Neuropatyczne zespoły bólowe

Andrzej Daszkiewicz
Ból neuropatyczny - definicja IASP
ból spowodowany przez uszkodzenie lub chorobę
układu somatosensorycznego
Neuropatyczne zespoły bólowe
❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Neuropatyczne zespoły bólowe

❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Bolesne neuropatie

❶ dystalne symetryczne polineuropatie

❷ inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie
❸ mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne
❹ neuronopatie czuciowe
Bolesne neuropatie

❶ dystalne symetryczne polineuropatie

❷ inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie
❸ mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne
❹ neuronopatie czuciowe
Dystalne symetryczne polineuropatie
❶ neuropatie metaboliczne
• cukrzyca
❷ neuropatie zakaźne
• infekcja HIV
• przewlekłe zapalenie wątroby HCV
• borelioza
❸ neuropatie toksyczne
• winkrystyna, paklitaksel, docetaksel
• izoniazyd, złoto, disulfiram, amiodaron
Dystalne symetryczne polineuropatie
❹ neuropatie żywieniowe
• niedobór pirydoksyny (wit. B6)
spowodowany stosowaniem izoniazydu
• niedobór tiaminy (wit. B1 – kokarboksylaza)
• niedobór niacyny (wit. B3)
• alkoholizm
• zaburzenia wchłaniania po operacjach bariatrycznych
i innych żołądkowo-jelitowych
Dystalne symetryczne polineuropatie

❺ neuropatie wrodzone
• choroba Fabry'ego
• amyloidoza
Bolesne neuropatie

❶ dystalne symetryczne polineuropatie

❷ inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie
❸ mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne
❹ neuronopatie czuciowe
Inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie

❶ neuropatie z paraproteinemią
• gammopatia monoklonalna (szpiczak mnogi, chłoniak Hodgkina, gammapatia
monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu - monoclonal gammopathy of
unknown significance MGUS)
• zespoły limfoproliferacyjne (zespół POEMS)
Polyneuropathy Organomegaly Endocrinopathy/edema Monoclonal-protein Skin changes

❷ autoimmunologiczne demielinizacyjne neuropatie

• zespół Guillain-Barré (acute motor axonal neuropathy AMAN)
• przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna
(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy CIDP)
Bolesne neuropatie

❶ dystalne symetryczne polineuropatie

❷ inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie
❸ mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne
❹ neuronopatie czuciowe
Mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne

❶ neuropatia w przebiegu zapalenia naczyń

• guzkowe zapalenie tętnic
• alergiczne ziarniniakowate zapalenie naczyń (zespół Churga-Strauss)
• ziarniniakowatość Wegenera
❷ zanik mięśni z neuralgią (neuralgic amyotrophy = idiopathic brachial neuritis)
❸ cukrzycowy zanik mięśni
(diabetic amyotrophy = diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy)
Bolesne neuropatie

❶ dystalne symetryczne polineuropatie

❷ inne, rozsiane, niezależne od długości nerwu, neuropatie
❸ mononeuropatie wieloogniskowe
i ogniskowe zespoły neuropatyczne
❹ neuronopatie czuciowe
Neuronopatie czuciowe (patologia ciała komórki)

❶ neuralgia popółpaścowa
❷ zespół Sjögrena
❸ paraneoplastyczna neuropatia czuciowa
❹ neuronopatia toksyczna
• cisplatyna
Leczenie

❶ leczenie przyczynowe neuropatii

❷ leczenie bólu neuropatycznego
• trójcykliczne leki antydepresyjne (TCA)
• leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina)
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny SSNRI
(duloksetyna, wenlafaksyna)
• opioidy
• inne leki przeciwpadaczkowe (okskarbazepina, lamotrygina,
topiramat, karbamazepina)
• leki stosowane miejscowo (lidokaina 5%, kapsaicyna 8%)
Neuropatyczne zespoły bólowe

❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego

wielobjawowy: oddaje znaczną różnorodność obrazów klinicznych

miejscowy: lokalizacja bólu nie odpowiada

obszarowi zaopatrywanemu przez nerw
ani podziałowi na dermatomy

ból: niezbędny do postawienia rozpoznania

zespół: określa występujące objawy

podmiotowe i przedmiotowe
Kryteria IASP rozpoznania CRPS (1994)
Kryteria budapesztańskie rozpoznania CRPS
(2004)
 CRPS typ I CRPS typ II
(algodystrofia) (kauzalgia)
• odruchowa dystrofia współczulna
• po urazie (np. złamanie, • po urazie nerwu
skręcenie, zabieg chirurgiczny)
• bez potwierdzonego uszkodzenia
nerwu
CRPS typ I (algodystrofia)

I faza (ostra)
• piekący ból dystalnie od miejsca urazu
• osłabienie siły mięśniowej
• drżenia kończyny
• objawy autonomiczne:
• obrzęki
• wzrost lub obniżenie temperatury skóry
• zaburzenia potliwości i reakcji piloerekcji
CRPS typ I (algodystrofia)

II faza (dystroficzna) – po 3-6 m-cach

• ból
• kończyna chłodna, blada, sinawa
• obrzęk twardy
• skóra wygładzona, bez włosów
• paznokcie łamliwe
• osteoporoza w kościach kończyny
CRPS typ I (algodystrofia)

III faza (atroficzna)

• zanik tkanek obwodowej części kończyny
• przykurcze w stawach – nieodwracalne usztywnienie
CRPS typ II (kauzalgia)

• piekący ból, allodynia lub hiperalgezja, po częściowym uszkodzeniu

nerwu lub jednego z jego głównych odgałęzień
• najczęściej n. pośrodkowy, kulszowy, piszczelowy, łokciowy
• obrzęk, gorąca lub chłodna
• w późnym etapie – skóra czerwona, wygładzona, kończyna z
przykurczami w stawach
Leczenie
Neuropatyczne zespoły bólowe

❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Ból fantomowy

• czucie fantomowe (85%)

• ból fantomowy (phantom pain) (50-80%)
• ból kikuta (residual limb pain, poprzednio stump pain)
• nerwiak
• stan zapalny wokół blizny lub zapalenie kości
• odleżyna
• telescoping
Leczenie
• leki przeciwpadaczkowe
(karbamazepina, gabapentyna, pregabalina, topiramat)
• leki przeciwdepresyjne
(amitryptylina, mirtazapina, duloksetyna, wenlafaksyna)
• opioidy
• antagoniści rec. NMDA (ketamina)
• antagoniści rec. waniloidowego TRPV1 (kapsaicyna)
• blokady nerwowe
• stymulacja rdzenia kręgowego
• stymulacja kory mózgu
Neuropatyczne zespoły bólowe

❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Półpasiec
reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca
(Varicella-Zoster Virus VZV)
VZV a odporność osobnicza

Shingrix
Zostavax

>50 rż
Półpasiec i neuralgia popółpaścowa
Czynniki ryzyka neuralgii
popółpaścowej
Leczenie

• leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina)

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne TCA
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny SSNRI?
(duloksetyna? wenlafaksyna?)
• opioidy
• leki działające miejscowo (lidokaina 5%, kapsaicyna 8%)
Neuropatyczne zespoły bólowe

❶ bolesne neuropatie
❷ zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
Complex Regional Pain Synrome CRPS
❸ ból fantomowy
❹ półpasiec i neuralgia popółpaścowa
❺ ból ośrodkowy
Ból ośrodkowy
ból miejscowy (występujący regionalnie) spowodowany pierwotnym
uszkodzeniem lub dysfunkcją OUN, zwykle powiązany z nieprawidłową
wrażliwością na temperaturę i bodźce uszkadzające
• pochodzenia rdzeniowego
• uraz 60-70%
• jatrogenne, zapalne, nowotworowe, naczyniowe, wrodzone
• pochodzenia mózgowego
• naczyniowe 90% (central post-stroke pain CPSP)
• SM, choroba Parkinsona
Leczenie

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne TCA

• leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina, lamotrygina)
• lidokaina iv
• opioidy
• stymulacja rdzenia kręgowego (SCS)
• głęboka stymulacja mózgu (DBS)
• neurochirurgiczne procedury destrukcyjne
andrzej.daszkiewicz@hotmail.com