การซักประวัติ การ

ตรวจร่างกาย
และการบันทึก
 การประเมินสุขภาพ

คือ กระบวนการเก็บรวบรวมข้อมูล
ซึ่งได้จากการสัมภาษณ์ สังเกต
ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติ
การ และนำข้อมูลมาวิเคราะห์ ระบุ
ภาวะสุขภาพ วินิจฉัยแยกโรค
 วัตถุประสงค์ในการ
ซักประวัติ
1.เพื่อรวบรวมข้อมูลนำไปสู่การวินิจฉัย
แยกโรค
2. เพื่อให้ทราบแนวทางการตรวจร่างกาย
และการส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ
3. เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่ วยได้ซักถามและ
ระบายความรู้สึกเกี่ยวกับความ
เจ็บป่ วย
4. เพื่อให้ทราบแนวทางการเลือกการ
บำบัดรักษา
การซักประวัติ (History Taking )

เป็ นขั้นตอนหนึ่งในการคัดกรองผู้ป่ วย
ช่วยในการวินิจฉัยโรค และวางแผนการรักษา
ผู้ให้ประวัติที่ดีที่สุดคือ ตัวผู้ป่ วย
ผู้ป่ วยไม่รู้สึกตัว / เด็กเล็กให้สอบถามจาก
บิดา มารดา หรือผู้เลี้ยงดู โดยต้องระบุด้วยว่า
ได้ประวัติจากใคร เกี่ยวข้องและใกล้ชิดและรู้
เรื่องเกี่ยวกับผู้ป่ วยหรือไม่ เชื่อถือได้เพียงใด
 ข้อมูลที่ต้องการจากการซัก
ประวัติ
• รายละเอียดทั่วไป (Introductory data)
• อาการสำคัญ (Chief complaint)
• ประวัติปัจจุบัน (Present illness)
• ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต (Past history)
• ประวัติการเจ็บป่ วยในครอบครัว (Family
history)
• ประวัติส่วนตัว (Personal history)
• การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ (Review
of systems)
 1. รายละเอียดทั่วไป
(Introductory data)
• ชื่อ เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา สถานที่อยู่
วันเดือนปี เกิด อาชีพ ระดับการศึกษา
ตัวอย่าง ในผู้ป่ วยโรคเกาต์ : พบในเพศชาย
มากกว่าเพศหญิง อัตราส่วน 10:1 ในช่วง
อายุ 40 ปี ขึ้นไป
2. อาการสำคัญ (Chief complaint)
• หมายถึง อาการที่เป็ นสาเหตุนำผู้ป่ วยมา
โรงพยาบาล โดยระบุอาการหลักเพียง
อาการเดียวและระยะเวลาที่เจ็บป่ วย เช่น “เ
ป็ นไข้มา 1 สัปดาห์”
• ควรใช้คำพูดเดิมของผู้ป่ วย
• ไม่ควรแปลความหมายหรือระบุว่าเป็ นชื่อ
โรค
 3. ประวัติการเจ็บป่ วยในปัจจุบัน
(Present illness)
• เป็ นการซักต่อจากอาการสำคัญ ถามถึงอาการและ
เหตุการณ์ต่างๆตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงปัจจุบันตามระดับ
อาการที่เกิดขึ้น
3.1 อาการนั้นเป็ นมานานเท่าไหร่ หรือเริ่มเป็ นตั้งแต่เมื่อไร
: ระยะเวลาที่เป็ น (Duration) ตั้งแต่เริ่มเป็ นจนถึงขณะ
สัมภาษณ์
• 3.2 ลักษณะอาการขณะเกิดโรคเป็ นอย่างไร
: วิธีการที่เกิด (onset) จะช่วยบอกความเร็วช้าของโรคที่
ทำให้เกิดอาการ ว่าเกิดทันที (acute) หรือค่อยเป็ นค่อย
ไป (insidous)
• 3.3 ตำแหน่ง (Location)
• 3.4 อะไรทำให้เป็ นมากขึ้น และอะไรทำให้มี
อาการน้อยลง
• 3.5 มีอาการอื่นๆ เกิดร่วมหรือไม่
• 3.6 ได้ทำการรักษาอย่างไร อาการดีขึ้นบ้าง
หรือไม่?
 4. ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต
(Past history)
• - ประวัติการเจ็บป่ วยทั่วไป เคย
ป่ วยด้วยโรคอะไรมาบ้าง
• - ประวัติการผ่าตัด
• - ประวัติการได้รับอุบัติเหตุ
• - ประวัติการแพ้
• - ประวัติการติดเชื้อ
• - ประวัติโรคเลือด
 6. ประวัติส่วนตัว (Personal
history)
• ประวัติส่วนตัวทำให้ได้รับทราบการดำรงชีวิตประจำ
วันของผู้ป่ วยความเป็ นอยู่ประจำวัน บุคลิกภาพ ภูมิ
หลัง และสิ่งแวดล้อมต่างๆ
- สถานที่ที่เกิด : ที่อยู่อาศัย และการเดินทาง เช่น โรคไข้
เลือดออก ไข้มาลาเรีย
- สุขนิสัยประจำวัน : การนอนหลับ อาหาร น้ำดื่ม
ชา/กาแฟ ของมึน เมา สูบบุหรี่ ยาที่ใช้ประจำ งาน
อดิเรก การออกกำลังกาย
- ระดับการศึกษา : ผู้ป่ วยเรียนจบชั้นอะไร มีผลต่อการ
ปฏิบัติตัวหรือไม่
- อาชีพ : ประกอบอาชีพที่เป็ นอันตราย หรือเสี่ยงต่อการ
เกิดโรค?
 6. ประวัติส่วนตัว (Personal
history) (ต่อ)
- สถานภาพการแต่งงาน
-การมีประจำเดือน มากน้อย ความสม่ำเสมอ
การตกขาว ตกเลือด
-ประวัติเกี่ยวกับเพศ… เคยเที่ยวผู้หญิงไหม
- สิ่งแวดล้อม … สภาพความเป็ นอยู่ บ้านกี่ชั้น
ลักษณะน้ำดื่มน้ำใช้ ส้วม สัตว์เลี้ยง
- บุคลิกภาพ… คนที่มีปัญหาโมโหง่าย เจ้า
อารมณ์ คนเศร้าซึม
 7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ
(Review of system)
• ผิวหนัง : ตุ่ม ผื่น คันไหม มีก้อนขึ้นที่ไหนหรือ
เปล่า
• หัว : ผมร่วงไหม ปวดศีรษะ เวียนหัว
• ตา : การมองเห็นดีไหม ปวดตา ตาแดง ตาแฉะ
• หู : ได้ยินชัดไหม ปวดหูไหม มีน้ำหนวกไหล
ออกหูไหม
• จมูก : เป็ นหวัดคัดจมูก คันจมูก หวดในรูจมูก
• ปากและฟัน : ปากเป็ นแผล ปวดฟันหรือมีฟันผุ
มีเลือดออกตามไรฟัน
• คอ : ให้ถามว่าคอเจ็บไหม กลืนได้ตามปกติไหม
 ศึกษาจากบันทึกรายงาน
• ประวัติผู้ป่ วยรายเก่าๆ ที่มารับการรักษาเป็ น
ประจำ
• วิเคราะห์ข้อมูลต่างๆจากประวัติที่มีอยู่ใน
การบันทึกครั้งก่อนๆ เช่น จากแผนการ
รักษาครั้งก่อน บันทึกทางการพยาบาล
• ศึกษารายงานผลการตรวจต่างๆของผู้ป่ วย
ทั้งในอดีตและปัจจุบัน เช่น ผลการตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการ และผลการตรวจพิเศษ
• รายงานการตรวจรักษาจากทีมสุขภาพอื่น
https://www.youtube.com/watch?v=4aI93CY22b8