LE PLACENTA

PRAEVIA
• MME Y, 32 ANS, VOUS EST AMENÉE À 3 HEURES DU MATIN
PAR LE SAMU POUR DES SAIGNEMENTS ABONDANTS PAR
LE VAGIN DEPUIS 30 MINUTES.
• VOTRE INTERROGATOIRE RETROUVE:
• - ANTÉCÉDENTS : 6 GROSSESSES, DONT 2 CÉSARIENNES IL
Y A 4 ET 6 ANS, DEUX FAUSSES COUCHES ET 2 IVG ; UNE
INTERVENTION CHIRURGICALE IL Y 5 ANS POUR
FIBROMYOMES SOUS-MUQUEUX ET INTRAMURAUX.
• - ANAMNÈSE : GROSSESSE DONT LE TERME EST ESTIMÉ À
31 SA SELON UNE UNIQUE ÉCHOGRAPHIE PRATIQUÉE À
19 SA, RUBÉOLE +, TOXOPLASMOSE +, GROUPE A+ ; LES
MÉTRORRAGIES SONT SURVENUES ALORS QU’ELLE
ÉTAIT AU REPOS, SANS DOULEURS, MAIS AVEC DES
CONTRACTIONS.
• QUESTION 1/6 : QUEL DIAGNOSTIC D’URGENCE ÉVOQUEZ-
VOUS D’EMBLÉE ? QUELS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS À
ÉVOQUER SYSTÉMATIQUEMENT ?
• RÉPONSE ATTENDUE :
• ON ÉVOQUE EN PRIORITÉ UN PLACENTA PRÆVIA
HÉMORRAGIQUE.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
- HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE ;
- HÉMATOME DÉCIDUAL MARGINAL,
- HÉMORRAGIE D’ORIGINE CERVICO-VAGINALE (ECTROPION,
CERVICITE, CANCER DU COL DE L’UTÉRUS, TRAUMATISMES)
;
- HÉMORRAGIE DE BENKISER ET RUPTURE UTÉRINE.
• QUESTION 2/6 : QUELS SONT LES FAITS DE L’OBSERVATION
QUI VOUS ORIENTÉ VERS CE DIAGNOSTIC ?
• RÉPONSE ATTENDUE :
• FACTEURS DE RISQUE DE PLACENTA PRÆVIA :
• MULTIPARITÉ (6 GROSSESSES),
• MANŒUVRES ENDOUTÉRINES (2 IVG),
• ANTÉCÉDENTS D’AVORTEMENT D’UNE MANIÈRE GÉNÉRALE
(4),
• CICATRICES UTÉRINES (2 CÉSARIENNES, MYOMECTOMIE).
• ANAMNÈSE : MÉTRORRAGIES DE SANG ROUGE, AU REPOS,
LA NUIT, SANS DOULEUR SURVENANT DANS UN CONTEXTE
DE CONTRACTIONS UTÉRINES,
• VOTRE EXAMEN CLINIQUE RETROUVE : TA 13/8, POULS
110, HAUTEUR UTÉRINE 29 CM, ABDOMEN INDOLORE ET
SOUPLE.
• SPÉCULUM : SAIGNEMENT ACTIF PROVENANT DE
L’ENDOCOL, ROUGE, SANS PLAIE VAGINALE NI ASPECT
LOUCHE DU COL.
• QUESTION 3/6 : QUEL EST VOTRE CONDUITE DE L’EXAMEN ?
• RÉPONSE ATTENDUE :
• LE TOUCHER VAGINAL N’A PAS ÉTÉ PRATIQUÉ,
CE N’EST PAS UN OUBLI CAR IL NE DOIT JAMAIS ÊTRE
RÉALISÉ D’EMBLÉE EN CAS DE MÉTRORRAGIES DU
TROISIÈME TRIMESTRE, ET PLUS PARTICULIÈREMENT QUAND
ON SUSPECTE UN PLACENTA PRÆVIA, AU RISQUE DE
DÉCLENCHER UNE HÉMORRAGIE CATACLYSMIQUE EN CAS DE
PLACENTA PRÆVIA RECOUVRANT (STADE IV).
• QUESTION 4/6 : QUELLE EST VOTRE CONDUITE À TENIR EN
URGENCE?
• RÉPONSE ATTENDUE :
• MISE EN CONDITIONS
• HOSPITALISATION EN URGENCE
• REPOS STRICT AU LIT
• ÉVALUATION CLINIQUEMENT DU RETENTISSEMENT DU
SAIGNEMENT (NFS, TP, TCA, GROUPE RHÉSUS, RAI) + / -
REMPLISSAGE DE TRANSFUSION SANGUINE
• MONITORING DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL
• PAS D’EXAMEN OBSTÉTRICAL ITÉRATIF
• DISCUTER : TOCOLYSE IV EN L’ABSENCE DE CONTRE-
INDICATIONS
• QUESTION 5/6 : QUEL(S) EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S)
DE CONFIRMATION PRESCRIVEZ-VOUS ?
• RÉPONSE ATTENDUE :
ÉCHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE RECHERCHANT LA
CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC DE PLACENTA PRÆVIA ET
ÉVALUANT SON CARACTÈRE RECOUVRANT OU NON OU SON
STADE.
LA CONDITION DE RÉALISATION DE CET EXAMEN EST QU’IL
NE RALENTISSE À AUCUN MOMENT LA PRISE EN CHARGE
OBSTÉTRICALE D’URGENCE.
• QUESTION 6/6 : QUELLES SONT LES COMPLICATIONS
SPÉCIFIQUES À ENVISAGER ?
• RÉPONSE ATTENDUE :
- LES COMPLICATIONS FŒTALES : (MORT IN UTÉRO),
COMPLICATIONS LIÉES À LA PRÉMATURITÉ OCCASIONNÉE,
COMPLICATIONS LIÉES À UN ACCOUCHEMENT
DYSTOCIQUE, À UNE CÉSARIENNE.
- LES COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES : PROCIDENCE DU
CORDON, PLACENTA ACCRETA, CIVD.
- LES COMPLICATIONS MATERNELLES : CHOC
HÉMORRAGIQUE.
 DEFINITION

• INSERTION DU PLACENTA EN TOTALITÉ OU EN PARTIE SUR

LE SEGMENT INFÉRIEUR.
• ACCIDENT OBSTÉTRICAL DANGEREUX POUR LA MÈRE ET
LE NOUVEAU-NÉ
• INTÉRÊT DE L’ÉCHOGRAPHIE (PRÉVENTION DES ACCIDENTS
HÉMORRAGIQUES).
• FRÉQUENCE - HÉMORRAGIQUES:0,5%
-NON HÉMORRAGIQUES :FRÉQUENTES
 ETIOLOGIES

• MULTIPARITÉ+++ (RISQUE MULTIPLIÉ PAR 4 À 5 )

• AGE
• ANTÉCÉDENTS :AVORTEMENTS RÉVISÉS OU PROVOQUÉS,
MANŒUVRE ENDO-UTÉRINE, CICATRICES UTÉRINES, CURES
DE SYNÉCHIES, PLACENTA PRAEVIA….
• PLACENTA DES GROSSESSES MULTIPLES
• AUTRES : MALFORMATIONS, FIBROME SOUS MUQUEUX…..)
CLASSIFICATIN ANATOMIQUE
 PHYSIOPATHOLOGIE

MÉCANISME DE L’HÉMORRAGIE:
→ TIRAILLEMENT DES MEMBRANES
→ ASYNCHRONISME DU DÉVELOPPEMENT DU SI ET DE LA SURFACE
PLACENTAIRE.
ORIGINE DU SAIGNEMENT: ESSENTIELLEMENT MATERNELLE+++
PARTICIPATION FŒTALE: 4 À 10%
PASSAGE DES GLOBULES ROUGES FŒTAUX DANS LA
CIRCULATION MATERNELLE.
 DIAGNOSTIC POSITIF

A- PENDANT LA GROSSESSE
- MOTIF DE CONSULTATION:
LES HÉMORRAGIES++++
LES DOULEURS
- SIGNES GÉNÉRAUX: AEG PROPORTIONNELLE A LA QUANTITÉ DE
SANG PERDU, L’HÉMORRAGIE EST ENTIÈREMENT EXTÉRIORISÉE
LES PERTES SANGUINES APPRÉCIÉES SUR LA PÂLEUR DES
TÉGUMENTS ET DES MUQUEUSES, MESURE DU POULS ET DE LA TA.
- SIGNES PHYSIQUES:
*UTÉRUS SOUPLE QUI SE RELÂCHE BIEN;
*PRÉSENTATION FACILE À REPÉRER, ELLE EST HAUTE ET
MOBILE, PARFOIS, ELLE EST OBLIQUE OU TRANSVERSE.
*BDC POSITIFS AVEC UN RYTHME NORMAL (PAS DE SOUFFRANCE
FŒTALE EN L’ABSENCE D’UN ÉTAT DE CHOC MATERNEL)
*SPÉCULUM: ÉLIMINE UNE CAUSE LOCALE DU SAIGNEMENT(COL
SAIN CONGESTIF, SANG PROVIENT DE LA CAVITÉ UTÉRINE)
- CONDUITE À TENIR (HÉMORRAGIE DU III TRIMESTRE):

*HOSPITALISER LA PATIENTE
*2ABORDS VEINEUX SOLIDES
*BILAN: GS, NFS ET BILAN DE COAGULATION SI HÉMORRAGIE
ABONDANTE.
UN TEST DE KLEIHAUER PEUT ÊTRE RÉALISÉ SUR SANG
MATERNEL OU LE SANG EXTÉRIORISÉ PAR LE COL.
*CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE PP:
ECHOGRAPHIE (VESSIE PEINE) FAITE EN URGENCE AVANT
LE TV: DÉTERMINE LA LOCALISATION PLACENTAIRE
(INSERTION DU PLACENTA/ORIFICE CERVICAL INTERNE) ET
RECHERCHE DES IMAGES DE DÉCOLLEMENT.
TOUCHER VAGINAL: DANGEREUX
VAGINAL ET JAMAIS INTRACERVICAL
RECHERCHE DU SIGNE DU MATELAS
LE TV INTRACERVICAL N’EST PRATIQUÉ QU’EN SALLE
D’OPÉRATION APRÈS PRÉPARATION POUR ÉVENTUELLE
CÉSARIENNE D’EXTREME URGENCE.
- ÉVOLUTION:

* SANS TRAITEMENT: MORTALITÉ MATERNELLE

MORTALITÉ FŒTALE
* SOUS TRAITEMENT
-RÉCIDIVES HÉMORRAGIQUE
-RPM ET DONC CHORIOAMNIOTITE , PROCIDENCE DU CORDON ET
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
-ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
B –PENDANT LE TRAVAIL
LES HÉMORRAGIES PEUVENT ÊTRE REDOUTABLES METTANT EN
JEU LE PRONOSTIC MATERNEL
LA CON DUITE DÉPEND DE :
LA NATURE DE LA PRÉSENTATION
LA VARIÉTÉ ANATOMIQUE DU PLACENTA PRAEVIA
L’ENREGISTREMENT DU RCF DOIT ÊTRE CONTINU
TV PRUDENT
• EN DEHORS DES FORMES RECOUVRANTES DE PLACENTA,
UNE RUPTURE LARGE DES MEMBRANES, CE QUI
ENTRAINE UN ARRÊT DE L’HÉMORRAGIE ET PERMET À LA
PRÉSENTATION DE S’APPLIQUER
• LE PLACENTA NE CONSTITUE PAS UN OBSTACLE PRAEVIA
MAIS LA PROCIDENCE DU CORDON N’EST PAS
EXCEPTIONNELLE;
• LE PP PEUT FRAGILISE LE SI ET LA RUPTURE UTÉRINE EST
POSSIBLE
• LA DÉLIVRANCE COMPORTE UN RISQUE ACCRU
D’HÉMORRAGIE (MAUVAISE RETRACTION DU SI,
RÉTENTION DE COTYLÉDON, RUPTURE DE SI FRAGILISÉ,
PLACENTE ACCRÉTA…..)
• LES SUITES DE COUCHES: INFECTION ET ACCIDENTS
THROMBOEMBOLIQUES
• LE NOUVEAU-NÉ: SOUVENT PRÉMATURÉ, ANÉMIQUE ET
SOUFFRANT
 LES FORMES CLINIQUES

- FORMES ASYMPTOMATIQUES
- FORMES ANATOMIQUES
- FORMES ASSOCIÉES À UN HRP (TABLEAU CLINIQUE)
- FORMES COMPLIQUÉES D’UN PLACENTA ACCRETA: RISQUE
HÉMORRAGIQUE , RUPTURE DE SI……
• LE PLACENTA ACCRETA SE CARACTÉRISE
PAR UNE ADHÉRENCE DU PLACENTA AY
MYOMÈTRE DU FAIT DE L’ABSENCE
LOCALISÉE OU DIFFUSE DE LA CADUQUE
BASALE QUI, HABITUELLEMENT,
S’INTERPOSE ENTRE LES VILLOSITÉS
TROPHOBLASTIQUES ET LE MYOMÈTRE
• TYPES ANATOMIQUES : ACCRETA (75% DES
CAS) INCRETA (15%) PRECRETA (TOUTE OU
PARTIE DE LA PLAQUE BASALE)
• FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE D’UN PLACENTA
ACCRETA
• CICATRICES DE MANŒUVRES ENDO-UTÉRINES
• LE CURETAGE ABRASIF DE L’ENDOMÈTRE
• LE CURETAGE DU POST-PARTUM
• L’ASPIRATION ENDO-UTÉRINE POUR INTERRUPTION
VOLONTAIRE OU NON DE GROSSESSE
• LES CURES DE SYNÉCHIE CICATRICES SECONDAIRES À LA
CHIRURGIE UTÉRINE
• LA RÉPARATION SPONTANÉE OU LA SUTURE D’UNE
PERFORATION UTÉRINE
• LA MYOMECTOMIE
• LE TRAITEMENT DES MALFORMATIONS UTÉRINES
• EXISTENCE D’UN PLACENTA BAS INSÉRÉ
• SIGNES ÉCHOGRAPHIQUES
• DISPARITION DU LISÉRÉ DE SÉCURITÉ HYPOÉCHOGÈNE
ENTRE PLACENTA ET MYOMÈTRE
• LACUNES INTRA-PLACENTAIRES (VX DILATÉ QUI SE
DIVERGENT VERS PLACENTA)
• INTERRUPTION DE LA ZONE HYPERÉCHOGÈNE ENTRE
SERRESE ET VESSIE
• EN CAS DE DOUTE IRM
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• LA RUPTURE UTÉRINE
• L’HRP(HRP DANS SA FORME TROMPEUSE)
• LA RUPTURE DES VAISSEAUX OMBILICAUX
PRAEVIA( INSERTION VÉLAMENTEUSE DU CORON):
HÉMORRAGIE BRUTALE APRÈS RUPTURE DES
MEMBRANES→
SFA ET DONC EXTRACTION URGENTE (TES DE KLEINHAUER
POSITIF)
• LE MELOENA FOETAL
 TRAITEMENT

• HOSPITALISATION

• CESARIENNE
• EXPECTATIVE
• RUPTURE DES MEMBRANES
• ÉLÉMENTS DE DÉCISION:
-VOLUME DU SAIGNEMENT
-L’EXISTENCE DE TRAVAIL SPONTANÉ: LAISSER SE POURSUIVRE LE
TRAVAIL?
-L’ÉTAT FŒTAL: SI MATURE OU MORT, INUTILE DE PROLONGER LA
GROSSESSE.
SI PRÉMATURÉ, TEMPORISER
• EN CAS D’HÉMORRAGIE CATACLYSMIQUE: TRANSFUSER
D’URGENCE ET RÉALISER UNE CÉSARIENNE QUEL QUE SOIT
LE TERME ET LE DEGRÉ DE DILATATION
 A.1 PENDANT LA GROSSESSE :
1) HOSPITALISATION :

• REPOS STRICT AU LIT ;

• MISE EN CONDITION DE LA PATIENTE :
• FEMME BILANTÉE : NFS, GS, URÉE, GLYCÉMIE, CRÉATININÉMIE, BILAN
D’HÉMOSTASE, TEST DE KLEIHAUER
• ABORDS VEINEUX (DEUX VOIES), OXYGÉNOTHÉRAPIE, CORRECTION
HYDROÉLECTRIQUE ;
• TRANSFUSION EN FONCTION DU BILAN BIOLOGIQUE, DE LA CLINIQUE, ET
DE LA QUANTITÉ DU SANG PERDU ;
• PRÉVENTION ET CORRECTION DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ;
• ANTI D SI LA FEMME EST RHÉSUS NÉGATIF
• CORTICOTHÉRAPIE POUR ACCÉLÉRER LA MATURITÉ PULMONAIRE FŒTALE
JUSQU’À 34 SEMAINE D’AMÉNORRHÉE
• 2) TRAITEMENT CONSERVATEUR :
• CE TRAITEMENT EST INDIQUÉ AVANT TERME POUR GAGNER
EN MATURITÉ FŒTALE JUSQU’À LA PROGRAMMATION DE
L’ACCOUCHEMENT :
• PAR CÉSARIENNE PROGRAMMÉE ;
• PAR VOIE BASSE PROGRAMMÉ SI L’ACCOUCHEMENT PAR
VOIE NATURELLE EST ENVISAGEABLE.
• CE TRAITEMENT CONSERVATEUR NÉCESSITE UNE SURVEILLANCE :
• MATERNELLE :
CLINIQUE ; POULS, TA, IMPORTANCE DU SAIGNEMENT
BIOLOGIQUE : NFS RÉGULIÈREMENT, DES BILANS D’HÉMOSTASE,
RAI.
• FŒTALE :
CLINIQUE : MAF, BDCF, HU
ELECTRIQUE : RCF
ECHOGRAPHIQUE : BIOMÉTRIE, SCORE DE MANNING, ASCENSION
PLACENTAIRE.
• LE SAIGNEMENT S’ARRÊTE GÉNÉRALEMENT AU BOUT DE
QUELQUES JOURS.
• LA SORTIE NE SERA DÉCIDÉE QU’EN FONCTION DE LA
LOCALISATION PLACENTAIRE, DE LA DISTANCE DU LIEU
D’HABITATION À L’HÔPITAL, DES POSSIBILITÉS DE
TRANSPORT ET DES CONDITIONS SOCIO-ÉCONOMIQUES
• EN CAS DE SORTIE DÉCONSEILLER LES RAPPORTS SEXUELS.
• APRÈS 34 SA, L’HOSPITALISATION SERA MAINTENUE
JUSQU’À L’ACCOUCHEMENT.
• 3) EXTRACTION EN URGENCE :
• VOIE BASSE OU CÉSARIENNE EN URGENCE DEVANT :
• HÉMORRAGIE GRAVE
• ECHEC DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
• SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE
• A.2 PENDANT LE TRAVAIL :
• MISE EN CONDITION DE LA FEMME
• RÉANIMATION MÉDICALE
• SURVEILLANCE MATERNELLE ET FŒTALE
DEUX POSSIBILITÉS :
• CÉSARIENNE EN URGENCE
• VOIE BASSE ENVISAGEABLE SOUS SURVEILLANCE
MATERNO-FŒTALE CONTINUE :
• LE PREMIER GESTE À EFFECTUER EST LA RUPTURE LARGE
DE LA POCHE DES EAUX AU BLOC OPÉRATOIRE. CETTE
RUPTURE DOIT ARRÊTER LE SAIGNEMENT MAIS COMPORTE
UN RISQUE DE PROCIDENCE DU CORDON.
• SI LE SAIGNEMENT PERSISTE : CÉSARIENNE EN URGENCE
• EN PRATIQUE 75% DES PP SONT CÉSARISÉS
• A.3 PENDANT LA DÉLIVRANCE :
• PÉRIODE À HAUT RISQUE HÉMORRAGIQUE
• DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE SYSTÉMATIQUE SUIVIE D’UN
EXAMEN SYSTÉMATIQUE DU DÉLIVRE
• PERFUSION D’OCYTOCIQUES
• COMPENSATION HYDROÉLECTRIQUE +/- TRANSFUSION
• SURVEILLANCE MATERNELLE PENDANT 2 HEURES SUR
TABLE D’ACCOUCHEMENT : POULS, TA, SAIGNEMENT,
DIURÈSE, GLOBE UTÉRIN DE SÉCURITÉ.
• À RETENIR :
HÉMORRAGIE GRAVISSIME CÉSARIENNE
HÉMORRAGIE IMPORTANTE :
• PLACENTA RECOUVRANT → CÉSARIENNE
• PLACENTA NON RECOUVRANT (MARGINAL) → RAM → VB
HÉMORRAGIE MOYENNE À MINIME :
• ˂ 34 SA TOCOLYSE, CORTICOÏDE,
• HOSPITALISATION AVEC +/- SORTIE EN FONCTION DU
CONTEXTE
• CÉSARIENNE À PARTIR DE 37 SA SI RECOUVRANT
• >34 SA HOSPITALISATION JUSQU’À L’ACCOUCHEMENT
• CÉSARIENNE À PARTIR DE 37 SA SI RECOUVRANT