ЛІКУВАННЯ

ТЕЛА
П І Д Г О Т У В А Л И С Т УД Е Н Т И 2 М - 1 9 - 1 5
А Л І Є ВА В І ОЛ Е Т ТА ТА Б АЗ И Л Е В И Ч М А Р І Я
 ТЕЛА
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це оклюзія основного
стовбура чи гілок ЛА частинами тромбу, які формуються у венах
великого кола кровообігу чи порожнинах правих відділів серця і
переносяться в мале коло кровообігу із плином крові
Основними напрямками лікування ТЕЛА є:
1. Гемодинамічна (реперфузія за допомогою тромболізису або
хірургічного видалення емболів з легеневої артерії) та
респіраторна підтримка.
2. Профілактика збільшення тромбів в розмірах та рецидивів
ТЕЛА за допомогою призначення антикоагулянтної терапії.
Стратегія лікування суттєво залежить від ступеня ризику.
 ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ТЕЛА

• Терапію хворих із ТЕЛА слід проводити

відповідно до клінічного статусу пацієнта, обсягу
емболізації, наявністю супутньої серцево-
легеневої патології, рівнем маркерів некрозу
міокарда (тропонін), а також зі ступенем
дисфункції правих відділів серця, що оцінюють на
підставі фізикального обстеження, ЕКГ і ехоКГ.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ТЕЛА

• Пацієнтам із високим ризиком розвитку несприятливих подій

необхідно проводити тромболітичну терапію чи емболектомію
для відновлення прохідності магістральних ЛА на фоні введення
гепарину для профілактики повторної емболізації.
• Пацієнти з низьким ризиком мають необхідність лише у
проведенні адекватної антикоагулянтної терапії. Черезшкірні
катетерні втручання (інтервенційні процедури) можуть стати
альтернативою хірургічній емболектомії у пацієнтів із високим
ризиком розвитку ускладнень або у хворих із протипоказаннями
для проведення тромболітичної терапії
 ЛІКУВАННЯ ТЕЛА УПАЦІЄНТІВ
ВИСОКОГО РИЗИКУ
1. Оксигенотерапія, за показаннями —штучна вентиляція легень.
2. Негайно починати антикоагулянтну терапію нефракціонованим гепарином в терапевтичних
дозах за допомогою внутрішньовенної інфузії з цільовим рівнем активованого часткового
тромбопластичного часу 50-70 с або часом згортання крові 15-20 хв.
• Внутрішньовенний нефракціонований гепарин повинен бути препаратом вибору у таких
хворих, тому що застосування низькомолекулярних гепаринів та фондапаринукса у хворих на
ТЕЛА високого ризику (є шок і/або артеріальна гіпотонія) не досліджували.
ЛІКУВАННЯ ТЕЛА УПАЦІЄНТІВ
ВИСОКОГО РИЗИКУ
3. Збільшення серцевого викиду та артеріального тиску
—інфузія рідини під контролем центрального венозного
тиску (якщо центральний венозний тиск дуже високий,
то введення не потрібно) —кристалоїди,
плазмозамінники та α, β-адреностимулятори (в/в інфузія
допаміну, у разі недостатнього його ефекту —
норадреналін).
• У пацієнтів з низьким серцевим викидом та
нормальним артеріальним тиском можна
використовувати добутамін. За низького тиску він
протипоказаний.
4. Тромболітична терапія або тромбектомія — єдиний ефективний метод лікування у
разі шоку.
• Тромболітична терапія — це невідкладна допомога ухворих на ТЕЛА високого
ризику: тим, укого спостерігають кардіогенний шок і/або стійку артеріальну
гіпотензію з невеликою кількістю абсолютних протипоказань.
• Найбільші ефективним є тромболізис в перші 48 год від початку ТЕЛА, але його
проведення можливе впродовж 14 днів. Тромболізис дозволяє зменшити задишку,
збільшити Ра0₂ᵅ, знизити тиск влегеневій артерії та збільшити серцевий викид.
 РЕКОМЕНДОВАНІ РЕЖИМИ
ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ТЕЛА
• За даними останніх досліджень, введення альтеплази (100 мг протягом 2 год) дозволяє швидше
досягти тромболітичного і гемодинамічного ефекту, ніж введення урокінази (4400 МО/кг/год
протягом 12–24 год), стрептокінази (1,5 млн МО протягом 2 год) або альтеплази (0,6 мг/кг маси
тіла протягом 15 хв).
• При цьому розходження між режимами достовірні лише протягом 1-ї години після початку
терапії.
ТРОМБОЛІТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ТЕЛА

• На відміну від ІМ, терапевтичне вікно для ефективного

проведення тромболітичної терапії у хворих із ТЕЛА набагато
ширше і становить до 14 днів від розвитку симптомів
захворювання.
• Така ефективність, імовірно, зумовлена існуванням
колатерального бронхіального кровообігу.
• Таким чином, хворих із підозрою на ТЕЛА варто розглядати як
потенційних кандидатів для проведення тромболітичної терапії
при розвитку нових симптомів захворювання протягом 2 тиж,
що передували госпіталізації.
 ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО
ПРОВЕДЕННЯ
Т Р О М БОЛ І Т И Ч Н О Ї
Т Е РА П І Ї У Х В О Р И Х І З
ТЕЛА
o Тромболітична терапія показана всім хворим
із масивною ТЕЛА;

o Більшість протипоказань для проведення

тромболітичної терапії при масивній ТЕЛА —
відносні;

o З урахуванням ефективності та безпеки

кращим режимом тромболітичної терапії при
ТЕЛА є системне введення 100 мг альтеплази
протягом 2 год;

o Ефективність тромболітичних препаратів у

хворих із субмасивною ТЕЛА (гіпокінезія
ПШ) не доведена, проте у зв’язку із клінічною
доцільністю терапія може проводитися на
розсуд лікаря;

o Тромболітична терапія не показана

гемодинамічно стабільним хворим без ознак
Хірургічне лікування
• ТЕЛА показане за неефективності консервативної терапії у хворих з масивною ТЕЛА,
гіпотонією, які потребують введення вазопресорів та в разі формування післятромбоемболічної
легеневої гіпертензії.
• Також черезшкірна або відкрита екстракція тромбу показана гемодинамічно нестабільним
пацієнтам у разі наявності протипоказів до тромболізису або останній виявився неефективним.
• Відкрита методика легеневої емболектомії застосовується у хворих із некерованою гіпотензією,
коли неможливе виконання транскатетерної легеневої емболектомії, при наявності сторонніх тіл
та пухлинної емболії.
• Катетерна методика включає механічний тромболізис або видалення інтактного легеневого
ембола за допомогою аспіраційного пристрою.
 РЕЖИМИ КАТЕТЕРНОЇ
ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ:
• урокіназа: внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 250 тис. МО/год
одночасно з 2000 МО гепарину протягом 2 год з подальшим введенням
урокінази зі швидкістю 100 тис. МО/год протягом 12–24 год;
• альтеплаза:
1. болюсне внутрішньовенне введення в дозі 10 мг із подальшою інфузією
в дозі 40 мг протягом 2 год;
2. внутрішньовенна інфузія в дозі 100 мг протягом 7 год;
3. болюсне внутрішньовенне введення в дозі 20 мг з катетерною
фрагментацією тромбу і подальшою інфузією в дозі 80 мг протягом 2
год.
 РЕЖИМИ КАТЕТЕРНОЇ
ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ:
• При проведенні катетерних процедур, зокрема катетерної тромбектомії,
можливий розвиток ряду ускладнень, які включають перфорацію чи
дисекцію центральних судин і стінок серця, гемотампонаду, легеневу
кровотечу і емболізацію судин великого кола кровообігу.
• Можливий також розвиток порушень ритму і блокад серця, втрати
крові, контраст-індукованої нефропатії, анафілактичних реакцій та
цілого ряду ускладнень у місці пункції судини (гематома, фістула,
псевдоаневризма тощо).
• Для зниження ризику перфорації чи диссекції тромбектомію необхідно
проводити лише в основних і дольових ЛА і не застосовувати цю
методику в сегментарних артеріях.
• Процедуру слід припиняти при досягненні адекватного
гемодинамічного ефекту незалежно від результатів ангіографії.
ЛІКУВАННЯ ТЕЛА У ПАЦІЄНТІВ НЕВИСОКОГО
(ПОМІРНОГО АБО НИЗЬКОГО) РИЗИКУ
1. Оксигенотерапія —залежно від стану газів крові.
2. Терапія прямими антикоагулянтами.
– Внутрішньовенний нефракціонований гепарин має бути препаратом вибору для початкової
антикоагуляції у хворих з ознаками важкої ниркової недостатності (кліренс креатиніну —менше
ніж 30 мл/хв), оскільки він не елімінується нирками, і за високого ризику кровотечі, його
антикоагулянтний ефект може бути швидко відкоригований.
– У всіх інших випадках гострої ТЕЛА нефракціонований гепарин може бути замінений на
низькомолекулярні гепарини — еносксапарин або фондапаринукс, які не потребують
лабораторного контролю.
 ЛІКУВАННЯ ТЕЛА У ПАЦІЄНТІВ НЕВИСОКОГО
(ПОМІРНОГО АБО НИЗЬКОГО) РИЗИКУ

• Оскільки антикоагулянти зменшують ризик смерті та рецидивів

ТЕЛА, хворим з високою клінічною імовірністю ТЕЛА їх треба
призначати якомога раніше, ще до остаточної верифікації
діагнозу.
• Так само від початку захворювання починають терапію
антагоністами вітаміну К(варфарин).
• Тривалість терапії низькомолекулярним гепарином
(нефракціонованим гепарином) має становити не менше ніж 5
днів.
• Припинення ї можливе, коли величина міжнародного
нормалізованого співвідношення впродовж не менше ніж 2 днів
буде дорівнювати 2-3 од.
ЛІКУВАННЯ ТЕЛА У ПАЦІЄНТІВ НЕВИСОКОГО
(ПОМІРНОГО АБО НИЗЬКОГО) РИЗИКУ

Нітрати та діуретичні препарати для лікування ТЕЛА

використовувати недоцільно.
• Додаткове зменшення вже низького притоку крові до правих
відділів серця призводить до різкого зниження ударного і
хвилинного обʼєму ЛШ та розвитку лівошлуночкової
недостатності.
• Обережне призначення невеликих доз сечогінних препаратів
можливе у випадку значно підвищеного центрального венозного
тиску та різкої дилатації ПШ (за умови нормального артеріального
тиску) з метою полегшення наповнення кров'ю здавленого ЛШ.