưởng
Vi khuẩn, chất nội sinh, di vật, hóa chất độc tế bào
Nguyên nhân gây VPM

 Từ đường tiêu hoá

 Ruột thừa viêm vỡ.
 Thủng dạ dày - tá tràng: do loét hoặc ung thư.
 Thủng hồi tràng do thương hàn.
 Viêm túi thừa Meckel.
 Hoại tử ruột non: do lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc
treo.
 Thủng và hoại tử đại tràng: do K, xoắn, túi thừa.
Nguyên nhân gây VPM

 Bệnh lý gan mật

 Áp - xe gan vỡ vào ổ bụng.
 Viêm phúc mạc mật.
 Thấm mật phúc mạc.
 Viêm túi mật hoại tử.
 Bệnh lý sản phụ khoa
 Viêm phần phụ và áp-xe loa vòi trứng vỡ.
 Thủng tử cung do nạo thai.
Nguyên nhân gây VPM

 Chấn thương và vết thương bụng gây thủng tạng rỗng

 Sau mổ
 Nhiễm khuẩn ngay trong lúc mổ.
 Không lấy hết chất bẩn trong khi mổ VPM.
 Xì rò miệng nối.
Triệu chứng cơ năng

 Đau bụng
 Liên tục không thành cơn
 Khắp bụng
 Tăng khi cử động, giảm khi nằm im
 Vị trí khởi đầu và đau nhiều nhất gợi ý
nguyên nhân.
 Nôn
 Nôn khan
 Nôn nhiều khi đến trễ hoặc ở người già
 Bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng.
Triệu chứng thực thể

• Nhìn
– Bụng phẳng, im lìm, nổi các thớ cơ
– Bụng chướng, đầy hơi, kém tham gia nhịp thở
• Nghe nhu động ruột giảm hoặc mất
• Gõ
– Vang
– Đục vùng thấp
– Mất vùng đục trước gan
• Sờ co cứng thành bụng / cảm ứng phúc mạc
• Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng Douglas
căng đau
Triệu chứng toàn thân

 Dấu hiệu nhiễm trùng

 Sốt cao 39-40oC
 Mạch nhanh
 Môi khô, lưỡi bẩn
 Thở nhanh nông, hơi thở hôi
 Dấu hiệu nhiễn độc
 Lơ mơ, mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn
 Thân nhiệt giảm
 Thiểu niệu hoặc vô niệu
 Mạch nhanh 120-140 lần/phút
 HA tụt, kẹp.
Cận lâm sàng

 Công thức máu

 Bạch cầu tăng 15.000 – 20.000/mm3
 Tăng đa nhân trung tính
 Tiên lượng nặng >25.000 hoặc <4.000/mm3

 Sinh hóa máu

 Urea và Creatinin máu tăng khi có suy thận
cấp
 Rối loạn nước điện giải: Na+, K+, Cl- giảm
 pH máu giảm biểu hiện toan chuyển hóa
X quang bụng đứng

 Hình ảnh chung

 Bụng mờ toàn thể
 Thành ruột dày
 Quai ruột dãn
 Theo nguyên nhân
 Liềm hơi dưới hoành: thủng tạng rỗng
 Bóng gan to: áp xe gan vỡ
 Quai ruột canh gác: viêm tụy cấp, viêm
ruột thừa ...
Cận lâm sàng

• Siêu âm
Dịch trong xoang bụng? Ruột dãn trướng?
• CT bụng
• Chọc dò ổ bụng
Phát hiện dịch trong ổ bụng.
Không ra dịch, không loại trừ được VPM
Nếu không chẩn đoán xác định được nguyên nhân thì
• Nội soi chẩn đoán
Có thể thấy được nguyên nhân gây VPM
Chẩn đoán xác định

 Đau bụng liên tục

 Co cứng cơ thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc.
 Túi cùng Douglas căng đau
 Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
 XQ bụng không chuẩn bị
 Chọc dò ổ bụng
Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào
 Triệu chứng lúc đầu
 Nơi đau nhiều nhất
 Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất
 Bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân
 Cận lâm sàng
Tuy nhiên không phải lúc nào vị trí đau nhiều nh ất cũng
là nơi tổn thương
Chẩn đoán phân biệt

 Viêm phổi phân thùy dưới

 Cơn đau bụng của Hogdkin, viêm thận mạn
 Ổ máu tụ ngoài phúc mạc
 Gãy xương sườn ở bờ sườn
 Gãy xương chậu không có tổn thương
Những trường hợp khó chẩn
đoán
• Trẻ em
• Người già
• Sản phụ đang chuyển dạ
• Bệnh nhân bị chấn thương sọ não, hôn mê, sốc
• Bệnh nhân say rượu, đã dùng thuốc giảm đau, nghiện ma túy
• Bệnh nhân sau mổ được gây mê
Chỉ định điều trị

• VPM thứ phát: Chỉ định mổ

tuyệt đối

 VPM mạn tính chưa có biến chứng, VPM nguyên phát nếu
chẩn đoán xác định: điều trị nội khoa
Nguyên tắc điều trị

 Điều trị ngoại khoa kết hợp với nội khoa.

 Bệnh nhân cần được hồi sức tốt.

 Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân và làm sạch xoang

bụng
Nguyên tắc điều trị nội khoa
•Không dùng thuốc
giảm đau, không ăn uống,
không thụt tháo.
•Hồi sức tích cực trước,
trong và sau mổ
•Chống nhiễm khuẩn
•Hạ sốt
•Đặt sonde dạ dày
•Dinh dưỡng
 Nguyên tắc điều trị ngoại
• khoa
Gây mê nội khí quản
• Đường mổ: rộng
• Đánh giá thương tổn, xác định nguyên nhân
gây viêm phúc mạc và giải quyết
• Thao tác tránh lây nhiễm sang các nơi khác.
• Làm sạch xoang bụng.
• Dẫn lưu vị trí nơi thấp tránh áp xe tồn lưu
• Đóng bụng: phụ thuộc vào tình trạng bẩn của
xoang bụng
tranqueson@hmu.edu.vn