VASKÜLER CERRAHİLER

HAZIRLAYAN: MUSTAFA ALİ KARATAŞ

DANIŞMAN: PROF. DR. DAVUT YAPICI
SUNUM PLANI
• KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
• ABDOMİNAL AORT CERRAHİLERİ
• ALT EKSTREMİTE BY-PASS
KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
• Rejyonel-Lokal anestezi – Nörolojik muayene
• Güdük basıncı(Bazal KB)
• EEG(Subkortikal iskemi)
• SSEP
• Transkranial Doppler USG(Fiziksel engeller)
• NIRS(Düşük pozitif prediktif)
• Rutin şant(Cerrahi)
KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
• Preanestezik değerlendirme
• Kardiyovasküler komorbiditeler(Koroner-Periferik Arter Hastalığı)
• EKG – Kardiyoloji konsültasyonu – EKO

• İlaç yönetimi
• Statin - betablokör devam
• Aspirin – İkili antiplatelet tedavi
ANESTEZİ HEDEFLERİ
• Kullanılan anestezi tekniğinden bağımsız
• Serebral perfüzyon(Klemp süresi-Bilateral darlık)
• Miyokardiyal perfüzyon
• Erken stroke tespiti
• Nörolojik muayene
• Kan basıncı ve kalp hızı dalgalanmalarından kaçınma
HEMODİNAMİK TAKİP
• Baroreseptöre yakın cerrahi
• Baroreseptör bazal hassasiyetinde değişiklikler
• İntraoperatif manipülasyon
• İntraarteriyel kateterizasyon
• Hipo-hipertansiyon
• Vazoaktif ilaç kullanımı
• İndüksüyon öncesi
• Kontralateral taraf
• Periferik arterlerde ateroskleroz
İNTRAOPERATİF İLAÇ HAZIRLIĞI
• Tüm prosedür boyunca hemodinamik monitörizasyon
• Hipo-hipertasiyon, taşiaritmi, bradiaritmi
• Sempatomimetik, vazodilatörler, betablokörler, inotroplar
• Antikoagülan: Heparin – protamin(Hedef ACT:200-250)

• Vazopressör-İnotroplar: Fenilefrin, efedrin, vazopressin

• Taşikardi-Hipertansiyon: Nikardipin, nitrogliserin, labetelol, esmolol
• Bradikardi: Atropin, glikopirolat
ANESTEZİ TEKNİKLERİ
• Lokal anestezi tekniği
• Nörolojik muayene
• Genel anestezi tekniği
• Hemodinamik instabilite
• Sereberal-miyokardiyal iskemi
• Karotid arter-Karotid sinüs manipülasyonu
• Kılıf içi lokal anestezik infiltrasyonu
• Cross klemp konulması
• Başlangıç KB %20 üzerinde (Fenilefrin inf.)
• Klemp açma
• Başlangıç KB
16 randomize çalışma
4839 hasta

Stroke mortalite fark yok

Sessiz serebral olaylar
Lokal komplikasyonlar daha az
26.070 vaka incelenmiş
Hastaların %84.6’sı genel anestezi
%15.4’ü lokal-rejyonel anestezi
REJYONEL-LOKAL ANESTEZİ
• Derin servikal pleksus bloğu
• Superficial servikal pleksus bloğu
• İnfiltrasyon anestezisi
• Sedasyon
GENEL ANESTEZİ
• İndüksiyon
• Etomidat
• Propofol
• Fentanil-Remifentanil
• Lidokain

• Sempatik deşarj azalır

• SVR düşer
• Venöz dönüş azalır
• Miyokardiyal depresyon
GENEL ANESTEZİ
• İdame
• Sevofluran – Desfluran
• Nöromonitörizasyon
• TİVA
• Propofol - Remifentanil

• Derlenme
• Trakeal irritasyon
• Öksürme – Öğürme
• Bulantı – Kusma
• Hematom
POSTOPERATİF DÖNEM
• Ağrı kontrolü(NSAİİ önerilmemiş)
• Hematom
• Rekürren laringeal sinir hasarı
ABDOMİNAL AORT CERRAHİLERİ
• Abdominal aort anevrizması
• Anevrizma rüptürü
PREANESTEZİK HAZIRLIK
• Kardiyovasküler risk (EKG, mortalite)
• Pulmoner risk (KOAH)
• Renal risk (AKİ, cross klep bölgesi ,süresi, mortalite)
• Laboratuvar (CBC, üre, kre, hemostaz, elektrolitler)
• İlaçlar
• Statinler, betablokörler, aspirin devam
• Antikoagülan, antitrombosit?
23.000 Açık abdominal aort cerrahisi
%3 MI
%3.2 Kardiyak Arrest
%8.7 Motalite
PREANESTEZİK HAZIRLIK
• Kardiyovasküler risk (EKG, mortalite)
• Pulmoner risk (KOAH)
• Renal risk (AKİ, cross klep bölgesi, süresi, potasyum, kreatinin, mortalite)
• Laboratuvar (CBC, üre, kre, hemostaz, elektrolitler)
• İlaçlar
• Statinler, betablokörler, aspirin devam
• Antikoagülan, antitrombosit
• AKİ
• Cross klemp bölgesi
• Cross klemp süresi
• Potasyum
• Kreatinin
• Mortalite
PREANESTEZİK HAZIRLIK
• Kardiyovasküler risk (EKG, mortalite)
• Pulmoner risk (KOAH)
• Renal risk (AKİ, cross klep bölgesi, süresi, potasyum, kreatinin, mortalite)
• Laboratuvar (CBC, üre, kre, hemostaz, elektrolitler)
• İlaçlar
• Statinler, betablokörler, aspirin devam
• Antikoagülan, antitrombosit?
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
• Genel anestezi (myokardiyal iskemi)
• Yavaş, bölünmüş dozlarda hipnotik
• Düşük doz opioid veya lidokain
• Hipotansiyon (fenilefrin)
• Hipertansiyon (esmolol)
• İdame (volatil anestetik, N2O)
• Epidural kateter (klemp açılması)
• Geniş damaryolu, introducer
• İndüksiyon öncesi arteryel kateterizasyon
• İdrar çıkışı
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
• Vazoaktif ajanlar
• İntraoperatif TEE
• Hipo-hipervolemi
• Ventrikül disfonsiyonu (Cross klemp)
• Konjestif kalp yetmezliği
• Sıcaklık yönetimi
• Antikoagülasyon (Heparin-Protamin)
• Kan kan ürünleri kullanımı
• Salvage yöntemleri
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
• Vazoaktif ajanlar
• İntraoperatif TEE
• Hipo-hipervolemi
• Ventrikül disfonsiyonu (Cross klemp)
• Konjestif kalp yetmezliği
• Sıcaklık yönetimi
• Antikoagülasyon (Heparin-Protamin)
• Kan kan ürünleri kullanımı
• Salvage yöntemleri
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
• Hemodinamik instabilite için riskli dönemler:
• Aort kros klempleme
• Aort klempinin açılması
• Kan kaybı ile hipovolemi
• Anestezik ajanlara bağlı vazodilatasyon, özellikle epidural ve
genel anestezik ajanların kombine etkileri
• İndüksiyon sırasında trakeal entübasyon ve uyandırma
sırasında ekstübasyon ile sempatik stimülasyon
ALT EKSTERMİTE BY-PASS
• Arteriyel obstrüksiyon seviyesinin proksimalindeki bir
bölgeden,
• Etkilenmemiş arterin distal bölgesine

• PAH 70 yaş üstü bireylerin yüzde 15'inin etkiler.

• Kladikasyo
• İskemi
• Amputasyon
ALT EKSTERMİTE BY-PASS
• Axillo-femoral
• Femoro-popliteal

• DM
• Sigara
• KAH
ALT EKSTERMİTE BY-PASS
• Antiplatelet-Antikoagülan ilaçlar devam
• Heparin köprü tedavisi

• Rejyonel-Genel anestezi

• İntraoperatif Heparin(klemp)