Professional Documents
Culture Documents
Curs 7 Psihiatrie
Curs 7 Psihiatrie
PSIHIATRIE
TULBURĂRI PSIHOTICE
SCHIZOFRENIA
Este o tulburare psihotică cu evoluţie cronică, cu potenţial evolutiv deficitar (sărăcire progresivă a vieţii psihice),
caracterizată prin existenţa a trei faze: prodromală, activă şi reziduală.
Fazele prodromală şi reziduală sunt caracterizate prin forme atenuate ale simptomelor active (convingeri stranii,
gândire magica), precum şi prin deficite de autîngrijire şi în relaţionarea interpersonală.
Este poate cea mai severă şi invalidantă dintre tulburările psihice.
EPIDEMIOLOGIE
PREVALENŢA
• Este estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia în funcţie de
criteriile diagnostice utilizate sau populaţia studiată .
• Prevalenţa este similară la bărbaţi/femei.
• Debutul se produce cu 3-5 ani mai devreme la bărbaţi.
• Vârsta medie de debut este :
• 25 de ani pentru bărbaţi (21-27 ani)
• 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
• 90% din cazuri debuteaza între 15 si 55 ani.
Schizofrenia, la pacienţii de sex masculin, se caracterizează prin urmatoarele:
• mai slabă adaptare premorbidă
• debut mai precoce
• mai multe simptome negative şi tulburări cognitive
• evoluţie mai severă (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizări, durata mai lungă a spitalizării)
• prognostic mai sumbru (rata de supravieţuire în comunitate mai mică)
• probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale.
FACTORI SOCIALI DE RISC
• habitatul urban/rural: urban - prevalenţă crescută
• fenomenul de emigrare: prevaleţă crescută
• şomajul, crizele economice: prevalenţă crescută
• fără locuinţă: 1/3 - 2/3 dintre aceştia sunt persoane cu schizofrenie
Model diateză-stress - presupune existenţa unei vulnerabilităţi biologice pe care intervine stresul, acesta putând fi genetic,
biologic, psihologic sau social. Declanşarea unui episod psihotic decurge din interacţiunea dintre gradul de vulnerabilitate
individuală, stresori şi variabile moderatoare sau protectoare. Două componente majore ale vulnerabilităţii:
– vulnerabilitatea înnascută (genetică) se reflecta în neurofiziologia organismului
– vulnerabilitatea dobândită (externă): influenţa traumatismelor, complicaţiilor perinatale, experienţelor familiale,
complicarii relaţiilor la adolescenţă, alte evenimente de viaţă.
Teorii genetice: poligenice, incidenţă crescută a bolii în familiile de schizofreni; incidenţă mai mare la monozigoţi faţă de dizigoţi;
studii de adopţie - riscul este corespunzător cu părintele biologic, nu cu cel adoptiv.
Ipoteza biologică: dopaminergică: hiperdopaminergismul limbic se asociază cu prezenţa de simptome pozitive,
hipodopaminergismul frontal cu prezenţa de simptome negative.
Ipoteza psihosocială- atitudini intruzive, ostile, critice, de control in mediul familial ar favoriza dezvoltarea bolii.
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
► Vulnerabilitatea – abordare bio-psiho-scocială
– apariţia schizofreniei - determinată de interacţiunea complexă dintre diferiţi factori (modele multifactoriale)
– deschide perspective propunând ipoteze atât pentru etiopatogenia bolii, cât şi pentru variabilitatea clinică şi
evolutivă.
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC
Conforme cu DSM IV TR/ DSM-5 - clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)
CRITERII GENERALE
2 din urmatoarele prezente pe o portiune semnificativa dintr-o perioda de cel putin 1
luna (cel putin una fiind halucinatii, idei delirante sau vorbire dezorganizata):
• idei delirante
• halucinaţii
• dezorganizarea vorbirii (deraiere, tangentialitate, incoerenţa – afectand in mod sever
comunicarea efectiva)
• dezorganizarea activităţii (agitaţie, catatonie)
• simptome negative: aplatizare afectivă ( reducerea expresivitatii mimico-pantomimice;
facies hipomimic, privire inexpresiva, aprozodie), apatie, avoliţie, anhedonie,
asociabilitate (lipsa aparenta de interes in interactiunile sociale, putand fi cauza
abuliei, dar manifestandu-se si ca urmare a scaderii oportunitatlor de interactiuni
sociale), alogie (sărăcirea limbajului)
Incapacitarea socială, profesională, familială
Simptomatologia persistă 6 luni, incluzând semnele prodromale şi reziduale, pe lângă cele
active, ale fazei de stare.
TIPURI DE SCHIZOFRENIE
Schizofrenie paranoidă
Schizofrenie dezorganizată (hebefrenă)
Schizofrenie catatonică
Schizofrenie nediferenţiată
Schizofrenie reziduală
1. SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ
• Idei delirante şi halucinaţii auditive
• tensionaţi, suspicioşi, ostili, agresivi
• debut mai tardiv decat în schizofrenia dezorganizată sau catatonică (spre 30 ani)
• prognostic favorabil
• răspuns mai bun la tratament
2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZATĂ (HEBEFRENĂ)
• Dezorganizarea vorbirii (incoerenţa ideo-verbală)
• Dezorganizarea comportamentului
• Tocire afectivă şi/sau incongruenţă afectivă
• Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zâmbet nătâng
• Debut timpuriu: sub 25 ani
• Prognostic slab, evoluţie deteriorativă
3. SCHIZOFRENIE CATATONICĂ
• Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasă, stupor
• Agitaţie psihomotorie
• Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
• Stereotipii, bizarerii, manierisme
• Ecolalie, ecopraxie
• Formă actualmente rară
• Evoluţie bună, dar atenţie la risc de malnutriţie, chiar risc vital
4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENŢIATĂ
• Sunt îndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este
proeminent.
5. SCHIZOFRENIE REZIDUALĂ
• simptome predominant negative
• lentoare, tocire afectivă, apatie, avoliţie, alogie, mimică redusă, igienă deficitară,
dezinserţie socială
TABLOU CLINIC ÎN SCHIZOFRENIE
Nu există simptome patognomonice.
Este deosebit de importantă anamneza, durata simptomatologiei, debutul deseori mult
anterior spitalizarii.
Atentie la provenienţa socio-culturală - care poate nuanţa tabloul clinic.
• Aspect: bizar, manierisme, nelinişte, ostilitate până la atitudini catatonice
• Frecvent: igienă deficitară
• Contactul psihic: dificil de realizat, distant, impersonal
• Percepţie: halucinaţii, pseudohalucinaţii, iluzii
• Atenţie şi memorie: diminuate (tulburări cognitive de intensitate variabilă).
• Conştiinţa bolii este absentă sau relativă.
• Gândire: tulburări formale (incoerenţă, slăbirea asociaţiilor, baraj, tangenţialitate,
neologisme, circumstanţialitate) şi de conţinut (idei delirante); afectarea logicii, a
capacităţii de abstractizare, a sesizării absurdului.
• Dispoziţie: tocire, inadecvare, inversiune afectivă, ostilitate..
• Ritm nictemeral: insomnii
• Activitate: apatie, avoliţie: dificultatea de a iniţia activităţi şi de a le duce la bun sfârşit,
nelinişte, agitaţie.
• Risc de violenţă: idei delirante de persecuţie, halucinaţii auditive imperative etc
• Risc de suicid: mare! 50% au o tentativă suicidara, 10-15% reuşesc.
SIMPTOME POZITIVE
• halucinaţii
• idei delirante
• comportament bizar: stereotipii, agitaţie, igienă precară, aspect bizar
• tulburări formale de gândire: slăbirea asociaţiilor, tangenţialitate, incoerenţă, lipsa de logică,
circumstanţialitate, deraiere, ilogicitate.
SIMPTOME NEGATIVE
• Aplatizare afectivă: hipomimie, gestica redusă, afect inadecvat, scăderea rezonanţei afective
• Alogie: sărăcia limbajului, a conţinutului, baraj, lentoare ideativa
• Avolitie-apatie: igienă deficitară, dezinserţie socio-profesională
• Anhedonie-asociabilitate: fără ocupaţie, izolare, lipsa interesului sexual
• Inatenţie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Tulburare psihotică dată de o boala somatică (boala Cushing, tumoră, boli neurologice, boli infecţioase)
sau indusă de substanţe (droguri, medicamente)
• Tulburare schizofreniformă
• Tulburare schizoafectivă
• Tulburare de dispoziţie cu elemente psihotice
• Tulburare delirantă
• Tulburări de personalitate: schizotipală, schizoidă, paranoidă
EVOLUŢIE
Debut:
• lent/insidios sau brutal
• semne premorbide: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
• importanţa nivelului de adaptare premorbidă
• la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbări si remisiuni parţiale
Dupa primul episod poate reveni la normal pentru o lungă perioadă.
Dupa fiecare recădere se produce o degradare în funcţionarea pacientului.
PROGNOSTIC
• 20-30% duc o viaţă relativ normală.
• 20-30% prezintă o simptomatologie moderată (internări frecvente).
• 40-60% disfuncţie severă, necesitând, de multe ori, instituţionalizare..
Principii terapeutice
– definirea simptomelor de tratat
– ce antipsihotic a fost eficient în trecut sau în funcţie de efectele secundare
– se iniţiază tratamentul cu un antipsihotic, care va fi menţinut 4 - 6 săptămâni cu doze adecvate înainte de a
decide dacă trebuie schimbat
– se începe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei şi apoi se ajustează în funcţie de evoluţia
acesteia
– ameliorarea unor simptome are loc în ore-zile, dar pentru a obţine o remisiune este nevoie de 6-8 săptămâni
– un răspuns terapeutic se obţine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocaţi; peste
acest nivel, creşterea dozelor nu pare justificată
– răspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapină, 4-6 mg risperidonă
Farmacoterapie
Antipsihotice
– Clasice:
– haloperidol, clorpromazină
– neuroleptice depôt (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixol
– antipsihotice cu eliberare prelungită: rispolept consta, zypadhera, paliperidona
• Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona, aripiprazol, sertindol,
paliperidona
Medicaţie adjuvantă
• Benzodiazepine - pentru nelinişte, anxietate, insomnie –lorazepam, diazepam, clonazepam
• Antiparkinsoniene - în cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil 2-4-6 mg/zi
• Timostabilizatoare – potenţează efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si labilitatea afectivă – acidum
valproicum 500-2000 mg/zi, carbamazepina 400-1200 mg/zi
Tratamentul de întreţinere
• urmărirea posibilităţii recăderii şi a efectelor secundare
• primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: după primul episod: 1-2 ani; după 2 episoade: 5 ani; după al 3-lea episod:
toată viaţa.
• la întreruperea tratamentului riscul de recădere este de 60% în primele 6 luni.
• Pentru pacienţii noncomplianţi: tratment cu neuroleptic depôt sau cu eliberare prelungită
Terapii psihosociale
– Terapie cognitivă, comportamentală (vizează recuperarea abilităţilor sociale),
– Terapii de grup
– Terapie familiala: psihoeducaţie, susţinere, lucrul cu emoţia exprimată
– Reinserţia socială: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
Se caracterizeaza prin prezenta de simptome de schizofrenie, dar cu durata de o luna pana la maxim 6 luni si
remisiunea totala a simptomatologiei.
TRASATURI
• adaptare premorbida buna
• debut brusc
• este frecventa prezenta unui factor precipitant
• prognostic favorabil
Tratament – similar cu cel din schizofrenie
TRATAMENT
• PSIHOFARMACOLOGIC: antidepresive (in episoadele depresive - atenţie la virajul maniacal!) şi
timostabilizatoare, asociate cu antipsihotice (adaptate la necesitati si pentru controlul de scurta
durata)
– INTERVENTII PSIHO-SOCIALE: Terapie cognitivă, comportamentală (vizează recuperarea abilităţilor sociale),
Terapii de grup, Terapie familiala: psihoeducaţie, susţinere, lucrul cu emoţia exprimată, Reinserţia socială:
spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate
TULBURAREA DELIRANTA PERSISTENTA (PARANOIA)
• Este o tulburare psihica in care principala sau unica manifestare o reprezinta ideatia deliranta nebizara, fixa si de nestramutat.
EPIDEMIOLOGIE
• Tulburare psihica rara
• nu cauta ajutor medical
• varsta medie de debut: 40 ani (18-90)
ETIOLOGIE
• FACTORI PSIHOSOCIALI
– abuz fizic sau emotional
– parentaj cu cruzime, dezordonat, pe care nu se putea conta
– crestere excesiv de exigenta sau perfectionista
• FACTORII BIOLOGICI
– sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali
• FACTORI PSIHODINAMICI
– persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
TRATAMENT
• Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii
• Spitalizare pentru:
• evaluare completa medicala, neurologica
• evaluare a riscului auto si heteroagresiv
• Stabilirea unei aliante cu pacientul
• Abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:
• evolutia tulburarii delirante sub tratament
• contextul familial si socio-profesional
• periculozitate
• riscul de dezinsertie al pacientului
TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC
– ANTIPSIHOTICE in doze mai mici decât în schizofrenie
– pacientii de obicei refuza tratamentul, il integreaza in sistemul delirant
PSIHOTERAPIE
• stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul
• terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala
• initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
• de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta
• terapie familiala
TULBURAREA DELIRANTA INDUSA (FOLIE A DEUX)
Este o tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane aflate in legaturi emotionale stranse.
EPIDEMIOLOGIE
• in peste 95% din cazuri sunt implicati 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)
• frecvent mediu socio-economic defavorizat
• femeile sunt mai frecvent afectate decat barbati
• persoanele traiesc intr-o relatie foarte stransa, au aceleasi experiente de viata, aceleasi nevoi, adesea relatia emotionala
este foarte puternica (uneori ambivalenta)
ETIOLOGIE
• ipoteza primara - psihosociala
• faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii implica existenta unor factori genetici
DIAGNOSTIC
• dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are deja un delir stabilit
• delirul este similar cu cel al persoanei inductoare
TABLOU CLINIC
persoana inductoare (dominanta):
• sufera de schizofrenie sau de o alta tulburare psihotica din spectrul schizofreniei
• mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata
• personalitate mai puternica
persoana indusa
• in 25% prezinta o afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta
• personalitate mai slaba
• predispusa la o tulburare psihica
• tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
• depresie, suspiciozitate
• izolare sociala
– simptomul cheie il reprezinta acceptarea neconditionata a delirului altei persoane
– delirul este frecvent non-bizar, cu continut de persecutie, hipocondriac
– coexista tulburari de personalitate
TRATAMENT
• separarea persoanei induse de cea dominanta
• persoana indusa are nevoie de sustinere
• se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite, se va recurge la
administrarea de antipsihotice
• abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei
• psihoterapie, suport social - in vederea prevenirii recurentei
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• “cauzele” sugereaza că separarea contribuie la disparitia delirului la persoana indusa - valabil
pentru 10-40% dintre cazuri
• frecvent persoana indusa necesita tratament antipsihotic, la fel ca persoana dominanta
• fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital