GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THAI

NGHÉN BẤT THƯỜNG

Mục tiêu:
1. Phân loại các bệnh NBN liên quan đến
thai nghén
2. Mô tả các tổn thương đại thể và vi thể của
bệnh chửa trứng lành tính, chửa trứng xâm
nhập và K BM màng đệm.
3. Đối chiếu tổn thương GPB với tiến triển
lâm sàng của các bệnh NBN.
• 1. Định nghĩa
• Bệnh NBN bao gồm những u hoặc những
điều kiện dẫn tới u có đặc điểm: tăng sinh
các TB có nguồn gốc từ NBN có liên quan
đến thai nghén.
• Đây là một loại u đặc biệt vì nó bắt nguồn từ
những TB nuôi thuộc về mô của bào thai và
tiềm ẩn khả năng xâm nhập vào các mô của
người mẹ.
• 2 . Dịch tễ học
• Các bệnh NBN liên quan đến thai nghén hay
gặp ở vùng Đông Nam Á: Philippin, Singapo,
Inđônêxia, Hồng Kông, chửa trứng: 0.25% -
0.85% ở những người có thai. Việt Nam, tỷ
lệ cũng tương tự. Tỷ lệ thấp từ 0.5% (Châu
Âu) đến 1% (Bắc Mỹ). 15% các trường hợp
chửa trứng có biến chứng thành chửa trứng
xâm nhập và từ 2 đến 3% trở thành K NBN.
Mỹ: Tỉ lệ chửa trứng: 1/1500-2000 phụ nữ có
thai. Chửa trứng bán phần Chiếm 10% các ca
chửa trứng và có 10 -15% trở thành chửa trứng
xâm nhập và 1/40 thành utnbn.
Trung Quốc: 0,78 – 0,81/ 1000 phụ nữ có thai
và gặp nhiều ở miền nam TQ.
Nhật bản: 3,05/1000 phụ nữ có thai, tỉ lệ utnbn
là 0,83/ 10.000 phụ nữ sinh đẻ
• 3. Đặc điểm hình thái học của mô NBN
• 3.1. Nguồn gốc bào thai: các TB nuôi được hình
thành sau khi trứng được thụ tinh và thuộc về phần
phụ của thai (màng đệm: placental chorion) rau thai và
trải qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn màng đệm không có lông (màng đệm trơn)
từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 12. Gồm 2 lớp tế bào nằm
sát với niêm mạc tử cung: lớp sâu là lá nuôi tế bào
(langhans), lớp nông là lá nuôi hợp bào (tiết ra enzyme
phá hủy nội mạc)
-
- Giai đoạn màng đệm bè (từ ngày thứ 13 đến ngày
thứ 15): lá nuôi hợp bào xuyên qua những hồ huyết
để nối liền với lớp ngoài và lớp trong của nbn (lông
rau nguyên thủy bắt đầu xuất hiện)
-Giai đoạn màng đệm có lông (từ ngày thứ 16 đến
ngày thứ 21): các huyết quản của lông rau được nối
liền với các huyết quản của bào thai: chửa trứng xâm
nhập xuất hiện ở giai đoạn này.
• Giai đoạn màng đệm không có lông: ban đầu khi
mới được hình thành các TBN hợp thành một khối
đặc gồm hai lớp TB: lớp sâu là ĐBN (TB
Langhans), lớp nông là những HBN có nhiều nhân.
• Giữa 2 lớp TB sinh ra những khe nhỏ và giãn
dần thành các hố thông nhau hình thành hồ máu
nguyên thủy (1 phần là khoang nẵm giữa 2 lớp TB,
1 phần là khoang chứa đầy máu của NMTC do
NBN làm tổ).
• Nếu tổn thương NBN sẽ sinh ra K BM màng
đệm – tổn thương rất ác tính của NBN.
• Giai đoạn màng đệm bè: Sau khi xuất hiện các
hồ huyết, nhiều bè HBN nằm xen kẽ giữa các hồ
huyết, chúng nối liền với lớp ĐBN hình thành
những hình lông nguyên thuỷ.
• Giai đoạn màng đêm lông: tổ chức trung mô
chui vào các hình lông rau nguyên thủy tạo ra
trục kiên kết của lông rau và hình thành những
huyết quản trong trục liên kết nối liền với huyết
quản của bào thai. Các TBN phát triển dựa trên
những trục liên kết trung diệp này.
• Thành phần của lông rau bình thường:
• Bánh rau gồm nhiều gai rau như những
chồi nhỏ bơi trong hồ huyết để trao đổi
chất.
• Cấu trúc của lông rau: trụ liên kết gồm
động – tĩnh mạch rốn cùng TB trung mô,
màng đáy, ĐBN, HBN và NBN trung gian.
ĐBN NBN TG HBN

TB mầm TB chuyển tiếp TB biệt hóa cao

TB nhỏ, hình khối, Đa diện, đơn nhân Khổng lồ, nhiều
đơn nhân nhân

HCG (-), HPL (-) HCG (+), HPL(+) HCG, HPL(++

CK (-), EMA (-) CK (+), EMA (+) +)lan tỏa
EMA (+) khu trú
• Như vậy, máu mẹ và con chỉ
ngăn cách nhau bởi một màng rất
mỏng gồm lớp NBN và lớp trung
mô khá mỏng. Nên chú ý sử dụng
thuốc khi có thai, đặc biệt một số
thuốc gây ảnh hưởng xấu cho
thai.
• Đặc điểm của u NBN:
• Là khối duy nhất phát triển ghép trên một cơ
thể khác.
• Di căn theo đường máu
• Các ổ di căn đỏ như máu (NBN có hệ thống
enzym phong phú)
• U NBN ác tính thường di căn sớm, xa (phổi,
ÂĐ, não,..). Trong số di căn phổi có tới 50% di
căn não.
• Tiêu chuẩn ác tính các u TB dựa trên:
- Sự mất cân đối giữa số lượng HBN - ĐBN,
ĐBN nhiều độ ác tính cao.
- Sự tiêu huỷ tự nhiên của trục liên kết của các
gai rau là điểm báo hiệu cho sự ác tính.
- Xuất hiện nhiều khối TBN độc lập, cấu trúc
hỗn loạn.
- Sự mất phản ứng của cơ thể mẹ: không có
TB rụng, ít TB Lympho và tương bào.
• Xâm nhập của các TBN ác tính vào huyết
quản TC.
• KBMMĐ là loại ác tính hay di căn nhiều phủ
tạng và di căn xa: phổi, âm đạo , não, gan,
thân, Di căn lên phổi có những hình thả
bóng rất điển hình trong chụp X- quang phổi.
Khi có di căn phổi, điều đáng lo ngại nhất là
tới 50% di căn phổi có thể bị di căn lên não.
• 2. Phân loại cải biên của WHO về bệnh NBN trong
chửa đẻ
• 2.1. Chửa trứng lành tính
• - Chửa trứng toàn phần
• - Chửa trứng bán phần
• 2.2. Chửa trứng xâm nhập
• 2.3. K NBN (choriocarcinome).
• 2.4. U NBN tại vị trí rau thai
• 2.5. U NBN dạng biểu mô
• 2.6. Tổn thương NBN hỗn hợp
• - Tăng quá mức diện tích rau thai
• - Tổn thương dạng nốt nơi rau bám
• 3. Hình thái học của bệnh nguyên bào nuôi
• 3.1. Chửa trứng không xâm nhập
• 3.1.1. Định nghĩa
• Chửa trứng không xâm nhập là u lành của
biểu mô nuôi có những đặc điểm:
• - Quá sản của tế bào nuôi
• - Thoái hoá nước của trục liên kết của nang
trứng
• - Trục liên kết không còn huyết quản
• Đại thể
• Ra máu tháng thứ 3 - 4. TC 12 cm x 16 x 10 , 21 x 16
x 10.
• Mặt thanh mạc tử cung nhẵn bóng, xung huyết, đáy TC
phồng, ấn thấy bùng nhùng
• Mở TC, khối u có màng bọc màu đỏ thẫm, dễ mủn nát
và dễ tách rời khỏi niêm mạc tử cung. Rạch màng bọc,
các nang nước tràn đầy màng tử cung, trông giống như
trứng ếch, thoát ra từng đám lớn. Các nang trứng
không đều nhau từ 0,5-1cm, dính vào nhau như chùm
nho, có chỗ hợp thành búi khó gỡ.
• Trung tâm của khối u có thể gặp những ổ
hoại tử mủn nát vàng nhạt chảy máu.
• Khối u có vùng cắm, thường ở đáy TC, bóc
tách tương đối dính, niêm mạc sần sùi,
nham nhở, nhưng không có sự xâm lấn của
khối u vào đến lớp cơ.
• Cần cắt tất cả các loại nang trứng khác
nhau và vùng cắm của khối u để xem vi thể.
• Vi thể:
• Trục liên kết không có huyết quản, màng đáy dày,
TB trung diệp hoặc TB xơ nhiều gây nên sự xơ hoá
của trục liên kết. Nhiều vùng, TBN chỉ còn vài hàng
teo đét quanh một trục phù nặng có nhiều hốc.
Nhiều HBN nhân đông hoặc hợp bào nhỏ, hình vợt,
nhân nhiều và đều nhau. Nhiều đám hoại tử rải rác
trong đó tất cả các thành phần của u chỉ còn hình
dáng lờ mờ. Các TB rụng hợp thành những đám liên
tục, dày đặc, có những ổ hoại tử, chảy máu rải rác.
• Chửa trứng toàn phần:
• - Trứng rỗng kết hợp với tinh trùng X
• Trục liên kết phù rõ rệt, không còn huyết
quản
• Tăng sinh NBN ở chu vi tất cả các gai rau.
Các NBN vẫn phân bố quanh trục liên kết
của gai rau
• Không thấy thành phần của bào thai
• Chửa trứng bán phần
• Bộ NST tam (tứ) bội trong đó 1 NST từ mẹ
• Có 1 phần gai ra bình thường còn lại có thể bị xơ
hóa hoặc phù nước đơn thuần mà không có dấu
hiệu quá sản NBN.
• Còn huyết quản trong trục liên kết
• Có thành phần của bào thai
• Phản ứng của nội mạc mạnh (rau mẹ): nhiều TB
rụng, nhiều Lympho bào, ít BCĐN, ít chảy máu, hoại
tử
• Sự khác biệt giữa CTTP và CTBP
Đặc điểm CT Toàn Phần CT Bán Phần

Kiểu gen 46XX Tam (tứ) bội

Phù lông rau Các lông rau Một số lông rau
QS NBN Lan tỏa, bám quanh Từng ổ (không đáng
lông rau kể)
TT điển hình Thường gặp Không có
HCG h/thanh Tăng cao Ít tăng
HCG mô Rất cao Tăng nhẹ
Tiến triển K 2% Hiếm
• Tiến triển Chửa trứng
- Chảy máu tử cung, dẫn đến tử vong nếu
không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
- Thủng tử cung (hiếm gặp)
- Nghẽn mạch do NBN (hiếm gặp)
- Tiến triển thành chửa trứng xâm nhập
hoặc ung thư nguyên bào nuôi (10%)
• Chửa trứng có xâm nhập
• Định nghĩa
Chửa trứng có xâm nhập là loại u ác tính
của BM nuôi, có những đặc điểm:
- Quá sản mạnh mẽ của nhiều TBN ác tính
- Sự tồn tại của nhiều nang trứng
- Sự xâm nhập phá huỷ khu trú ở TC
• Đại thể:
• Ra huyết vào tháng thứ 4. 8 x 6 x 2, 14 x
10 x 6.
• Mặt TC trắng hồng, khi khối u xâm nhập sâu và
phát triển to, có thể thấy TC gồ lên về phía có u,
nắn mềm.
• Mặt cắt TC thấy mô u xâm nhập cơ TC thành
hốc nham nhở, mô mủn nát, chảy máu.
• TC có khi bị phá vỡ, nhiều nang trứng cùng với
mô bị hoại tử chui vào phúc mạc gây nên chảy
máu.
• Mặt cắt TC thấy những hốc nham nhở, chứa
đựng nhiều mô mủn nát, chảy máu, còn tìm thấy
những nang trứng nguyên vẹn.
• Các tổn thương trong CTXN dù không được xem
là tổn thương ác tính nhưng vì nguy cơ các
mạch máu bị phá hủy gây chảy máu trầm trọng
nên phải hóa trị sau khi nạo hút thai trứng.
• Loại chửa trứng có di căn là loại phá huỷ mạnh,
xuyên sâu nhất gây chảy máu và reo rắc TB K
vào ổ bụng.
• Vi thể
• Những nang lành xen kẽ với nang
ác tính. Đặc điểm cơ bản của nang
ác tính là có sự quá sản TBN rất hỗn
loạn, đồng thời các trục liên kết khác
nhau về độ biệt hoá cũng như trạng
thái thoái hoá. Tế bào rụng bị hoại tử.
• Nhiều ĐBN rất nhỏ, quái gở, hợp thành
những khối u lớn quanh trục liên kết có
nhiều hình thái chuyển tiếp HBN. HB hình
dài nhỏ, ít nhân, xen kẽ với những HB có
nhiều nhân quái gở sắp xếp lộn xộn. TB rụng
bị hoại tử từng ổ nhỏ hoặc bị chảy máu. Lớp
cơ TC bị thoái hoá hoại tử và bị xâm nhập
bởi nhiều ĐBN quái gở, NSC lớn và nhân có
nhiều múi, nhiều chất màu rất xẫm.
• Tiến triển của Chửa trứng xâm nhập
• - Chảy máu tử cung giống như mọi loại chửa
trứng
• - Thủng tử cung (hay gặp)
• - Di căn gần (âm đạo), di căn xa (phổi) và
các phủ tạng khác (ít gặp)
• - Biến thành ung thư nguyên bào nuôi (hiếm)
• - Thoái triển tự nhiên (hiếm)
• Ung thư biểu mô màng đệm
• KBMMĐ là u ác tính của BM nuôi có:
• - Quá sản và LS hoàn toàn của TBN.
• - Không còn hình nang trứng.
• - Không có phản ứng mô đệm.
• U thường DC nhiều phủ tạng và DC xa.
• Khoảng 50% trường hợp K BM MĐ có nguồn gốc
từ CTTP, 25% từ xảy thai, 22,5% từ thai nghén
bthường, 2,5% do lạc chỗ (không có thai nghén).
• Đại thể
TC to từ 8cm x 5cm x 3cm đến 10cm x 8cm x 6cm.
Mặt ngoài TC nhẵn bóng, xung huyết, không đổi dạng,
nhưng một số trường hợp thanh mạc có thấy những
khối tròn gồ ghề màu tím thẫm, có điểm những đốm
vàng nhạt hoặc TC vỡ, thường về phía đáy chứa đầy
màu đỏ tím cùng với mô hoại tử mủn nát.
U có kích thước 1-2 cm đến 6-8 cm, màu đỏ tím, giữa
là mô hoại tử (xác tế bào và máu cục...)
• Mặt cắt TC gặp những nhân K ở
bề mặt hoặc sâu trong lớp cơ TC.
Nhân tròn, thường thành ổ không liên
tục, màu đỏ thẫm, trông như miếng
rau thai, có những đốm vàng hoại tử.
Không còn thấy các nang trứng.
• Vi thể
• Hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội. Không thấy
hình lông rau. ĐBN họp thành đám có đủ mọi biến
đổi ác tính. TB to, rất quái gỡ, hạch nhân to, chất
màu thô tụ thành những cục lớn làm cho nhân
sáng. Nhân bờ gồ ghề hoặc có nhiều múi nằm
trong một NSC rộng. Một số ĐBN có thể chuyển
thành HBN quái gở, ít nhân và bố trí loạn xạ.
• Không thấy phản ứng của mô đệm. Tế bào viêm
chỉ gặp ở những vùng thoái hóa hoại tử.
• Mô K không còn cấu trúc rõ rệt, khi thành
đám lớn, nhỏ, cách xa nhau. Những
vùng cơ TC bị TB K xâm lấn, chảy máu
dữ dội, mô bị tiêu tan. TB rụng thường
không gặp. Phản ứng lympho bào rất
yếu. BCĐN nhiều trong các ổ hoại tử,
không có nhiều tơ huyết. Thường gặp TB
u xâm nhập huyết quản.
• Tiến triển của Ung thư nguyên bào
nuôi
• - Chảy máu (hay gặp) do vỡ nhân
ung thư nguyên phát ở tử cung hoặc
nhân ung thư di căn, đặc biệt là di
căn âm đạo.
• - Thủng tử cung do vỡ nhân ung thư
• Di căn: có thể xảy ra di căn sớm và
xa, tới nhiều phủ tạng, hay gặp di căn
phổi (thành hình thả bóng) chiếm tới
50%; sau đó là di căn tới não, gan và
thận. Di căn âm đạo có thể gặp trong
khoảng 30-40% các trường hợp.
• Đánh giá độ ác tính của bệnh theo
tổn thương vi thể:
• Mất cân đối gữa ĐBN và HBN. ĐBN bất
thường cang nhiều độ ác tính càng cao.
• Trục liên kết của các nang trứng bi tiêu
hủy là điểm báo hiệu cho sự ác tính hóa
• Xuất hiện nhiều khối TBN độc lập có
cấu trúc hỗn loạn
• Mất phản ứng cơ thể mẹ đối với khối
u (không có tế bào rụng, ít Lympho và
tương bào)
• Hoại tử, chảy máu cơ TC, các TB u
xâm nhập mạch máu
• Chẩn đoán bệnh NBN liên quan đến
thai nghén phải dựa vào LS, nồng độ
HCG trong các dịch của cơ thể ( chủ
yếu là trong huyết thanh) và xét nghiệm
MBH. Đ©y là một nhóm bệnh có liên
quan đến thai nghén nên tất cả mọi
trường hợp nạo sảy thai, hút thai, phá
thai đều phải được làm xét nghiệm
MBH.
• Nồng độ HCG có ý nghĩa tiên lượng,
vì HCG phản ánh tổng thể những
NBN sống trong cơ thể. Nồng độ
HCG cao thường liên quan đến số
lượng khối u lớn và nhiều. Một số tác
giả cho rằng ngưỡng 100.000 I.U
được coi là ranh giới giữa bệnh nhân
có nguy cơ cao và thấp.
• HCG cao liên tục trong quá 4 tuần lễ
sau khi đã nạo hết NBN (tỷ giá trong
huyết thanh cao hơn 20.000 I.U/lít).
Thông thường, HCG giảm một cách
từ từ trong bất cứ giai đoạn nào sau
khi loại hết NBN (tối thiểu phải làm
xét nghiệm 3 lần trong 1 tháng).
• Kiểm tra bệnh sau khi ĐT: xác định
HCG trong huyết thanh và trong nước
tiểu phải tuân thủ nguyên tắc sau:
• - Cứ 2 tuần lại làm xét nghiệm một lần
và đều đặn trong vòng 6 tháng sau khi
đã điều trị.
• - Làm lại các xét nghiệm hàng tháng
cho tới 2 năm sau khi ĐT.
- Cứ 3 tháng xét nghiệm một lần và trong
4 năm sau điều trị.
- Cứ 6 tháng lại xét nghiệm và trong
vòng 6 năm.
Chỉ được phép có thai lại sau 2 năm đối
với chửa trứng. Nhưng nếu tỷ giá HCG
trở lại bình thường trong vòng 6 tháng thì
có thể được phép thụ thai.
• Bệnh u NBN liên quan đến thai nghén gồm
CT lành tính (toàn phần và bán phần), CT
xâm nhập, và K NBN có tính chất hoàn
toàn ác tính là những tổn thương hay gặp
nhất. Đây là một nhóm bệnh đặc biệt cả về
mặt GPB lẫn LS vì nó bắt nguồn từ một cơ
thể khác (bào thai), sau đó phát triển và
huỷ hoại cơ thể của người mẹ.
• Do bệnh có liên quan đến thai nghén, chửa trứng
hay gặp ở nhóm phụ nữ có thai hoặc khi còn trẻ
(dưới 20 tuổi) hoặc ở lứa tuổi khoảng 40-50 tuổi, có
tiềm năng chuyển thành ác tính, nhưng có thể được
phát hiện sớm nếu như theo dõi sát lượng hCG
huyết thanh. MBH đóng vai trò quyết định trong
chẩn đoán và còn góp phần tiên lượng bệnh. K
NBN là một bệnh ác tính có thể gây tử vong nhưng
lại đáp ứng tốt với hoá trị liệu và có thể chữa khỏi
hoàn toàn nếu như được chẩn đoán và xử trí kịp
thời.