Żywienie chorych przez przetokę

na przewodzie pokarmowym
Dr hab.n.med. Ewa Matuszczak
• przewiduje się konieczność długotrwałego
karmienia z pominięciem jamy ustnej
• długotrwałe utrzymanie zgłębnika w jamie
ustnej grozi upośledzeniem oddychania
( osoby w wieku podeszłym )
• istnieje duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia
się chorego, np.: z powodu zwiotczenia
wpustu
Rodzaje przetok do żywienia ciężko chorych

• żołądkowa
• dwunastnicza
• jelitowa
• można wprowadzić zgłębnik do żołądka, a
potem przesunąć do dalszych odcinków
przewodu pokarmowego
 Wskazania do żywienia chorych przez
przetokę żołądkową
• guzy jamy ustnej, gardzieli, krtani lub tarczycy powodujące
niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego
• guzy oraz zwężenia przełyku i wpustu
• choroby układu nerwowego, przebiegające z zaburzeniami
połykania pokarmów
• rozejście się szwów po operacji na przełyku - przetoka
przełykowa
• przeciwwskazania do wprowadzenia zgłębnika przez nos
• przewidywany długotrwały zakaz karmienia doustnego u
osób nieprzytomnych i w wieku starszym
 Przeciwwskazania do gastrostomii
• Niedrożność mechaniczna przewodu
pokarmowego od poziomu odźwiernika
• Otyłość uniemożliwiająca wykonanie stycznej
przetoki żołądkowej
• Nasilone zaburzenia krzepnięcia
• Rozsiew nowotworowy w jamie brzusznej
• Znacznego stopnia wodobrzusze
• Zapalenie otrzewnej
 Przeciwwskazania do gastrostomii
• Zaburzenia psychiczne
• Przewidywany krótki czas przeżycia
• Brak zgody chorego
• Brak odpowiedniego sprzętu
Zalety żywienia przez przetokę żołądkową

• w porównaniu do żywienia przez zgłębnik

nosowy
• brak ryzyka aspiracji pokarmu
• zmniejszenie częstości powikłań płucnych w
porównaniu do żywienia przez przetokę
jelitową
• możliwe jest jednorazowe podanie większej
porcji diety bez obawy wystąpienia zespołu
przeciążenia i biegunek
Techniki wykonania przetoki żołądkowej
• operacje konwencjonalne - sposobem Kadera -
sposobem Witzla
• - sposobem Stamma
• gastrostomia przezskórna endoskopowa - PEG
• technika laparoskopowa
 Klasyczna gastrostomia
• Wskazania jak dla endoskopowej gastrostomii
przezskórnej, gdy niemożliwe jest jej
wykonanie.
Gastrostomia wg Stamma Technika zabiegu.
• 2 szwy kapciuchowe w odległości ok. 6-10 cm od odźwiernika. Nacięcie dł
ok. 0,5 cm przez które wprowadza się cewnik Foley’a i napełnienie balonu.
Zawiązanie szwów kapciuchowych i podciągnięcie cewnika.
Gastrostomia wg Stamma Technika zabiegu.
• Podciągnięcie cewnika tak by przylegał do błony śluzowej żołądka
• Przednią ścianę żołądka można umocować do ściany jamy brzusznej
wchłanialnymi szwami (3-0)
• Umocowanie wyprowadzonego przez skórę (obok cięcia operacyjnego)
cewnika szwem
Gastrostomia wg Witzla Technika zabiegu.
• Wprowadzony do żołądka cewnik umocowuje się jednym szwem
kapciuchowym
• Dystalny odcinek cewnika pokrywają dwie warstwy szwów zamykające
otwór w przedniej ścianie żołądka
Przezskórna gastrostomia endoskopowa
• PEG wykonano po raz pierwszy w 1979 roku w
Cleveland przez M.Gauderer’a i J. Ponsky’ego.
• W USA wykonuje się ponad 220 000 zabiegów
rocznie
• Techniki:
– Przeciągania (pull technique)
– Popychania (push technique)
– Wkłuwania (introducer technique)
Przezskórna gastrostomia endoskopowa
• Nie przeprowadza się rutynowej kontroli radiologicznej ani
endoskopowej w przypadkach niepowikłanego zabiegu PEG
• Żywienie rozpoczyna się po upływie 1-2 godzin
• Nie jest konieczna rutynowa profilaktyka antybiotykowa
• Nie jest konieczne przerwanie stosowanie leków
zmniejszających wydzielanie żołądkowe
• Bezpośrednio po endoskopowym usunięciu systemu PEG
chory może spożywać posiłki
• Trwałość sytemu PEG zależ głównie od jakości pielęgnacji
zgłębnika
• Rutynowa wymiana zgłębnika PEG nie jest konieczna
 Laparoskopowa gastrostomia
• Krótszy czas zabiegu. Redukcja powikłań 6%-
11% Mniejsza śmiertelność. Murayama KM J
Surg Res 1995; 58:1.
 Odżywcza przetoka dwunastnicy
• rzadko : trudność w szczelnym wyprowadzeniu
zgłębnika dwunastnica - mało ruchoma -
wydziela duże ilości soków trawiennych
• u chorych nieprzytomnych, otrzymujących leki
zwiotczające oraz po relaparotomii
• im niżej umiejscowiony zgłębnik, tym mniejsze
ryzyko zachłyśnięcia się pokarmem
• technika Liffmana i Randala
Przetoka jelitowa - wskazania do żywienia

• nieoperacyjny rak odźwiernika

• zewnętrzne przetoki żołądkowe,
dwunastnicze, jelita czczego
• operacje na żołądku, jelitach, trzustce u
niedożywionych chorych, gdy można
przewidzieć możliwość wystąpienia powikłań
• powikłania pooperacyjne na żołądku, i XIIcy,
• Leczenie
Przetoka jelitowa - wskazania do żywienia

• ostre zapalenie trzustki

• przewlekłe zapalne choroby jelit w okresie
zaostrzeń
• przewidywany długotrwały okres zakazu
żywienia doustnego
• ryzyko aspiracji przez chorego treści
żołądkowej ( osłabienie odruchu połykowego i
kaszlowego )
 Przetoka jelitowa przeciwwskazania do
żywienia
• wodobrzusze
• rozlane zapalenie otrzewnej
• niedrożność przewodu pokarmowego poniżej
przetoki
• rozległe zakażenie powłok brzusznych
• wczesny okres ostrego zapalenia trzustki z
porażeniem jelit
 Przetoka jelitowa przeciwwskazania do
żywienia
• wczesny okres zespołu krótkiego jelita
• krwiak zaotrzewnowy
• rozległe zmiany zapalne w ścianie jelita ( po
naświetlaniu promieniami jonizującymi, w
chorobie Leśniowskiego - Crohna )
 Techniki wykonania przetoki jelitowej
• zabiegi konwencjonalne - sposobem Judina -
Baileya - sposobem Witzla
• mikroprzetoka odżywcza sposobem Delany’a
• technika endoskopowa
• technika laparoskopowa
 Jejunostomia odżywcza
• Cewnik wprowadza się do jelita w odległości
ok. 15 cm poniżej więzadła Treitza