Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym.

Systemy podaży diet.

Powikłania żywienia dojelitowego

Dr hab.n.med. Ewa Matuszczak

• Żywienie dojelitowe jest żywieniem chorych
przy użyciu diet przemysłowych
• diety te są:
• jałowe
• mają stały określony skład
• nie wymagają dodatkowego przygotowania
 Wybór diety dojelitowej
• W nietolerancji mleka: dieta oparta na soi

• Niewydolność Nerek : o małej objętości, z małą

ilością białek i elektrolitów, wysokoenergetyczna

• Niewydolność Krążenia : z małą zawartością sodu

• Niewydolność Wątroby : zawierająca aminokwasy

rozgałęzione.

• Niewydolność Oddechowa : dieta oparta na

produktach tłuszczowych
 Wybór diety dojelitowej
• Ograniczenia płynowe
– Zwiększone zapotrzebowanie
– Dieta z wysoką zawartością energii
• Przewód pokarmowy Prawidłowy
– Dieta standardowa
– Wysoko białkowa
– Włókna rozpuszczalne
• Ograniczone Wchłanianie
– Dieta elementarna
– Półelementarna
• Warunki stosowania leczenia żywieniowego
dojelitowego:
• zachowany pasaż jelitowy
• zachowane wchłanianie jelitowe
• dobór odpowiedniej diety decyduje o
biologicznym efekcie leczenia
 Diety „przemysłowe” czy warto je
stosować
• Rola leczenia żywieniowego w onkologii jest w
Polsce niedoceniana.
• Zbyt późno podejmowane są działania
zapobiegające kacheksji nowotworowej.
• Domowe żywienie dojelitowe w Polsce u chorych z
rozpoznaniem terminalnego stadium chorób
nowotworowej jest podejmowane zbyt rzadko i za
późno
• W grupie chorych leczonych z powodu choroby
nowotworowej nikt nie potrafi określic rokowania
 Korzyści dojelitowego leczenia
żywieniowego:
• odżywia i pobudza wzrost kosmków jelitowych
• wpływa na regeneracje nabłonka jelitowego
• stymuluje produkcje enzymów nabłonka
jelitowego
• stymuluje produkcje hormonów jelitowych
• stymuluje produkcje immunoglobulin.
 Zapotrzebowanie energetyczne.
• EREE to:
• M: = 66.5 + (13.8 x masa) + (5.0 x wzrost) - (6.8 x wiek)
• F: = 655.1 + (9.6 x masa) + (1.8 x wzrost) - (4.7 x wiek)
• TEE = EREE x współczynnik aktywności x czynnik stresowy

• zabieg chirurgiczny: 1.0-1.2,

• złamanie: 1.2-1.5,

• rozległe oparzenie: 1.4-1.8

• Harris &Benedict
• TEE = -4343 + (10.5 x % oparzenia BSA) + (0.23 x CI) +
• (0.84 x EREE) + (114 x T°C) - (4.5 x dni od urazu)

• BSA – powierzchnia ciała

• EREE – Spoczynkowy wydatek energetyczny wyliczony na podstawie wzoru B-H
• TEE – całkowity wydatek energetyczny
• CI – Podaż kalorii w dniu poprzednim
Wpływ podaży energii na wynik leczenia.
 Wskazania do żywienia dojelitowego:
• zaburzenia połykania w stanach neurologicznych
• w okresie pooperacyjnym
• w chorobie nowotworowej
• ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
• w wysokich przetokach przewodu pokarmowego
• u nieprzytomnych
• w rozległych oparzeniach
• popromienne i polekowe zapalenie jelita grubego
• w zespole krótkiego jelita jako uzupełnienie żywienia pozajelitowego
• w leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelita grubego
• w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej
• w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek
• w leczeniu przewlekłej niewydolności wątroby z encefalopatia
 o wartości diety decyduje ……
• skład
• własciwości wchłaniania
• smak
• sposób i miejsce podania
• efekt biologiczny
• objawy niepożądane
• Dieta polimeryczna
• Dieta oligo i monomeryczne
• Dieta diety specjalne
• Dieta indywidualnie dostosowana
 diety elementarne i oligo peptydowe:
• Diety oligo peptydowe:
– źródłem białka są wolne aminokwasy i oligopeptydy
• wysoka osmolarność
• wchłanianie w pierwszych 70 cm jelita cienkiego
• zła tolerancja przez chorych
• efekt biologiczny porównywalny z dietami pełnobiałkowymi

• diety elementarne węglowodanów ze względu na wysoką osmolarność nie znajdują

powszechnego zastosowania

• Dieta elementarna:
• OZT, przetoki trzustkowe, dwunastnicze
• zespól krótkiego jelita
• choroba trzewna
– popromienne zapalenie jelita
 Wytyczne ESPEN ŻP w onkologii
• Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być
żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz gdy:
– śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu
postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu
niedrożności lub niemożności połykania)
– Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są akceptowalne
– Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się
wymagającej procedurze, której skuteczność nie została jeszcze
ostatecznie potwierdzona

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical

oncology,
• F.Bozzettii wsp. Clinical Nutrition 28(2009),445-454
 Ciężka postać OZT
• Wczesne żywienie dojelitowe przez ZdJ
• Diety:
– elmentarne,
– polimeryczne,
– immunostymulujace
• LŻ do jelitowe niemożliwe
– TPN + ciągły wlew dojelitowy od 10-30ml na godzinę
• LŻ dojelitowe nie spełnia celu żywieniowego
– Uzupełniające leczenie żywieniowe pozajelitowe
 Przetoki przewodu pokarmowego
• TPN + min EN
– Znaczne wydzielanie przetoki
• TPN + leczenie operacyjne
• Żywienie dojelitowe
– Osiągnięty cel żywieniowy
– Uzupełniające PN
 Wykorzystanie preparatów do leczenia
żywieniowego w
różnych sytuacjach klinicznych
• Zastosowanie Diet normalizujących glikemie u
chorych z:
– cukrzycą,
– upośledzoną tolerancją glukozy
– po ciężkich urazach, operacyjnych
– w OZT
– ograniczeniach podaży weglowodanów, .

• Planowanie leczenia żywieniowego chorego z

ciężką postacią OZT
– Diason: podaż 90ml/h bez przerwy nocnej.
 Przeciwwskazania do:
• dojelitowego leczenia żywieniowego
– Wstrzas
• Brak dostępu do przewodu
pokarmowego
• Niedrożność mechaniczna
• Względne :
• Opieka terminalna
• Przetoki jelitowe
 Dostęp do żywienia dojelitowego:
• przez zgłębnik do żołądka
• przez zgłębnik przeprowadzony do jelita
• gastrostomie
• mikrojejunostomie
• PEG
• PEJ
 Wskazania do założenia dostępu PEG
Dostęp do przewodu pokarmowego umożliwiajacy
leczenie żywieniowe.
• tymczasowe i przewlekłe zaburzenia neurologiczne,
• choroba nowotworowa górnego odcinka przewodu
pokarmowego,
• urazy głowy i szyi
• zabieg operacyjny, który wyklucza żywienie doustne
• Odbarczenie przewodu pokarmowego w
zaawansowanej chorobie nowotworowej
Przeciwwskazania do założenia PEG

• Brak dostępu endoskopowego,

• Koagulopatia
• Ogólne przeciwwskazania do endoskopii PP.
• Niedrożność
Zasady bezpiecznego założenia PEG
• Możliwe endoskopowe rozdmuchanie żołądka
• Uwidocznienie wgłobienia przedniej ściany
żołądka
• Transiluminacja
 Sposoby podawania
• Metoda porcji.
• Po 8 godzinach od założenia PEG : 3 X 100 ml 5% roztwór glukozy.
• Kolejny dzień:
• 4 x 100 ml dieta standardowa
• Po każdym podaniu przepłukać 100 ml wodą, herbatą,
• jeżeli nie ma powikłań:
• Od 3 dnia 5 x 100 ml plus płyny, taką podaż można utrzymać kolejne
5 dni,
• Następnie zwiększyć podaż preparatu do 5 x 200 ml
• Dobra tolerancja diety po 30 dniach
– można dążyć do 3 podań od 300 do 500 ml
• Każdą porcję należy podawać przez 10-30 minut.
• Przyjmowanie diety nie ogranicza swobody chorego
 Sposób podawania diety dojelitowej
• Dieta musi być podawana we wlewie ciągłym.
• Szybkość podania od 10-20 ml/ godzinę
• Szybkość można zwiększać o 10 do 20 ml na godzinę
co 12 – 24 godzin
• Warunkiem zwiększenia jest pełna tolerancja diety.
• Należy zachować minimum 6 do 8 godzin przerwy
nocnej.
• Wada wlewu ciągłego jest konieczność
wielogodzinnego podłączenia opakowania diety, co
utrudnia pacjentowi poruszanie się
Zasady karmienia przez peg/gastrostomię
• Karmienie można rozpoczynać po 6-8 godzin po założeniu PEG.
• Ułożenie pacjenta w czasie karmienia może być:
• z uniesiona górną połową ciała
• pozycja siedząca, wyprostowana;
• Dietę przemysłową przetacza się w temperaturze ciała
• Temperatura posiłku nie może przekraczać 40°C.
• Zgłębnik należy przepłukać 25 ml przegotowanej wody przed każdym
rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku,
• Należy zachować co najmniej 6 do 8 godzin nocnej przerwy w
karmieniu.
• Jeżeli pacjent ma choć częściowo zachowaną możliwość połykania,
powinien przyjmować doustnie letnie płyny w ilościach
zaspokajających pragnienie (woda niegazowana, herbata).
 Podawanie leków:
• Nie ma leków przeznaczonych do podawania przez zgłębnik.
• Obowiązuje zasada nie podawania leków z dietą.
• Należy przerwać podawanie diety
• Przepłukać zgłębnik
• Podać lek rozdrobniony w moździerzu i rozpuszczony w wodzie
• Każdy lek podawać oddzielnie
• Ponownie przepłukać zgłębnik i rozpocząć podawanie diety.
• Nie należy!!!!:
– Podawać wszystkich zleconych leków jednocześnie
– Podawać leków przeznaczonych do podania podjęzykowego
– Podawać leków dojelitowych
– Tabletek o przedłużonym działaniu
 Monitorowanie stanu klinicznego:
• Krytycznie chorzy.
• Chorzy w odległej dobie od zadziałania urazu,
bez prawidłowej funkcji przewodu
pokarmowego.
• Chorzy w okresie przed operacyjnym.
• Przewlekle niedożywieni.
 Program kontroli zalegania w żołądku:
• Podać do żołądka 200-400 ml wody , herbaty
• Zamknąć zgłębnik na 2 godz.
• Po 2 godz. podłączyć zgłębnik do pojemnika.
• Odzyskanie ponad połowy podanej objętości
oznacza złe opróżnianie żołądka.
 Żywienie do żołądka :
• zaleganie żołądkowe powinno być
– kontrolowane co 4 godziny
– zaleganie powyżej 150 - 170 ml wymaga
zatrzymania żywienia
• ew. zastosowanie leków poprawiających
motorykę żołądka np.: Metoclopramid
 Zaburzenia opróżniania żołądka :
• urazy głowy
• urazy wielonarządowe
• bezpośredni okres pooperacyjny
• śpiączka wątrobowa
• zapalenie otrzewnej i trzustki
• zastosowanie leków p.-bólowych i
rozkurczowych
 Żywienie dojelitowe :
• przetrwała atonia żołądka
• reflux żołądkowo-przełykowy
• zaburzenia połykania i odkrztuszania
• leczenie respiratorem
• ograniczenie sekrecji żołądkowej - np.:ozt
 Niedrożność zgłębnika:
• występuje u 6 - 12% pacjentów
• głównym objawem jest zwolnienie tempa
wlewu
• zapobieganie: energiczne płukanie
• stosowanie enzymów trzustkowych
 Powikłania żywienia dojelitowego
• pielęgnacja
• powikłania mechaniczne
• powikłania septyczne
• powikłania metaboliczne
– przewodnienie
– odwodnienie
– hiperosmolarne nieketonowe odwodnienie
– hipoglikemia
– zaburzenia elektrolitowe
• zakażenie diety
• zachłystowe zapalenie płuc
• nudności i wymioty
• BIEGUNKA
 Powikłania związane z przezskórna
endoskopowa gastrostomia
• Ciężkie powikłania:
– Zapalenie otrzewnej 0.5-1.3%
– Aspiracja 0.3-1%
– Krwawienie 0-2.5%
– Martwicze zapalenie powięzi
– Śmierć
– Implantacja przerzutów guza Nowotworowego
• Pozostałe:
– Zakażenie wokół portu 5.4-30%
– Przypadkowe usuniecie 1.6-4.4%
– Ileus 1-2%
– Wyciek treści żołądkowej
– Wrzód żołądka
– Buried bumper syndrome
– Przetoki
Każdy chory u którego zakłada się gastrostomię
jest zagrożony krwawieniem.

• Dlatego też, każdy chory wymaga:

– Zabezpieczenia w krew
– Możliwości monitorowania parametrów
hemodynamicznych
– Dostępu do badań obrazowych USG, TK
– Gotowości do interwencji chirurgicznej
 Nadzór metaboliczny
• Bieżąca ocena stanu chorego
– (układ krążenia, układ oddechowy, obrzęki, )
– bilans płynów (szczegółowe uwzględnianie strat)
– badania biochemiczne ( w zależności od stanu
chorego)