CHOROBY PROKTOLOGICZNE

CZĘŚĆ PIERWSZA

lek. Jakub Krystian

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
CHOROBA HEMOROIDALNA
 CHOROBA HEMOROIDALNA - ETIOLOGIA

• Pierwotne guzki krwawnicze występują u każdego człowieka.

• Dzieli się je na te związane z nadciśnieniem w kanale odbytu oraz te powiązane
z obniżonym napięciem.
• Podwyższone napięcie występuje najczęściej u mężczyzn poniżej 40. roku życia
z hemoroidami pierwszego stopnia, których objawem jest krwawienie.
• Znacząco niższe ciśnienie spoczynkowe obserwuje się u pacjentów z wypadającymi
hemoroidami, jak też u kobiet powyżej 40. roku życia.
• Wtórne powiększenie hemoroidów może występować np. u pacjentów z POChP,
przerostem gruczołu krokowego, zwężeniem cewki moczowej, u chorych
z wodobrzuszem bądź u kobiet w ciąży, a także w stanach z patologią
wewnątrzbrzuszną zmniejszającą tam przestrzeń (np. guz jajników).
 CHOROBA HEMOROIDALNA – OBRAZ KLINICZNY

• Obraz kliniczny choroby hemoroidalnej jest wywołany przez patologię odbytowego

aparatu zwieraczowego oraz przerostu kolumn hemoroidalnych z towarzyszącym
procesem zapalnym.
• Do typowych jej objawów zalicza się:
a) wysięk i wilgoć w szparze międzypośladkowej,
b) świąd odbytu,
c) uczucie ucisku (parcia),
d) jasnoczerwone krwawienie kroplowe,
e) ślady krwi na papierze toaletowym,
f) brudzenie bielizny (przez nietrzymanie stolca),
g) zapalenie odbytu (anitis),
h) wypadanie guzków krwawniczych.
 CHOROBA HEMOROIDALNA – OBRAZ KLINICZNY
• Hemoroidy wiążą się z występowaniem wyrośli skórnych, które
mogą powodować podrażnienia i problemy z higieną odbytu.
• Krwawienie jest zazwyczaj związane z zaparciami i wzmożonym
parciem.
• Podobnie wypadanie guzków krwawniczych jest nasilone podczas
okresu ciąży, w okresie poporodowym lub podczas zaparć.
• Wypadające kolumny hemoroidalne mogą wrócić spontanicznie do
kanału odbytu po ustąpieniu parcia.
 CHOROBA HEMOROIDALNA – POWIKŁANIA

• Hemoroidy wiążą się z występowaniem wyrośli skórnych, które

mogą powodować podrażnienia i problemy z higieną odbytu.
• Krwawienie jest zazwyczaj związane z zaparciami i wzmożonym
parciem.
• Może dojść również do zakrzepicy, martwicy oraz posocznicy.
• Odległym powikłaniem jest przewlekła anemia.
CHOROBA HEMOROIDALNA – ROZPOZNANIE
 CHOROBA HEMOROIDALNA – ROZPOZNANIE:

• badanie per rectum,

• badanie endoskopowe (proktoskopia),
• rektosigmoidoskopia celem wykluczenia innych patologii (polipy,
zapalenie błony śluzowej, nowotwory),
• kolonoskopia (jeśli wywiad wskazał na inne choroby jelita grubego).
 CHOROBA HEMOROIDALNA – ROZPOZNANIE:

• Z punktu widzenia różnic terapeutycznych opisuje się cztery

stopnie ciężkości zmian hemoroidalnych, tj.:
– guzki krwawnicze I stopnia,
– guzki krwawnicze II stopnia,
– guzki krwawnicze III stopnia,
– guzki krwawnicze IV stopnia,
– guzki krwawnicze zewnętrzne.
 GUZKI KRWAWNICZE I STOPNIA:

• wpuklają się do światła rektoskopu

• przeważnie nie wypadają na zewnątrz

• zawsze przyczepiają się powyżej linii zębatej i nie są

wyczuwalne podczas badania palpacyjnego przez odbyt

 GUZKI KRWAWNICZE II STOPNIA:

• wypadają podczas aktu defekacji do kanału odbytu

• często przemieszczają się dystalnie w stosunku do poziomu

zwieracza odbytu, ale cofają się z powrotem samoistnie

 GUZKI KRWAWNICZE III STOPNIA
(wtórne wypadanie odbytu):

• wypadają podczas aktu defekacji, przy czym wypadanie śluzówki

odbytu przeważnie nie cofa się samoistnie do kanału odbytu i musi
ona zostać odprowadzona ręcznie; w opisanej sytuacji może dojść
do przemieszczenia się linii zębatej w kierunku dystalnym
w stosunku do zewnętrznego pierścienia odbytu w części
przypadków z masywnym obrzękiem brzegu odbytu
• dochodzi do mniej lub bardziej nasilonych zaburzeń trzymania
stolca
 GUZKI KRWAWNICZE IV STOPNIA

• trwale wypadnięte na zewnątrz

• unieruchomione

• niemożliwe do odprowadzenia z powrotem

 ZEWNĘTRZNE GUZKI KRWAWNICZE

• pokryte skórą miękkie guzki

• znajdują się na zewnętrznym brzegu odbytu, które w przeciwieństwie do

fałów andodermy są podatne na ucisk i podczas parcia wypełniają się

• nie należy ich mylić z zakrzepicą okołoodbytowych splotów żylnych

i z wypadającymi guzkami krwawniczymi wewnętrznymi, które są

zawsze pokryte błoną śluzową

 CHOROBA HEMOROIDALNA – LECZENIE ZACHOWAWCZE

• Na początku należy dokładnie zróżnicować pojęcia hemoroidów i choroby

hemoroidalnej.

• O hemoroidach mówi się, myśląc o splotach hemoroidalnych lub ciele jamistym

odbytnicy jako o elemencie wykonawczym odpowiedzialnym za domknięcie

aparatu zwieraczowego odbytu. Jego zmiany podzielone są na wspomniane

wcześniej cztery stopnie zaawansowania i wynikające z tych zmian patologicznych

dolegliwości są określane jako choroba hemoroidalna.

 CHOROBA HEMOROIDALNA – LECZENIE ZACHOWAWCZE

• Podstawowe leczenie zaczyna się od poradnictwa dietetycznego z uwzględnieniem

środków spożywczych bogatych w substancje resztkowe celem zwiększenia

objętości stolca, co służy poprawie przebiegu defekacji

• Zalecenie dietetyczne wspomagane są zastosowanie rozszerzadła do odbytu.

• Najczęściej obecnie stosowanym sposobem leczenia jest sklerotyzacja guzków

krwawniczych. Celem tej metody stanowi zatrzymanie krwawienia przez

zatamowanie dopływu krwi tętniczej do guzków krwawniczych.

 CHOROBA HEMOROIDALNA – LECZENIE ZACHOWAWCZE

• Iniekcji sklerotyzujących nie wykonuje się w przypadku ostrych procesów zapalnych

u osób ze szczeliną odbytu, ze skazą krwotoczną leczonych antykoagulantami oraz

u kobiet w ciąży.

• Do innych metod zalicza się fotokoagulację czy krioterapię.

• W przypadku ekstremalnie powiększonych kolumn hemoroidalnych lub w razie

wypadania odbytu należy spróbować zmniejszyć wielkość guzków za pomocą

zakładania podwiązek.
WYPADANIE ODBYTNICY
 WYPADANIE ODBYTNICY - ETIOLOGIA

• W większości przypadków jest następstwem niewydolności dna miednicy.

• Czynnikami sprzyjającymi są trudności z wypróżnianiem często powiązane

z wydłużeniem okrężnicy, a u niektórych z objawami zespołu jelita

nadwrażliwego.

• Występuje również u osób z porażeniem wiotkim.

 WYPADANIE ODBYTNICY - ETIOLOGIA

• Jest to przepuklina dna miednicy, w której pierwotnie dochodzi do

wywinięcia się przedniej ściany odbytnicy. Stanowi ona właściwy worek

przepuklinowy i jest wypełniona pętlami jelitowymi. Tylna ściana podąża

biernie za nią i tworzy puste zdwojenie ściany jelita.

• 70% pacjentów w wywiadzie podaje nietrzymanie stolca.

 WYPADANIE ODBYTNICY – OBRAZ KLINICZNY

• podefekacyjne lub spontaniczne wypadanie fragmentów odbytnicy

• podkrwawianie błony śluzowej

• dodatkowo (szczególnie wśród osób starszych) występuje nietrzymanie

stolca (zjawisko „korka w szyjce butelki”)

 WYPADANIE ODBYTNICY – ROZPOZNANIE

• Jest łatwe, gdy podczas aktu parcia na stolec wynicowuje się błona śluzowa
odbytnicy.
• Trudne może się okazać postawienie rozpoznania, gdy pacjent opisuje objawy
wypadania odbytnicy, a podczas badania fizykalnego nie stwierdza się tej patologii.
W wielu przypadkach sytuacja wyjaśnia się, gdy chory zostanie zbadany po
wypróżnieniu.
• Rozległość wypadania odbytnicy stwierdza się podczas rektoskopii.
• Nierzadko jedyną wskazówką sugerującą symptomy wypadania jest wrzód samotny
odbytnicy.
 WYPADANIE ODBYTNICY – DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

• choroba hemoroidalna

• wypadanie odbytu

• postacie nieokreślonego zapalenia odbytnicy (wrzodziejące

zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego – Crohna,

kolagenowe zapalenie odbytnicy)

 WYPADANIE ODBYTNICY – DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

• choroba hemoroidalna

• wypadanie odbytu

• postacie nieokreślonego zapalenia odbytnicy (wrzodziejące

zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego – Crohna,

kolagenowe zapalenie odbytnicy)

 WYPADANIE ODBYTNICY – LECZENIE CHIRURGICZNE

• z dostępu kroczowego (Rehn – Delorme, Altemeier, operacja

STARR, pre- i postanal repair, rektopeksja kroczowa, pierścień

Thierscha

• z dostępu brzusznego (laparoskopowe, rektopeksja wraz

z plastyką dna miednicy i resekcją okrężnicy, otwarte)

 WYPADANIE ODBYTNICY – LECZENIE CHIRURGICZNE

• z dostępu kroczowego (Rehn – Delorme, Altemeier, operacja

STARR, pre- i postanal repair, rektopeksja kroczowa, pierścień

Thierscha

• z dostępu brzusznego (laparoskopowe, rektopeksja wraz

z plastyką dna miednicy i resekcją okrężnicy, otwarte)

WRZÓD SAMOTNY ODBYTNICY
 WRZÓD SAMOTNY ODBYTNICY – ETIOLOGIA
I OBRAZ KLINICZNY

• Jest to efekt procesu wgłobiania bądź wypadania odbytnicy.

• Charakterystyczne są krwawienia i zaburzenia w wydalaniu stolca,

rzadziej wyciek treści śluzowej.

• Owrzodzenia umiejscawiają się w większości w ścianie przednio – bocznej,

zajmując często jeden z fałdów śluzówki, niekiedy są okrężnie ograniczone,

a potem ujawniają się podobnie jak poronne postaci wrzodziejącego

zapalenia odbytnicy.
 WRZÓD SAMOTNY ODBYTNICY – LECZENIE

• Sam wycięcie wrzodu nie przyniesie wyleczenia, jednak jest często nieodzowne do

potwierdzenia rozpoznania oraz ewentualnie do przyspieszenia gojenia

w połączeniu z metodami regulacji wydalania stolca.

• Założeniem leczenia jest poprawa wydalania stolca.

• Gojeniu sprzyja stosowanie czopków z kwasem 5 – aminosalicylowym.

• W przypadku wgłobień lub wypadania odbytnicy schorzenia te muszą zostać

wyleczone w sposób dostosowany do tych zmian.

SZCZELINA ODBYTU
 SZCZELINA ODBYTU – ETIOLOGIA

• Nazwa wywodzi się z obrazu klinicznego związanego z rozpadlinami, chociaż de

facto u pacjenta jest obecne owrzodzenie, a nie szparowaty ubytek śródbłonkowy.
Kształt szczelinowaty występuje jedynie przy zaciśniętym odbycie, a przy otwartym
szczelina rozciąga się do postaci szerokiego owrzodzenia.
• Dzieli się ją na postać ostrą oraz przewlekłą.
• W pierwszym przypadku jest to świeże, nieco przypominające ranę owrzodzenie,
któremu towarzyszy podwyższone napięcie zwieraczy odbytu.
• W drugim przypadku dno owrzodzenia jest pokryte włóknikiem i w mniejszym
stopniu wykazuje cechy rany, ale są obecne objawy wtórne sklerotyzacji brzeżnej.
 SZCZELINA ODBYTU – ETIOLOGIA

• W patogenezie ostrej szczeliny zakłada się współdziałanie czynników

anatomicznych (mniejsza zaopatrzenie w naczynia krwionośne i luźniejsze utkanie

struktur mięśniowych w obrębie spoideł) oraz czynników czynnościowych

(podwyższone napięcie zwieraczy.

 SZCZELINA ODBYTU – ETIOLOGIA

• W patogenezie ostrej szczeliny zakłada się współdziałanie czynników

anatomicznych (mniejsza zaopatrzenie w naczynia krwionośne i luźniejsze utkanie

struktur mięśniowych w obrębie spoideł) oraz czynników czynnościowych

(podwyższone napięcie zwieraczy), przy czym za czynnik wywołujący uznawane jest

pęknięcie śluzówki pojawiające się podczas wymuszenia defekacji.

 SZCZELINA ODBYTU – DIAGNOSTYKA

• Wywiad jest tak charakterystyczny, że już na jego podstawie można postawić rozpoznanie
szczeliny odbytu.
• Przeważnie ze względu na delikatne przemieszczenie się odbytu udaje się uwidocznić dolną
krawędź szczeliny odbytu tak, że wykonywanie kolejnych badań staje się zbyteczne.
• Jeśli jednak wykonanie tych badań jest niezbędne z uwagi na przeszłość chorobową pacjenta
to należy ostrzyknąć szczelinę odbytu środkiem miejscowo znieczulającym, co w niektórych
przypadkach okazuje się wystarczającą metodą terapeutyczną.
• Jeśli na podstawie postawionego rozpoznania okazuje się konieczne leczenie chirurgiczne to
dalsze badania (rektoskopia, proktoskopia, endosonografia, sondowanie przetoki) powinny
zostać odroczone do momentu znieczulenia ogólnego pacjenta.
 SZCZELINA ODBYTU – LECZENIE ZACHOWAWCZE

• celem obniżenia napięcia zwieraczy

• farmakologia, gdzie wykorzystywane są trzy grupy preparatów, tj. nitrogliceryna

(maść), antagoniści kanałów wapniowych (maści) i toksyna botulinowa (iniekcje)

 SZCZELINA ODBYTU – LECZENIE OPERACYJNE

• boczna sfinkterotomia (postać zamknięta i otwarta)

• wycięcie zespołu szczeliny odbytu

PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE
 PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE – ETIOLOGIA

• Powstają one w większości przypadków w wyniku kryptogennej infekcji spowodowanej przez

bakterie w jelicie grubym
• Zakażenie dotyczy gruczołów odbytowych, które umiejscowione są w przestrzeni
międzyzwieraczowej, a ujście ich przewodów wydzielniczych znajuje się w linii grzebieniastej
w kanale odbytu
• Gdy dochodzi do zakażenia gruczołu, infekcja szerzy się w przestrzeni międzyzwieraczowej,
powodując powstanie ropnia. Ropień leczy się poprzez nacięcie i drenaż, może też dojść do
jego samoistnego przebicia i ewakuacji.
• W niektórych przypadkach przetoki okołoodbytnicze są następstwem innych chorób (torbiele
skórzaste, zapalenie w obrębie miednicy mniejszej, choroba Crohna.
 PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE – PODZIAŁ

• Wyróżnia się pięć podstawowych rodzajów przetok okołoodbytniczych:

a) podskórna/podśluzówkowa,

b) międzyzwieraczowa,

c) przezwieraczowa,

d) nadzwieraczowa,

e) ponadzwieraczowa.
 PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE – ROZPOZNANIE

• Dokładne określenie umiejscowienia, zaawansowania oraz rodzaju przetoki jest konieczne, by

leczenie mogło zakończyć się sukcesem.

• Diagnostyka przedoperacyjna obejmuje badanie okolicy odbytu oraz per rectum mające na

celu stwierdzenie zgrubień oraz ujść zewnętrznych przetoki, które mogą wydzielić treść ropną

podczas tego badania.

• Należy wykonać anoskopię, by odnaleźć ujście wewnętrzne oraz wszelkie towarzyszące

brodawki i wyrośla skórne.

• Wskazana jest także sigmoidoskopia, aby wykluczyć inne pierwotne zaburzenia jelita

grubego.
 PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE – ROZPOZNANIE

• endosonografia przezodbytnicza (celem określenia przebiegu przetok

międzyzwieraczowych)

• MRI (badanie z wyboru)

Ważne jest, by pacjenci z przetoką odbytniczą byli badani w znieczuleniu ogólnym!

 PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZE – LECZENIE

• rozcięcie i drenaż przetoki (m.in. z użyciem setonu)

• plastyczne zamknięcie przetoki płatami przesuniętymi

• techniki z użyciem zatyczki (technika plug)

• fistulektomia

• metoda zmiany przebiegu przetoki

NIETRZYMANIE STOLCA
NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) - ETIOLOGIA

• To inaczej wypróżnienie bez świadomości pacjenta.

• U wielu osób występuje utrata czucia anorektalnego oraz zaburzenia

ruchowe.

• Mimo zachowania odruchu czuciowego, kontrola motoryczna jest w stanie

zabezpieczyć przed mimowolnym wypróżnieniem tylko przez krótki czas.

• Naglące parcie jest częstym objawem u pacjentów z zapaleniem lub

zwężeniem odbytnicy oraz z chorobami po urazach porodowych.

NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – ETIOLOGIA

• Brudzenie bielizny jest spowodowane niemożnością całkowitego

zamknięcia kanału odbytu. Czucie anorektalne jest na ogół zachowane, ale

defekt kanału odbytnicy powoduje wydostawanie się stolca.

• Nietrzymanie z przepełnienia spowodowane jest ciśnieniem stolca. Płynny

stolec przelewa się dookoła kamienia kałowego całkowicie wypełniającego

bańkę odbytnicy. Ten rodzaj towarzyszy procesom związanym z wiekiem.

NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – ETIOLOGIA

• Na podstawie subiektywnych odczuć nietrzymanie stolca można podzielić

na trzy stopnie ciężkości zaburzenia:

a) stopień I (sączenie, trudności w utrzymaniu gazów i płynnego stolca),

b) stopień II (brak możliwości utrzymania gazów i płynnego stolca, konieczne

jest noszenie podkładów),

c) stopień III (zaburzenia trzymania stolca dotyczą też prawidłowo

uformowanego stolca).
 NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – PRZYCZYNY:

• czuciowe (np. wypadanie guzków krwawniczych i odbytu)

• mięśniowe (np. uszkodzenia zwieraczy)

• neurogenne (np. uszkodzenie splotów nerwowych i nerwów sromowych)

• mechaniczne (np. wprowadzanie drenów)

• mieszane (np. starcze nietrzymanie stolca)

• psychogenne
NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – PRZYCZYNY

• Najczęstszą przyczyną o podłożu motorycznym są uszkodzenia

okołoporodowe u kobiet.

• W dalszej kolejności wymienia się interwencje proktologiczne.

• Coraz częściej zauważa się tę przypadłość w przebiegu choroby

Leśniowskiego – Crohna.
NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – DIAGNOSTYKA

• zebranie wywiadu

• badanie per rectum

• dodatkowe badania mające charakter potwierdzający i pozwalające na

kontrolę wyników (defekografia, EMG - manometra dooodbytnicza)

 NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – LECZENIE
ZACHOWAWCZE I OPERACYJNE

• fizjoterapia i biofeedback

• operacja naprawcza pozaodbytowa

• całkowita operacja naprawcza dna miednicy

• operacja naprawcza zwieracza odbytu

• przemieszczenie odbytu ektopowego

• przemieszczenie mięśnia pośladkowego wielkiego

• przemieszczenie mięśnia smukłego

 NIETRZYMANIE STOLCA (INKONTYNECJA) – LECZENIE
ZACHOWAWCZE I OPERACYJNE

• zwieracz z mięśnia smukłego

• wszczepialny sztuczny zwieracz (ABS)

• wytworzenie stomii
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!