Преглед болесника са

мултиплом склерозом
Др Дејан Алексић

1
 Симптоми и знаци

Моторни – слабост екстремитета (најчешће ногу, током болести од моно до

квадрипарезе), спастицитет, хиперрефлексија, спастична бешика, слабост респираторних
мишића
Сензитивни – испади свих модалитета у свим могућим анатомским дистрибуцијама,
болови
Визуелни (ретробулбарни неуритис- субакутно, унилатерално оштећење вида)
Мождано стабло - дупле слике, нистагмус, вертиго, дизартрија
Мали мозак – церебеларни моторни синдром, церебеларни когнитивно афективни
синдром
Поремећај контроле сфинктера - ургенција, инконтиненција, ретенција, опстипација
Замор
Спавање (несаница, синдром немирних ногу)
Когнитивне сметње (дугорочно памћење, пажња, брзина обраде информација)
Психијатријски поремећаји – депресија, агитација, анксиозност, апатија, еуфорија
Епилепсија

2
 Преглед болесника са
мултиплом склерозом
Оријентисаност и комуникација и сарадња при прегледу
Оријентација према себи и другим личностима: Које је Ваше име и презиме? Ваш
датум рођења је? Место вашег рођења је? Занимање? Старост? Ко су људи у
Вашем окружењу? Са ким живите?
Оријентација у простору: Реците ми место на коjем месту се налазимо сада (име
болнице/амбуланте, спрат, град)
Оријенатација у времену: Годину, годишње доба, дан у недељи и приближно
време.

3
 Преглед болесника са
мултиплом склерозом
Пажња, концентрација и непосредно упамћивање
-Да понови бројеве које насумично без реда изговарамо у растућем низу,
брзином од приближно једног броја у секунди. Почињемо са низом од три цифре
и тај низ повећавамо за по један број до границе када је испитаник способан да
тај
Краткорочно памћење
Са ким сте јутрос разговарали? Шта сте доручковали? Опишите како сте стигли до
болнице; Захтевамо да непосредно по саопштавању понови и запамти три
неутралне и међусобно неповезане речи (лопта, сто, застава), а потом након 3-5
минута тражимо да их понови без грешке.
Дугорочно памћење
Старе дуго познате информације из личног искуства испитаника и из домена
општег знања.

4
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Рачунање
Просте аритметичке радње напамет или на папиру; теже задатке типа сабирања
двоцифрених бројева или секвенцијалног одузимања од 100
Егзекутивне функције и функције фронталног режња
Набојати што је више речи могуће које почињу неким словом током једног минута.
Нормално је ≥ 12 речи; навести што је могуће више животиња, врсти воћа или
сличног у истом временском оквиру. Нормално је 18-22 речи у минуту; да опише
разлику између појединих појмова (прозор и врата; степенице и мердевине; парк и
шума;...)
Виднопросторне функције
Спонтано цртање и копирање геометријских фигура; тест цртања сата
Агнозија
Визуелна (показивање предмета и слика уз захтев испитаника да их именује),
аудитивна (испитивање се врши звецкањем кључева), тактилна (додиривањем
опште познатих предмета који не производе звук уз затворене очи)
Апраксија
На усмени зхатев пантомимом да покаже како се салутира, прети песницом, перу
зуби, откључавају врата, шутира лопта; ако није у стању, покажемо му и тражимо да 5
имитира покрете; Луријин тест (песница-брид-длан)
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Испитивање језика и говора
Артикулација
Пратимо изговор, ритам говора, резонанцу и мелодију говора (прозодију);
поремећај артикулације: тремулозност гласа, муцање, сливање слогова и речи,
скандирање у говору, експлозивно изговарање слогова и речи, тешкоће са
формирањем специфичних гласова; реците:„Прво српско паробродско друштво“;
Гласно се накашљите.
Спонтани говор
Флуентност (изговор, нагласак, ритам, модулацију гласа, изостављање или
премештање слогова и речи, погрешно коришћење речи, заобилазно
описивање). Размевање (да прстом покаже предмете које испитивач изговара;
Хедове пробе:налози у „средњој линији“; једносложни-једнострани покрет;
двосложни-једнострани налог; двосложни-укрштени налог; трослојни укрштени
налог). Именовање (конфронтационо именовање – оловка, новчић, кључ, сат; да
опише како се и зашто предмет користи). Понављање (ни ако, и нити али;
оркестар је свирао, а публика је аплаудирала). Писање (име и презиме, адресу,
потом да пише по диктату, спонтано да напише пар реченица). Читање
6
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Преглед кранијалних нерава
Преглед мириса (проходност носних ходника, препознавање и именовање мириса)
Преглед визуса (читање текста из књиге једним па другим оком; описивање удаљеног
предмета гледајући кроз прозор ординације једним па другим оком; тест бројања
прстију; испитивање ширине видног поља; преглед очног дна)

Преглед кранијалних нерава - лезије можданог стабла

Поремећај координације покретања булбуса (испитивач држи оловку вертикално при
испивању погледа у хоризонталном правцу и обрнуто; Прст се не помера више од 45
степени у односу на примарни положај у било којем правцу испитивања;
Контролишемо да ли оба булбуса глатко прате и достижу тражене дисталне позиције у
свим правцима; Када достигнемо дистални положај задржавамо ту позицију још око 5
секунди у циљу откривања нистагмуса или двослика)

7
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом

Лезије V кранијалног нерва (поремећај сензибилитета за додир у дистрибуцији

завршних грана; поремећај сензибилитета за бол и температуру у дистрибуцији
Зелдерових прстенова; унилатерална слабост мишића инервисаних од стране V
кранијалног нерва, појачани масетерични/мандибуларни рефлекс)
Лезије VII кранијалног нерва (m.orbicularis oris-покажите зубе, звиждите, снажно
надувајте образе; Platisma- да протрудира браду и да снажно отори уста уз покушај да
углове усана повуче наниже и посматрамо симетричност набора мишића на врату;
нижи угао усана са једне стране лица-централни фацијалис)
Лезије VIII кранијалног нерва (вертиго, нестабилност, поремећај хода, падови):
Ромбергов тест, нормалан ход, тандем ход, тест скретања испружених руку, тест
компасног хода, тест марширања у месту)
Дисфагија, дизартрија - положај увуле и непчаних лукова , да гласно изговара,
нпр:“ааа...“, дамо болеснику чашу воде и тражимо да прогута неколико гутљаја,
тражимо од болесника да се гласно накашље

8
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Преглед моторног система
Инспекција тела у миру и покрету (положајболесника, трофика мишића:
хипотрофија)
Палпација мишића (хипотрофија: мек на палпацију)
Преглед снаге мишића (тест пронације и тоњења на рукама, тест тоњења на
ногама, тестирање снаге појединачних мишићних група): монопареза/плегија,
хемипареза/плегија; парапареза/плегија, трипареза/плегија,
квадрипареза/плегија
Преглед тонуса-спастицитет (резултат оштећења ЦМН, најјачи на почетку покрета,
а затим се нагло снижава („феномен перореза“); брже покретање већи
спастицитет; најизраженији је на антигравитационој мускулатури (флексори
подлактица, екстензори подколеница).
Преглед рефлекса (нормалан одговор, појачан одговор (живљи, услужнији,
живахнији), изразито појачан одговор (појачан мишићни рефлекс), клонус пателе,
клонус стопала; изотанак или снижење кожних трбушних рефлекса
Патолошки рефлески: знак Бабинског (екстензиони плантарни одговор)

9
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Преглед сензибилитета
Површински сензибилитет
Додир: хипестезија; хиперастезија; дизестезија; парестезија; алодинија
Бол: хипоалгезија; аналгезија
Температура: термхипоестезија; терманестезија
Проприоцептивни сензибилитет: осећај положаја, осећај покрета; вибрациони
сензибилитет (палестезија, паланестезија)
Ниво сензибилитета
Кортикални сензибилитет
Топагнозија
Барогнозија
Оштећење тактилне дискриминације
Астереогнозија
Аграфестезија
Сензорна непажња
Аутотопагнозија
10
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Преглед малог мозга
Ромбергов тест (да стоји са спојеним прстима и петама стопала, испружених руку
испред себе, прво са отвореним а затим и са затвореним очима по 20 с):
Позитиван: ако болесник искорачи или пада (не дозволити да болесник падне)
са отвореним очима (оштећење вестибуларног апарата или малог мозга-
супраспиналне атаксије) са затвореним очима (задњи рогови кичмене мождине-
спинална атаксија)
Тест прст-нос: да одручи, са испруженим кажипрстом и потом што је тачније
могуће врхом кажипрста додирне врх носа (диз-, хипо-, хиперметрија)
Брадителеокинеза; интенциони тремор
Тест пета-колено (атаксија)
Дијадохокинеза: са семифлектираним рукама у лактовима да врши брзе покрете
супинације и пронације шака (дис-, хипо-, адијадохокинеза)
Тест одбијања: да абдукује једну руку, флектира је у лакту на око 20 цм од
грудног коша; ухватимо испитаника за подлактицу и тражимо да снажно вуче
своју руку ка грудном кошу, насупрот нашем отпору; пустимо руку испитаника
Тестови синергије у стојећем и лежећем положају положају (асинергија)
11
 Преглед болесника са мултиплом
склерозом
Преглед хода

Хемипаретичан ход - болесник са хемипарезом држи полусавијену руку уз тело,

док је истострана нога укочена и у екстензији; екстендирана нога са стопалом у
плантарној флексији је функционално „дужа“ од здраве ноге; болесник при ходу,
на паретичној страни, подиже карлицу и са напором забацује паретичну ногу у
страну и пут напред, при чему описује полулук (ход са циркумдукцијом)
Спастичко-парапаретички ход - билатерално оштећење пирамидног пута;
отежано, уз напор, покреће укочене ноге, не савијајући их у коленима, а због
изражене адукције натколеница болесник се креће тако што једну укрућену ногу
пребацује (укршта) испред друге (маказаст ход)
Атаксичан ход - ход је на широкој основи, неуједначене дужине и правца корака,
а болесник испољава нестабилност која је посебно упечатљива при окретању или
промени правца кретања

12
Приказ случаја релапсно-ремитентне
мултипле склерозе

Жена, стара 34 године, домаћица из Крагујевца.

Лична анамнеза: без других обољења и значајних повреда.
Породична анамнеза: ХТА
Почетак болести
Мај 2015. Губитак вида у централном делу видног поља десног ока током
неколико дана. КС (metilprednizolon, 1000 mg , iv, 5 дана) терапија.
Опоравак.
Јун 2017. Трњење и лака слабост левих екстремитета. Дисеминација
лезија у времену и простору. Урађен је МР ендокранијума (мултипле
фокалне лезија супра и инфратенторијално које одговарау плаковика
демијелинизације). Лумбална пункција: олигоклоналне траке у ликвору,
налаз у серуму нормалан. Искључене су друге болести које представљају
дифенернцијалну дијагнозу. Постављена је дијагноза релапсно-
ремитентне мултипле склерозе. КС терапија (metilprednizolon, 1000 mg, iv,
5 дана). Опоравак. Укључена је имудомудулаторна терапија. 13
Приказ случаја релапсно-ремитентне
мултипле склерозе

Даљи ток болести:

Новембар 2017. Нови атак: трњење левих екстремитета. КС терапија
(metilprednizolon, 1000 mg , iv, 5 дана). Опоравак.
Децембар 2018. Атаксија стајања и хода, утрнутост леве половине лица
и усне дупље, дупле слике, утрнутос леве руке и ноге. КС терапија
(metilprednizolon, 1000 mg , iv, 5 дана). Опоравак.
Јун 2020. Дизартрија. Плегија левих екстремитета. Угашен вибрациони
сензибилитета на ДЕ. КС терапија (metilprednizolon, 1000 mg , iv, 5 дана).
Опоравак. Промењена је имуномодулаторна терапија.

14
 Приказ случаја примарно прогресивне
мултипле склерозе
Мушкарац, стар 46 година, незапослен
ЛА: Пушач, ХТА
Тегобе су почеле 6 година раније, када је болесник имао 40 година. Приметио је
неспретност у десној руци, да би око годину ипо дана касније приметио да када
добије нагон на покррње то мора да уради у што краћем временском року, јер му
се једном десило да није стигао до тоалета (ургенција мокрења). Око 3 године
касније је приметио да заборавља битне договоре везане за приватни живот.
Истовремено је постао и нестабилан при ходу. Све тегобе су јако споро
прогресивне. Негира периоде без тегоба. КН уредни. На ГЕ ппјачани МТР
обострано. На ДЕ лака слабост, спастицитет обострано, МТР симетрично
појачани. Обострано присутан знак Бабинског. Дисдијадохокинеза обострано,
тандем ход не изводи. Ход спастично-атаксичан. Ургенција мокрења. Отежано
умапћивање.

15
 Приказ случаја примарно прогресивне
мултипле склерозе

На МР је показано присуство лезија беле масе обострано супратенторијално и

инфратенторијално уз изражене кортико-редуктивне промене
ЛП: имуноелектрофореза ликвора је показала присуство олигоклоналних трака у
ликвору, серум је био нормалан
Неуропсихолошки тестирање је показало помремећај пажње и егзекутивних
функција
Постављена је дијагноза приамрно-прогресивне мултипле склерозе
Терапија: пацијент је планиран за укључење на имуномодулаторну терапију,
једину одобрену за примарну прогресивну мултиплу склерозу: Окрелизумаб

16
Приказ случаја секундарно прогресивне
мултипле склерозе

17
Приказ случаја секундарно прогресивне
мултипле склерозе

18
 Литература

Владимир С.Костић. Основи неуролошког

прегледа, 2013. Београд.

19
Здравствена нега оболелих од
мултипле склерозе

20
 Здравствена нега оболелих од мултипле
склерозе
Проблеми оболелих

• Јако разноврсни и индивидуални

• Слабост и/или парестезије у једном/више екстремитета
• Слабост вида на једно или оба ока
• Мучнина и повраћање
• Нестабилност хода
• Поремећај функције сфинктера мокраћне бешике и/или дебелог
црева
• Бол
• Психички поремећаји (апатија, еуфорија, расејаност)
• Замор
• Поремећај говора
21
 Здравствена нега оболелих од мултипле
склерозе
Сестринске интервенције
Интервенција негом
Одмор и релаксација болесника
Чување од прегревања тела
Радити на превенцији инфекција
Редовне вежбе истезања
Помоћи им да изађу на крај са стресом због неспособности
Водити уредан живот да би се спречио релапс
Правилна исхрана

22
 Здравствена нега оболелих од мултипле
склерозе
Успостављање контроле функције мокраћне бешике:
-Регуларност уношења течности и регуларност пражњења
Код ретенције пласирати уринарни катетер

Дисфункција дебелог црева:

-успоставити регуларност пражњења
-Код затвора: пити течност (сок и вода) до 2 чаше млека;
јести високовлакнасту храну (цереалије, воће и поврће); у
тежим случајевима применити клизму.

23
 Здравствена нега оболелих од мултипле
склерозе
Одржавати интегритет коже
Код непокретних болесника настојимо да спречимо појаву декубитуса-
подметачи од коже могу бити корисни када је особа у колицима;
Када проблеми постану хронични-сложене интервенције;

Емоционално стање и понашање:

Потребна је психолошка подршка, разумевање, помоћ при решавању
проблема целој породици.

24
 Здравствена нега оболелих од мултипле
склерозе
Како живети са МС?

-Болесника охрабрити и подржати у свакодневним активностима

-Упутити их да избегавају замор, теже физичке активности, емоционални
стрес
-Подржати исхрану богату воћем, поврћем, беланчевинама
-разговаратим са оболелил о споредним ефектима терапије
Упутити болесника на помоћна средства која ће му олакшати
свакодневне активности
Подржати извођење самосталних вежби које ће користити особи да би
савладала болест

25
 ЛИТЕРАТУРА

• Ленка Бабић, Миљана Матијевић, Душанка Шаренац.

Здравствена нега у неурологији. 2002. Београд.

26