Emergensi d a n

R a w a t Intensif A n a k

Tatalaksana Tekanan Tinggi

Intrakranial pada Anak

DZULFIKAR DLH
UKK EMERGENSI DAN RAWAT INTENSIF ANAK
 Tujuan Pembelajaran Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Mampu memahami homeostasis serebral

• Mampu menilai tanda dan gejala TTIK
• Mampu mendiagnosis dan diagnosis banding
TTIK
• Mampu melakukan tatalaksana penderita
yang mengalami TTIK
 TTIK Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Life threatening
• Etiologi: Neurologis dan Non
neurologis
• 20% yang dirawat di PICU
• Gangguan:
– volume jaringan otak
– volume darah intrakranial
– cairan serebrospinalis
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Definisi Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

TTIK >20 mmHg

• 20-25 mmHg  memerlukan terapi
• > 40 mmHg  kondisi berat dan
mengancam jiwa

Ankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr.2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Etiologi Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Peningkata • Space occupying lesion:

Tumor otak, Abses serebri,
n volume Hematoma
jaringan • Edema serebri: Ensefalitis,
otak Meningitis, HIE

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Peningkatan • Hidrosefalus
Volume LCS • Papiloma pleksus choroideus

Peningkatan • Malformasi vaskuler,

volume darah Trombosis vena serebral

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16
 Etiologi Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
Edema Serebri Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Berdasarkan luasnya:
»Fokal
»Global
• Berdasarkan patofisiologi:
»Vasogenik
»Interstitial
»Sitotoksik
Rabinstein A. Treatment of cerebral edema. The Neurologist. 2006;12:59-69
 Edema Serebri Vasogenik Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Akibat dari peningkatan permeabilitas

vaskular  cairan dari pembuluh darah
merembes keluar, ke ruang
ekstraseluler
• Sering terjadi pada trauma kepala,
neoplasma, inflamasi, dan oklusi arteri/vena
(tromboemboli), biasanya mengenai
substansia alba
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Edema Serebri Interstitial Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Akibat tekanan hidrostatik

intraventikuler yang meningkat
• Gangguan sirkulasi LCS
• Cairan berpindah secara transependimal
dari sistem ventrikel ke jaringan otak

Rabinstein A. Treatment of cerebral edema. The Neurologist. 2006;12:59-69.

 Edema Serebri Sitotoksik Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Edema intrasel (neuron, glia dan endotelial)

akibat kegagalan energi dan substrat yang
dibutuhkan untuk metabolisme sel, gangguan
permeabilitas membran sel
• Sering terjadi pada
– Hipoksia, iskemia
– Infeksi pada substansia
alba dan substansia grisea
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
Anatomi Susunan Saraf Pusat Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Fisiologi Susunan Saraf Pusat Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Sirkulasi cairan serebrospinal

– Dihasilkan: plexus koroideus
– Volume rata–rata LCS 90 ml (anak)
– Produksi rata–rata : 0,35 ml/menit atau
500 ml perhari
• LCS: air, oksigen, karbondioksida, natrium,
kalium, klorida. Sejumlah kecil protein, dan
limfosit
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Fisiologi Tekanan Intrakranial Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Hipotesis Monro-Kellie :
– Volume otak (80%), darah (10%), dan LCS
(10%)  konstan
• TIK normal:
– Anak lebih besar: 10-15 mmHg
– Anak: 3-7 mmHg
– Bayi: 1,5-6 mmHg
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
Hukum Monroe-Kellie Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Cerebral Perfusion Pressure
(CPP) Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Indikator penting aliran darah ke otak dan ukuran

adekuat aliran darah otak

CPP = MAP - ICP

• Nilai normal:
- Anak-anak > 50-60 mmHg
- Bayi > 40-50 mmHg
• CPP < 40 mmHg merupakan prediktor kematian
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
Gejala dan Tanda Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

– Iritabel, letargis
– Bingung, disorientasi
– Penurunan respons
– Muntah
– Nyeri kepala
– Pupil dilatasi
– Deserebrasi
Rabinstein A. Treatment of cerebral edema. The Neurologist. 2006;12:59-69.
 Trias Cushing Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Hipertensi

Bradipnea/
Bradikardia
irreguler

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

 Diagnosis Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Penurunan kesadaran (iritabel/rewel, gelisah,

Anamnesis kebingungan, koma)
• Nyeri kepala, muntah

Pemeriksaa • Deserebrasi
n Fisik • Pupil dilatasi

Pemeriksaa • Funduskopi
• CT Scan
n • MRI

penunjang
Friess SH KT, Huh JW. Advanced neuromonitoring and imaging in pediatric traumatic brain injury. Crit Care
Research Pract. 2012;6:1-11
 Monitoring Intrakranial Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

INDIKASI
• Kriteria neurologi : GCS<9
• Multiple trauma
• Adanya massa intrakranial akibat trauma
• Pasien yang resiko terjadinya perdarahan
TBI, SAH, Tumor, Stroke, HCP, CNS infection, fulminan hepatic
failure
KONTRAINDIKASI
• Sadar
• Koagulopati

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

 MONITO Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
R
• INTRAVENTIKULAR CATHETHER (IVC)
• INTRAPARENCHYMAL MONITOR
• Sub arachnoid screw
– Subdural
– Epidural
• Infant : fontanometry

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

IVC / EVD Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
ICP MONITORING Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 Tatalaksana Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Tujuan:
• Mempertahankan tekanan intrakranial dalam
batas normal
• Mempertahankan CPP> 60 mmHg dengan
mempertahankan MAP
• Menghindari faktor yang dapat menyebabkan
TTIK
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
 TATALAKSANA UMUM Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Posisi Kepala
Tatalaksana gagal napas
Sedasi analgesia
Demam
Hipertensi
Kejang
Anemia
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Posisi Kepala Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Peningkatan letak kepala > 300

– Menurunkan tekanan intrakranial dan
meningkatkan CPP
– Tidak mengubah oksigenasi jaringan.
• Kepala anak harus dipertahankan pada posisi
midline untuk mencegah adanya gangguan
drainase vena jugularis eksternal.

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
 Manajemen Gagal Napas Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Pasien koma  masalah gangguan napas 

penggunaan ventilasi mekanik, pneumonia
atau episode hipoventilasi
• Kontrol ventilasi  penting untuk
manajemen optimal atau mempertahankan
karbondioksida dalam kondisi normal

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28
 Sedasi dan Analgesia Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Tujuan: mencegah nyeri dan gelisah 

meningkatkan metabolik serta tekanan
intrakranial
• Benzodiazepin: efek TTIK (-)
• Opiat: efek TTIK (+)

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28
 Demam Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Meningkatkan efek metabolik sekitar

10-13% setiap kenaikan 1 derajat celsius
• Menyebabkan dilatasi pembuluh darah
 meningkatkan aliran LCS dan tekanan
intrakranial

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

 Hipertensi Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Autoregulasi gagal  hipertensi sistemik

meningkatkan cairan serebrospinal  edema serebri

TTIK
Antihipertensi jenis vasodilator (nitroprusid,
nitrogliserin, nifedipin)  harus dihindari.
beta blockers (Labetolol, esmolol), reseptor
agonis α
(klonidin) dapat digunakan  efek TTIK (-)
Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28
 Anemia Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Anemia berat  memperberat TTIK

• Kadar Hb 10 g/dl perlu untuk
mempertahankan
kebutuhan oksigen otak

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.`
 Pencegahan Kejang Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Kejang  meningkatkan kebutuhan

metabolik  TTIK
• Belum terdapat hubungan yang jelas
antara kejang awal dengan hasil akhir
gejala neurologis yang berat.

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

 Tatalaksana Khusus Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Hiperosmolar
1. Manitol
• Mekanisme Kerja:
– Memindahkan cairan dari jaringan otak ke
intravaskuler  diekskresikan melalui ginjal
– Hemodinamik penurunan viskositas darah dan
hematokrit  vasokonstriksi & penurunan
tekanan intrakranial

Castillo LR GS, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Neurol Clin. 2008;26:521-41
Rabinstein A. Treatment of cerebral edema. The Neurologist. 2006;12:59-69.
 Dosis manitol Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Dosis 0,25-1 g/kgBB

• Dapat diulang setiap 4 sampai 6 jam

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.

 Alternatif lain Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Asetazolamid
– Dosis: 20-100 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis
• Furosemid
– Dosis: 1 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosi
• Gliserol
– Dosis: 1,5 g/kgBB/hari setiap 4 atau 6 jam

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.

 Cairan Hipertonik Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Konsentrasi cairan 3 % sampai 23,4%

• Cara kerja: meningkatkan tekanan osmotik
• Dosis: 0,1-1 cc/kgBB/jam
• Efek samping
– Gangguan hematologi
– Gagal jantung
– Kelainan elektrolit
H. Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension. Curr Opin in Anesteshiology. 2007;20:414-26.
 Sedasi dan Paralisis Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Lorazepam, pankuronium
• Kerugian:
–Gangguan neurologis tidak dapat
dimonitor

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.

 Hiperventilasi Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Ringan:
–PaCO2 30-35 mmHg
Agresif:
–PaCO2 <30
mmHg

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
 Barbitura Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
t
• Tiophental
• Mengurangi aliran darah ke otak, mengurangi
pembentukan edema, menurunkan
metabolisme otak
• Dosis
– loading 5 mg/kgBB: 30 menit, diikuti
drip 1-5 mg/kgBB selama 1 jam

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.

 Kortikosteroid Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

Deksametason
• Mekanisme kerja
–penurunan permeabilitas sel endotel
• Dosis
– 0,1-0,2 mg/kgBB tiap 6 jam

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.

Castillo LR GS, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Neurol Clin. 2008;26:521-41.
 Operati Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k
f
• Reseksi massa
• Drainase cairan serebrospinal
• Kraniektomi dekompresi

Sankhyan N RK, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr. 2010;77:1409-16.
Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28.
 Prognosis Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

• Peningkatan tekanan intrakranial

refrakter berhubungan dengan kematian
• Penelitian : anak dengan usia 3 bulan-12
tahun dengan TTIK , 4 pasien
meninggal dengan CPP < 50 mmHg

Singhi SC TL. Management of intracranial hypertension. Indian J Pediatr. 2009;76:519-28

Jagannathan J OD, Yeoh HK, Dumont AS, Saulle D, Haizlip J, dkk. Long-term outcomes and prognostic factors in pediatric patients with
severe traumatic brain injury and elevatedintracranial pressure. J Neurosurg Pediatrics. 2008;2:240-9.
 Simpulan Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

TTIK Life
threatening Sign
Tatalaksan
Symptom
s a
Etiologi
 Emergensi d a n
R a w a t Intensif A n a k

TERIMA KASIH