Tổng quan suy tim

BS. CKII. Nguyễn Văn Bé Hai

Khoa Nội Tim mạch
Bệnh viện Thống Nhất
Suy tim – Gánh nặng ảnh hưởng nghiệm trọng
đến bệnh nhân và hệ thống chăm sóc y tế
 Suy tim – Gánh nặng ảnh hưởng nghiệm trọng
đến bệnh nhân và hệ thống chăm sóc y tế

Biến cố suy tim xấu đi

Bất chấp thời Đặc trưng: Xuất hiện dấu hiệu và tr/ch
kỳ ổn định, BN Suy tim đòi hỏi điều trị tích cực hơn:
Suy tim vẫn có + Cần nhập viện
+ Thuốc TM
những đợt tiến
+ Cần thăm khám khẩn hơn
triển xấu đi

Khoảng 1/6 BN tiến triển suy tim xấu đi trong vòng 18 tháng sau khi chẩn
đoán
Định nghĩa và phân loại suy tim
Định nghĩa và phân loại suy tim

 Định nghĩa toàn diện mới vẫn không bao gồm giai
đoạn A và B (không triệu chứng) theo phân loại cũ

 Định nghĩa mới coi suy tim là chuỗi tiến triển liên tục
(continuum), có giai đoạn “nguy cơ” và “tiền suy tim”

 Giai đoạn A (nguy cơ): Bệnh nhân có nguy cơ suy tim

nhưng hiện tại/trong tiền sử chưa có triệu chứng suy
tim, không có rối loạn về cấu trúc hay tăng các dấu ấn
sinh học của suy tim

 Giai đoạn B (tiền suy tim): hiện tại/trong tiền sử

không có triệu chứng suy tim nhưng có: rối loạn cấu
trúc hoặc rối loạn chức năng tim hoặc tăng BNP,
NTproBNP, troponin...
 Định nghĩa và phân loại suy tim 2021

HF
m Mildly
r Reduced

EF

Suy tim EF giảm - Suy tim EF giảm nhẹ - suy tim EF bảo tồn
NT-proBNP trong đánh giá bệnh
nhân khó thở ở cấp cứu
 Xét nghiệm NT-proBNP trong
chẩn đoán & tiên lượng ngắn hạn ở
bệnh nhân Suy tim cấp

• NT-proBNP loại trừ suy tim cấp

không phụ thuộc tuổi: <300
pg/mL
• NT-proBNP tiên lượng độc lập
>5180pg/mL dự đoán tỉ lệ tử vong
trong vòng 76 ngày ở bệnh nhân
suy tim cấp (p<0,001)
Đồng thuận chuyên gia về giá trị ngưỡng tiên lượng NT-proBNP
Hội đồng chuyên gia Tim mạch châu Á Thái Bình Dương về Suy tim khuyến cáo điểm cắt NT-
proBNP trong quản lý bệnh nhân suy tim mạn dựa trên tổng kết các nghiên cứu sử dụng xét
nghiệm
Elecsys NT-proBNP của Roche

Bệnh nhân và tình trạng lâm sàng Điểm cắt Tiên lượng

<5,000 pg/ml;
Bệnh nhân Suy tim mạn nằm viện
Giảm NT-proBNP >30%

Bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú / <1,000 pg/ml

phòng khám

Carolyn S.P. Lam et al. J Chin Med Assoc 2019

 Mối tương quan giữa biến thiên
mức NT-proBNP và tử vong tim mạch
Nguy cơ tử vong tim mạch theo
biến thiên mức NT-proBNP

BNP=B-type natriuretic peptide; hs-TnT=high-sensitivity troponin T; NT-proBNP=N-terminal pro–b-type natriuretic peptide.

Tài liệu tham khảo: 1. Yancy CWet al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure, J Cardiac Failure.
2017;23:628–651; 2. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200; 3. Zile et al., J Am
Coll Cardiol. 2016;68:2425–2436
18
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure

Loại trừ suy tim:

NT-proBNP <125 pg/mL (mạn, ngoại trú)
<300 pg/mL (cấp)

Phân tầng nguy cơ suy tim mạn

NT-proBNP >1000 pg/mL

Tiên lượng BN nhập viện vì suy tim

NT-proBNP >5000 pg/mL (nhập viện)

Tiên lượng BN nhập viện vì suy tim

NT-proBNP ≤30% (trước xuất viện)
điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
 Cập nhật các điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
New
NICE 3

Technology appraisal
ESC HF guidelines 20211
guidance
Focused update on
pharmacological therapy for HF
ESC2 ACCF/AHA4 ACC Expert French expert ARNI is 1 of 4 Standard HF therapy
ARNI to replace Focused update consensus report5 opinion7
ACEi in on new Focused update on Canadian
Preference of ARNI
symptomatic pharmacological in-hospital initiation
patients on BB, therapy for HF
over ACEi/ARBs in CCS/CHFS10
of ARNI hospitalized patients Recommends ARNI
ACEi and MRA
ahead of ACEi/ARB

2016 2019 2020 2021 ACC ECDP11

Sac/val as preferred
RAAS for patients with
HFrEF

ESC Expert CaReMe Spanish Greek expert

Consensus algorithm8 consensus consensus
report6 report9 report12
Complete guideline Focused update on Preference of ARNI Recommends ARNI Focused update on
Partial guideline in-hospital initiation over ACEi/ARBs in ahead of ACEi/ARB patients with AHF with
Technology appraisal guidance of ARNI hospitalized patients initiation of sac/val

Các Cột Mốc Khuyến Cáo Điều Trị Suy Tim

 ESC công nhận vai trò của 4 trụ cột trong điều trị HFrEF vào năm 2021

Combination
ARNI + BB + MRA + SGLT2i

61%
RRR

All-cause mortality
(HR: 0.39; 95% CI: 0.31-0.49)

Based on meta-analysis of 75 trials

representing 95,444 participants2

Based
24on recommendations from 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
1. McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599; 2. Tromp J et al. JACC Heart Fail 2022
 PARADIGM-HF là nghiên cứu lâm sàng lớn nhất
được tiến hành trên BN suy tim1
Trên 8,400 BN suy tim với phân độ NYHA II–IV, LVEF ≤40% 2,3

• Tiêu chí chính: Cộng gộp tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim
• Tiêu chí phụ: Tử vong chung, thay đổi điểm KCCQ tại thời điểm 8 tháng, tỷ lệ rung nhĩ mới khởi phát, suy
giảm chức năng thận
Ngẫu nhiên
Giai đoạn điều trị mù đôi

Giai đoạn khởi động mù đơn Sacubitril/Valsartan 200mg 2 lần/ngày

(N=4,209)

Enalapril Sac/Val 100mg Sac/Val 200mg

Ngẫu nhiên1:1
10mg 2 lần/ngày 2 lần/ngày 2 lần/ngày

Enalapril 10mg 2 lần/ngày

(N=4,233)
Đánh giá dung nạp của liều đích enalapril và Sacubitril/Valsartan2

2 tuần 1–2 tuần 2–4 tuần Theo dõi trung vị 27 tháng

Trên nền điều trị tiêu chuẩn cho BN suy tim phân suất tống máu giảm

LVEF(left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái; NYHA (New York Heart Association): Hội Tim mạch New York
*Ngưng 36 giờ khi chuyển từ enalapril sang Sacubitril/Valsartan (và ngược lại) trong giai đoạn khởi động và phân ngẫu nhiên

Tài liệu tham khảo: 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2014;16:817–25; 2. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004;
26
 Sacubitril/Valsartan giảm nguy cơ tử vong do
tim mạch và nhập viện do suy tim*
NNT
0.4 Enalapril (N=4,212)
Sacubitril/Valsartan (N=4,187)
21 §

0.3
Xác suất tích lũy

0.2

0.1 p<0.0001
HR: 0.80
-20 %
Giảm nguy so với enalapril

(95 % CI: 0.73–0.87)

ARR: 4.7 %

0
6 12 18 24 30 36 42
Số nguy cơ
Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên (tháng)
Sac/Val 4,187 3,922 3,663 3,018 2,257 1,544 896 249
Enalapril 4,212 3,883 3,579 2,922 2,123 1,488 853 236

*27 tháng kể từ khi chia ngẫu nhiên (trung vị)

ARR=absolute risk reduction; CI=confidence interval; HR=hazard ratio;
§NNT=number needed to treat

Tài liệu tham khảo: McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

27
 Sacubitril/Valsartan giảm nguy cơ tử vong do tim
mạch và nhập viện do suy tim*

-20 Giảm nguy cơ tử vong tim

mạch
so với enalapril
%
-21 Giảm nguy cơ nhập viện
do suy tim
so với enalapril
%

3.2 % ARR 2.8% ARR

NNT: 32 NNT: 36

ARR (absolute risk reduction): Giảm nguy cơ tuyệt đối; NNT(number needed to treat): Số BN cần điều trị để cứu 1 BN tránh được biến cố
*Thành tố của tiêu chí chính
Tài liệu tham khảo: 1. Thông tin kê toa Sacubitril/Valsartan; 2. Cook RJ, et al. BMJ. 1995;310(6977):452-454. 3. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
28
 Sacubitril/Valsartan giảm nguy cơ tái nhập viện do
suy tim ngay trong vòng 30 ngày đầu tiên dùng
thuốc*
%
15

10 -38 %
Giảm nguy cơ tái nhập viện
do suy tim trong 30 ngày
đầu so với enalapril
5
13.4% 9.7%
Enalapril Sac/Val OR (95% CI): 0.62
n=175/1032 n=104/1074 (0.45,0.87)

Tái nhập viện do suy tim trong vòng 30 ngày đầu

CI=confidence interval: Độ tin cậy; OR=odds ratio: Tỷ số chênh.

*Phân tích hậu kiểm từ dữ liệu của nghiên cứu PARADIGM-HF.

29 Tài liệu tham khảo: Desai AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(3):241-248.
Nhóm thuốc SGLT2i
Một số cơ chế tác dụng của SGLT2i có thể lợi ích ở BN suy tim

Tác động gián tiếp lên cơ tim Tác động trực tiếp lên cơ tim

Na+
SGLT2i and
prevention
SGLT2i of
vàchronic
Suy timHF

Cải thiện chức năng thận Cơ chế khác

31
 Tác động gián tiếp của SGLT2i trên tim

Lợi tiểu thẩm thấu, giảm huyết áp

 Giảm quá tải dịch, giảm thể tích khoảng kẽ, giảm tiền tải/ hậu tải, giảm chỉ số khối
thất trái & thể tích dịch ngoại bào

Giảm cân, giảm mỡ tạng/ mỡ thượng tâm mạc, giảm HbA1C (với bệnh nhân ĐTĐ)
 Lợi ích trên chuyển hóa

Giảm acid uric

Dapagliflozin được BYT Việt Nam phê duyệt chỉ định điều trị ĐTĐ typ 2 và Suy tim PSTM giảm.
Vui lòng tham khảo TTKT Dapagliflozin tại Việt Nam
Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 4;75(4):435-447. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.036. PMID: 32000956.
32
 SGLT2i giảm thể tích dịch mô kẽ nhiều hơn thể tích lòng mạch so với lợi niệu quai
 Không tăng hoạt tính hệ giao cảm, aldosterol
Thể tích lòng mạch Thể tích dịch kẽ

Baseline Dapaglifozin

Suy tim có thể gây ứ dịch trong mô kẽ hoặc trong lòng mạch, lợi tiểu quai chủ yếu là giảm Dịch trong lòng mạch giảm  giảm tưới máu của
dịch trong lòng mạch. thận  kích hoạt hệ renin angiotensin adosterol và
Không đơn thuần là một nhóm lợi tiểu quai, SGLT2i chủ yếu giảm trong mô kẽ kích hoạt hệ giao cảm
 Thể tích lòng mạch: dapa giảm ít hơn so với lợi tiểu quai Sau 1 tuần sử dụng dapagliflozin: không có sự khác
 Thể tích mô kẽ: tương đương nhau biệt nồng độ noradrenalin và aldosterol giữa 2 nhóm
 Tỷ lệ thể tích mô kẽ/lòng mạch: dapa giảm đáng kể cho với lợi tiểu quai  Sử dụng SGLT2i kiểm soát vấn đề suy tim và
 Giảm sung huyết, giảm phù không lo ngại tăng hoạt của hệ giảo cảm, aldosterol
 Hạn chế phản hồi kích thích hệ thần kinh giao cảm. và tụt huyết áp

1. DiabetesObesity Metabolism, Volume: 20, Issue: 3, Pages: 479-487, First published: 12 October 2017, DOI: (10.1111/dom.13126) 33
2. Circ Rep. 2019 Sep 27;1(10):405-413. doi: 10.1253/circrep.CR-19-0070. PMID: 33693077; PMCID: PMC7897568.
 SGLT2i giúp bảo vệ thận  mang lại lợi ích
cho bệnh nhân suy tim
SGLT-2i Lợi ích lâm sàng
Giảm áp lực lọc cầu thận1 Giảm biến chứng
↑ Co tiểu động mạch đến Bảo tồn eGFR2
↓ Áp lực lọc cầu thận thận1,2

Cải thiện thần kinh thể dịch

↓ Hoạt tính hệ RAAS ở thận3
↓Giảm huyết áp1
↓ Hoạt động hệ giao cảm (SNS) 4

Giảm viêm/xơ hóa1,2

↓ Các marker gây viêm ↓ Tổn thương ống – cầu thận1,2
↓ Các marker gây xơ hóa ↓ Albumin niệu

Giảm quá tải và thiếu oxy

máu động mạch thận 1,2 ↓Giảm tổn thương thiếu
máu cấp tính ở thận1 Bảo tồn chức năng thận2
O2 ↓Vận chuyển chất tan
↑Hb/hematocrit2
↓Nhu cầu oxy ở thận
angiotensin aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system. 34
1. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39. 2. Tamargo J. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32. 3. Shin SJ, et al. PLoS One. 2016;11:e0165703. 4. Sano M. J Cardiol. 2018;71(5):471-476.
 SGLT2i giúp làm chậm tiến triển bệnh thận mạn
eGFR giảm trong thời gian đầu nhưng sau đó tăng dần về giá trị ban đầu và duy trì ổn định,
bảo tồn chức năng thận cho bệnh nhân

Dapagliflozin được BYT Việt Nam phê duyệt chỉ định điều trị ĐTĐ typ 2 và Suy tim PSTM giảm.
Vui lòng tham khảo TTKT Dapagliflozin tại Việt Nam
EMDAC Background document. Available at: http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/ 35
endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm378079.pdf
 Tác động trực tiếp của SGLT2i trên tim

Ức chế SMIT-1 và NHE-1  Cải thiện chức năng tạo ATP của ti thể
 Cải thiện nguồn năng lượng của tế bào cơ tim

Hoạt hóa SIRT-1  Tăng autophagy

 Cải thiện chức năng tế bào cơ tim

Giảm viêm/ xơ hóa, giảm phì đại tế bào cơ tim

Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 36
4;75(4):435-447. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.036. PMID: 32000956.
37
38
 ESC 2021

Khuyến cáo Classa Levelb

ACE-I khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF nhằm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong.

Beta-blocker khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF ổn định khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF nhằm giảm
nguy cơ nhập viện và tử vong.

MRA khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF nhằm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong.

Dapagliflozin, empagliflozin khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF nhằm giảm nguy cơ nhập viện và tử
vong.

Sacubitril/valsartan khuyến cáo thay thế cho ACEi ở bệnh nhân HFrEF nhằm giảm nguy cơ nhập
viện và tử vong.

a
Class of recommendation. bLevel of evidence

ESC/HFA guideline on management of heart failure 2021

39
ACC 2021: Lý do nên bắt đầu ức chế SGLT2 NGAY TỪ NỘI
VIỆN Lợi ích SỚM trong vài ngày Các thuốc bị trì hoãn bắt đầu trong nội viện Lợi ích trên dung nạp của các thuốc
hay vài tuần từ khi bắt đầu thường không được bắt đầu ở ngoại trú
điều trị nền tảng

HIỆU QUẢ Trì hoãn bắt đầu từ nội viện làm tăng nguy cơ tử
vong, tái nhập viện & suy tim nặng lên
Dữ liệu cho thấy 75% những bn đủ điều kiện
nhưng ko được bắt đầu thuốc vẫn tiếp tục
Giảm nguy cơ tăng kali máu & suy giảm chức
năng thận giúp duy trì các thuốc nền tảng tốt
hơn  giúp bảo vệ BN tốt hơn
ở giai đoạn ngay sau khi xuất viện không được bắt đầu trong 1 năm tiếp theo
nhất là sau khi xuất viện

Ưu điểm trên huyết áp Ưu điểm về tính an toàn Tính an toàn và dung nạp tốt
& chức năng thận trên đường huyết bao gồm cả dân số nguy cơ cao

AN TOÀN Ít ảnh hưởng lên huyết áp và không làm tăng Không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết trong Ít gây các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn PBO.
nguy cơ hạ huyết áp, bảo tồn các thử nghiệm lâm sàng. Không làm tăng nguy Tác dụng phụ hiếm khi có triệu chứng & dung
chức năng thận, phòng ngừa chạy thận cơ DKA trong các nghiên cứu trên suy tim nạp tốt ở người cao tuổi

Vishal N.RaoMD et al., In-Hospital Initiation of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction,
Journal of the American College of Cardiology, 16 November 2021, Pages 2004-2012 40
Nhịp nhanh làm tăng biến cố TM ở bệnh nhân suy tim

27/09/2023 41
Khuyến cáo chung về thuốc chẹn  trong suy tim

Trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc, một thuốc chẹn 
(bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol) được khuyến cáo
dùng cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định, có triệu chứng
nhằm giảm nguy cơ tử vong và nhập viện vì suy tim.

ESC 2016, ACCF/AHA 2013

 Bệnh nhân nào cần được điều trị bằng thuốc chẹn ?

• PSTM ≤ 40%.
• Triệu chứng suy tim từ nhẹ đến nặng (NYHA II-IV) (Bệnh nhân
RLCN thất trái không triệu chứng sau NMCT cũng có chỉ định
dùng thuốc chẹn ).
• Đang dùng liều tối ưu một thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể
angiotensin (và thuốc kháng aldosterone nếu có chỉ định).
• Tình trạng lâm sàng ổn định (không phải tăng liều lợi tiểu hoặc
nhập viện vì suy tim tăng nặng gần đây).

ESC 2016, ACCF/AHA 2013

Sử dụng Bisoprolol trong suy tim Nghiên
cứu quan sát BISOCOR

Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-

9
BISOCOR
Dữ liệu ban đầu của BN

Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9

 Dùng thuốc chẹn  trong suy tim như thế nào?

Bắt đầu bằng liều thấp:

• Liều đầu: bisoprolol 1,25 mg/ngày, metoprolol CR/XL 12,5 mg/ngày,
carvedilol 3,125 mg x 2/ngày, nebivolol 1,25 mg/ngày.

Điều chỉnh tăng liều chậm:

• Hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 2-4 tuần để điều chỉnh liều. Không tăng
liều nếu có dấu hiệu suy tim tăng nặng, hạ HA có triệu chứng (choáng
váng) hoặc mạch quá chậm (< 50/phút).
• Nếu không có các vấn đề trên, tăng gấp đôi liều thuốc mỗi lần tái
khám cho đến khi đạt liều đích (bisoprolol 10 mg/ngày, metoprolol
CR/XL 200 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg x 2/ngày, nebivolol 10
mg/ngày) hoặc liều tối đa bệnh nhân dung nạp được.

ESC 2016, ACCF/AHA 2013

BISOCOR
Chiến lược tăng liều thuốc

Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9

Ức chế beta trong điều trị suy tim
Thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim
Nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)
1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%, đang điều trị bằng thuốc ƯCMC
1.00 Spironolactone
.90 Placebo
Survival (%)
.80
.70 RR = 0.70; P < 0.001
.60
.50
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months

Theo dõi trung bình: 24 tháng (nghiên cứu được ngưng trước thời hạn dự kiến)

Pitt B et al. N Eng J Med 1999;341:709-717.

 Khuyến cáo chung về thuốc kháng aldosterone
trong điều trị suy tim

Một thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo dùng cho những

bệnh nhân suy tim tâm thu mạn vẫn còn triệu chứng dù đã được

điều trị bằng một thuốc ƯCMC và một thuốc chẹn , nhằm giảm

nguy cơ tử vong và nhập viện vì suy tim (class I, MCC A).

ESC 2016, ACCF/AHA 2013

 Thuốc kháng aldosterone Điều kiện dùng trong suy tim

• Creatinin/HT ≤ 2,5 mg/dl ở nam và ≤ 2,0 mg/dl ở nữ, hoặc eGFR >
30 ml/min/1,73 m2.
• K/máu < 5,0 mmol/l.
• Không dùng chung với viên bổ sung K hoặc lợi tiểu giữ K
(amiloride, triamterene).
• Không dùng eplerenone chung với các thuốc ức chế CYP3A4
mạnh (ketoconazole, itraconazole, nefazodone, clarithromycin,
telithromycin, ritonavir, nelfinavir).
• Thận trọng khi phối hợp với thuốc KVKS.

ESC 2016, ACCF/AHA 2013

suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn
 Định nghĩa suy tim PSTMBT

PSTM thất trái bình thường và các triệu chứng không đặc hiệu gây khó khăn trong
phân biệt suy tim PSTMBT với những bệnh lý lâm sàng khác
Cần đầu đủ những tiêu chuẩn sau để chẩn đoán suy tim với PSTM bảo tồn 1:

• Dấu hiệu suy tim có thể không xuất hiện trong gia đoạn đầu của bệnh.
• BNP, B-type natriuretic peptide; PSTM, phân suất tồng máu; LAE, dãn nhĩ trái; LVH, phì đại thất trái; LVEF, phân suất tồng máu thất trái; NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide.
• 1. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016; 37:2129–2000; 2. Pieske B, et al. Eur Heart J 2019; 10.1093/eurheartj/ehz641.For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject
to local approval. Not for distribution.
• 2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
 Dịch tể

Tỉ lệ suy tim PSTMBT tăng theo tuổi.

Suy tim với PSTMBT thường gặp ở nữ nhiều hơn so
với nam giới

Tỷ lệ mắc suy tim với PSTMBT theo giới tính

 Bệnh nhân bị suy tim PSTMBT thường là người cao tuổi, thể
chất yếu, và có nhiều bệnh đồng mắc

Tỷ lệ hiện mắc của những bệnh mạn tính ở BN bị suy tim với
PSTMBT *
42–58% Bệnh nhân
bị suy tim PSTMBT ít nhất 5
bệnh lý khác đi kèm1-2

Bệnh nhân nam và nữ

bị suy tim PSTMBT có số
bệnh đồng mắc tương tự
nhau1

Diagram adapted from reference Chamberlain AM, et al. 2015..*Olmsted County, Minnesota, 2000–2010; patients had EF measured within 3 months of the incident heart
failure date
1. Chamberlain AM, et al. Am J Med. 2015;128:38-45; 2. Wong CY, et al. Am J Med 2011;124:136–143.
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
 Cơ chế đa yếu tố bệnh sinh của suy tim PSTM bảo tồn

Sự đa hình của sinh bệnh học suy tim với PSTMBT đóng vai trò quan trọng:
Bệnh nhân suy tim PSTMBT chịu gánh nặng gì ?
 Suy tim làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân

HF, Suy tim; HFpEF, Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.
1. Savarese G & Lund LH. Cardiac Failure Review 2017;3:7–11; 2. Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM. Nature Reviews Cardiology 2017;14:591–602; 3. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016; 37:2129–2000; 4. Maggioni AP, et al. Eur J
Heart Fail 2010;12:1076–84; 5. Ahmed A, et al. Am Heart J 2006;151:444–450; 6. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 7. Gheorghiade M & Pang PS. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–573; 8. Holland R, et al. J Card Fail
2010;16:150–156; 9. Muntwyler J, et al. Eur Heart J 2002;23:1861–1866; 10. McCullough PA, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:60–69; 11. McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–1847.
 Suy tim là bệnh lý tiến triển làm biến đổi cấu trúc và suy giảm
chức năng tim theo thời gian 1-7
Còn bù

Tăng triệu chứng của bệnh

nhân do tăng tần suất của
những đợt cấp và bệnh trở
Tình trạng lâm sàng

Đợt mất bù cấp

nặng làm tăng tỷ lệ nhập
Mất bù mạn tính viện và nguy cơ tử vong 1

Mất bù cấp

Diễn tiến bệnh Tử vong

• Ahmed A, et al. Am Heart J 2006;151:444–450; 2. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 3. Gheorghiade M & Pang PS. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–573; 4. Holland R,
et al. J Card Fail 2010;16:150–156; 5. Muntwyler J, et al. Eur Heart J 2002;23:1861–1866; 6. McCullough PA, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:60–69; 7. McMurray JJ, et al. Eur Heart J.
2012;33:1787–1847
 Ảnh hưởng tiêu cực của suy tim
lên hoạt động thể chất và tinh thần

1. Hobbs FDR, et al. European Heart Journal 2002; 23: 1867–1876; 2. Calvert MJ, et al. Eur J Heart Fail 2005; 7:243–51
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
.
 tỷ lệ nhập viện cao hơn so với những bệnh lý tim mạch khác

ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; ANBP-2, second Australian National Blood Pressure trial; ACTION, A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine; ALLHAT,
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; CHARM-Preserved, Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection
fraction; CV, cardiovascular; DIG-PEF, The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure; HFpEF, Heart failure with preserved ejection fraction; HYVET, Hypertension in the Very
Elderly Trial; I-Preserve, Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction; LIFE, Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension; VALUE, Valsartan Antihypertensive
Long-term Use Evaluation.
Campbell RT, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:2349–2356.
 Bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn có tỷ lệ tái nhập viện cao hơn

Nghiên cứu đoàn hệ bao gồm những Bn trong nghiên cứu sổ bộ GWTG-HFy, Nhập viện do suy tim cấp mất bù. Suy tim PSTM giảm (EF<40%); suy tim PSTMTG (40%≤EF< 50%); suy tim
PSTM giảm (EF ≥50%).TM, Bệnh tim mạch; GWTG-HF, Get With The Guidelines-Heart Failure; ST: Suy tim; PSTM: Phân suất tống máu
1. Cheng RK, et al. Am. Heart J 2014;168:721–30; 2. Shah KS, et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2476–86.
2. Nghiên cứu đoàn hệ bao gồm những Bn trong nghiên cứu sổ bộ GWTG-HFy, Nhập viện do suy tim cấp mất bù. Suy tim PSTM giảm (EF<40%); suy tim PSTMTG (40%≤EF< 50%); suy
tim PSTM giảm (EF ≥50%). TM, Bệnh tim mạch; GWTG-HF, Get With The Guidelines-Heart Failure; ST: Suy tim; PSTM: Phân suất tống máu
Suy tim PSTM bảo tồn liên quan đến những kết cục xấu và làm
giảm thời gian sống dự đoán

1. Gerber Y, et al. JAMA Intern Med 2015;175:996–1004; 2. Zarrinkoub R, et al. Eur J Heart Fail 2013; 15:995–1002. 3. Maggioni AP, et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84; 4. Nieminen MS, et al. Eur
Heart J 2006; 27:2725–2736; 5. Cleland JGF, et al. Eur Heart J 2003;24:442–63; 6. Saczynski JS, et al. J Am Geriatr Soc 2009;57:1587–94; 7. Nicol ED, et al. Heart 2008;94:172–7; 8. Maggioni AP, et al.
Eur J Heart Fail 2013;15:808–17; 9. Curtis LH, et al. Arch Int Med 2008; 168:2481–8; 10. Goldberg RJ, et al. Arch Int Med 2007;167:490–6; 11. Gerber Y, et al. JAMA Intern Med 2015;175:996–1004;
12. Cheng RK, et al. Am Heart J 2014;168:721–730; 13. Carson PE, et al. JACC Hear Fail 2015;3:429–411.
 So với ST PSTM giảm, ST PSTMBT có đặc điểm giảm đổ đầy
thất và dày đồng tâm thành tâm thất
Là một phần trong bối cảnh suy tim, ST PSTMBT là hậu quả của việc tim mất khả năng đáp ứng
nhu cầu chuyển hóa của cơ thể ở áp lực đổ đầy thất trái bình thường 1

Suy tim PSTMBT Suy tim PSTM giảm

• Dày đồng tâm TT • Dày lệch tâm TT
• Rối loạn chức năng • Rối loạn chức năng
tâm trương TT
tâm thu TT
• PSTM TT bảo tồn
• PSTM TT giảm

1. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016;37:2129–2000; 2. Komamura K. Cardiol Res Pract 2013:824135; 3. Messerli FH, et al. JAAC: heartfailure 2017;543 –51
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
Hội chứng lâm sàng phức tạp phản ánh qua bệnh cảnh rất đa dạng
Những bất thường TM ở BN suy
tim PSTMBT
• Đặc điểm bệnh nhân không đồng
nhất, sự liên quan của các hệ cơ
quan và những cơ chế sinh bệnh
khác nhau, gợi ý tính đa yếu tố trong
bệnh căn của suy tim PSTMBT1-2
• Việc chẩn đoán suy tim PSTMBT
gặp khó khăn bởi thiếu các tiêu
chuẩn vàng được kiểm định và sự
xuất hiện của nhiều tật bệnh đồng
mắc
Peripheral limitations include peripheral arterial disease among other complications,
TM, tim mạch; ST, suy tim; PSTMBT, phân suất tồng máu bảo tồn.
Figure adapted from Harper AR, et al. Clinical Medicine 2018;18:s24–s9
1. Zakeri R & Cowie MR. Heart 2018;104:377–384; 2. Harper AR, et al. Clinical Medicine 2018;18:s24–s9; 3. Ponikowski P, et
al. Eur Heart J 2016;37:2129–2000; 4. Borlaug BA. Circ J 2014;78:20–32.
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for
distribution.
Sự xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu qua các bệnh cảnh
suy tim tương tự nhau 1
Hạn chế hoạt động thể lực và khó thở khi gắng sức thường thấy nhất trong suy tim2

1. Bhatia RS, et al. N Engl J Med 2006; 355:260–69; 2. Gevaert AB, et al. Front. Physiol 2019; 10:638. doi: 10.3389/fphys.2019.00638
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
 Bỏ sót trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và thăm khám ngoài
chuyên khoa tim mạch
Suy tim PSTMBT thường bị bỏ sót trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và thăm
khám ngoài chuyên khoa tim mạch. Việc hạn chế trong nhận biết các triệu chứng
nặng của suy tim làm chậm trễ việc thăm khám cần thiết tại chuyên khoa tim mạch

Chẩn đoán còn nhiều khó khăn

1. Rutten FH, et al. Eur Heart J. 2005; 26:1887–1894; 2.Van Riet EE, et al. Eur J Heart Fail 2014;16:772–777; 3. Deaton C & Benson J. Br J Gen Pract
2016;66:554–555.
2. For presentation in response to an unsolicited request for medical information subject to local approval. Not for distribution.
Lưu đồ chẩn đoán

Chẩn đoán:
1. Triệu chứng lâm sàng của suy
tim, dấu hiệu sung huyết
2. EF bình thường + bằng chứng
rối loạn chức năng tâm trương
3. Bệnh tim cấu trúc phù hợp
 CHẨN ĐOÁN

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 CHẨN ĐOÁN

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 CHẨN ĐOÁN

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh nhân HFpEF:

- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
- Điều trị bệnh kết hợp: THA, ĐTĐ, CAD, CKD, béo phì, hội chứng
ngưng thở khi ngủ
- Điều trị không dùng thuốc: tập thể dục, giảm cân, theo dõi áp lực
ĐM phổi
- Điều trị triệu chứng và liệu pháp giúp cải thiện bệnh: lợi tiểu quai,
SGLT2i, lợi tiểu kháng aldosteron, ARNIs, và ARBs
2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
ĐIỀU TRỊ
 EMPEROR-Preserved: Nghiên cứu đầu tiên thành công trên BN suy tim
phân suất tống máu bảo tồn
HFrEF (≤40%) HFmrEF (41–49% ) HFpEF (≥50%)
LVEF 30 35 40 45 50 55

ACEi SOLVD1 PEP-CHF2

CHARM-Preserved4
ARB CHARM-Alternative3
I-PRESERVE5

COPERNICUS6
Beta blockers CIBIS-II7
MERIT8

EMPEROR-Reduced10
SGLT2 inhibitors EMPEROR-Preserved11
DAPA-HF 12

EMPHASIS-HF13
MRA TOPCAT15
RALES14

Sacubitril/valsartan PARADIGM-HF*16 PARAGON-HF17

Hydralazine-
isosorbide dinitrate A-HeFT (+ hydralazine) 18

Vericiguat VICTORIA21

Omecamtiv GALACTIC-HF20

*Trial protocol amended to ≤35% partway through. †Positive, but study only included patients aged ≥70 years and enrolment not segregated by LVEF.
1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293; 2. Cleland JG et al. Eur Heart J. 2006;27:2338; 3. Granger CB et al. Lancet. 2003;362:772.; 4. Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777; 5. Massie BM et al. N Engl J
Med. 2008;359:2456; 6. Eichhorn EJ, Bristow MR. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2:20; 7. CIBIS-II writers. Lancet. 1999;353:9; 8. Fagerberg B et al. Lancet. 1999;353:2001; 9. Flather MD et al. Eur Heart J.
2005;26:215; 10. Packer M et al. N Engl J Med. 2020;383:1413; 11. Anker S et al. N Engl J Med. 2021;XX:XXX; 12. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381:1995; 13. ClinicalTrials.gov. NCT03619213. Available
at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03619213 (accessed August 2021).
Primary EP: Achieved Not achieved
 Trước EMPEROR-Preserved, các phương pháp điều trị hiện có không đạt kết cục ở khoảng
EF> 55%

Dark red areas depict ejection fractions which are not covered by dedicated placebo-controlled trials, but where evidence exists from exploratory analyses.
Bohm M et al. European Heart journal. 2020; 41(25): 2363-2365
 ĐIỀU TRỊ

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 EMPEROR – Preserved trial

Empagliflozin giúp giảm nguy cơ tử vong tim mạch và tỷ lệ nhập

viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim EF bảo tồn
Stefan D. A., et al, Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction, N Engl Med 2021, 385(16):1451-1461.
 DELIVER – Preserved

 Giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim và tỷ lệ tử vong tim mạch

Scott D. S., et al, Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction, N Engl J Med 2022, 387(12):1089-1098.
 The PRESERVED – HF trial

 Giúp cải thiện triệu chứng, giới hạn vận động và cải
thiện chất lượng cuộc sống
Michael E. N., et al, The SGLT2 inhibitor dapagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction: a multicenter randomized trial, Nat Med 2021, 27(11):1954-
1960.
 The TOPCAT trial

- Giảm nhập viện vì suy tim

- Tác dụng hiệp đồng lợi tiểu, kiểm soát huyết áp
- Không cải thiện tỷ lệ tử vong
- Hiệu quả rõ rệt ở nhóm dân số Bắc Mỹ
Bertram P. et al, Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction, N Engl J Med 2014, 370(15):1383-92.
 The PARAGON - HF trial

- Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do tim mạch (p>0.05)

- FDA sacubitril/valsartan mở rộng chỉ định 2/2021: ”
nhằm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện
vì suy tim ở bệnh nhân có suy tim mạn tính” và chú ý
rằng “lợi ích với các bằng chứng rõ ràng ở nhóm bệnh
nhân có LVEF dưới ngưỡng bình thường”
Scott D. S., et al, Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, N Engl j Med 2019, 381(17):1609-1620.
 The CHARM Preserved trial
Effects of candesartan in patients with chronic heart failure
and preserved left-ventricular ejection fraction

Giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim và tỷ lệ tử vong tim mạch

ở mức ranh giới (HR: 0.86; CI: 0.74-1.00) 1
Do ARNI có thể hiệu quả hơn ARB, do đó ARB được chỉ
định khi ARNI chống chỉ định (tiền sử phù mạch,…) 2
ACEi không được xem là lựa chọn thay thế do không
cho thấy lợi ích trong thử nghiệm PEP-CHF của Perindopril2
1. Yusuf S., et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved trial. Lancet.
2003;362:777–781.
2. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution
Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 ĐIỀU TRỊ

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee, J Am Coll
Cardiol 2023, 81(18):1835-1878.
 KẾT LUẬN

 Suy tim PSTMBT tăng theo tuổi, Có nhiều bệnh đi kèm, có nhiều kết
cục xấu.

 Làm tăng tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện do suy tim, ảnh hưởng
nhiều lên hoạt động đời sống tinh thần

 Chẩn đoán suy tim PSTMBT theo hướng dẫn của ACC 2023
(H2FPEF; HFA-PEFF) và dựa vào siêu âm tim

 Điều trị nền tảng SGLT2i, lợi tiểu khi có quá tải thể tích dịch, các bệnh
đồng mắc.
CẢM ƠN SỰ
LẮNG NGHE
CỦA QUÝ
ĐỒNG
NGHIỆP