Patomechanizm

i sposoby łagodzenia
bólu ostrego i przewlekłego

Andrzej Daszkiewicz
 Ból – definicja IASP
1979
nieprzyjemne doznanie
czuciowe i emocjonalne
związane
z rzeczywistym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek
lub opisywane
w kategoriach takiego uszkodzenia
2020
nieprzyjemne doznanie
czuciowe i emocjonalne
związane lub przypominające to
związane
z rzeczywistym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek
Ból – definicja IASP

nieprzyjemne doznanie
• doznanie bólu musi być nieprzyjemne
• ale zaburzenia czucia, świąd, zimno – nie są bólem
Ból – definicja IASP

doznanie czuciowe i emocjonalne

• więcej niż sama percepcja, przetwarzanie bodźców,
nocycepcja
• nie jest żadnym z pięciu podstawowych zmysłów
• ma wyższy wymiar – emocjonalno-afektywny,
poznawczo-wartościujący, motywująco-
behawioralny
Ból – definicja IASP

• podkreśla całkowity subiektywizm doznania

• jeśli mimo braku uszkodzenia tkanek lub innej
przyczyny patofizjologicznej odbierają swoje
doznania jako ból taki sam jak wywołany
uszkodzeniem tkanek to należy uznać je za ból
• ból jest taki jak określa go chory
Wordliczek J. Medycyna bólu 2004
 BÓL

RECEPTOROWY NIERECEPTOROWY

NEUROPATYCZN NEUROPLASTYC
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY Y ZNY
 Ból receptorowy
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
 Sensytyzacja obwodowa
• zwiększona odpowiedź na
zwykłe i podprogowe
bodźce w miejscu
uszkodzenia
• wywołuje hiperalgezję
pierwotną w miejscu
uszkodzenia (stały ból
w spoczynku)

Woolf CJ et al. Anesth Analg 1993; 77:362-379

 • uwolnienie neurotransmiterów
i przekazanie bodźca do
kolejnego neuronu

• propagacja potencjału czynnościowego

z obwodowego zakończenia nerwowego
do centralnego zakończenia nerwowego

• depolaryzacja i generowanie potencjału

czynnościowego (transformacja)
• zamiana bodźca na sygnał elektryczny
Warstwy Rexeda

nocycepcja (Aδ i C)
substantia gelatinosa – modulacja – interneurony

lekki dotyk
interneurony pobudzające
(glutaminergiczne) i hamujące
włókna Aδ; WDR (GABA-ergiczne i glycinergiczne)
dotyk i czucie głębokie
 Sensytyzacja ośrodkowa
• zwiększona odpowiedź na
zwykłe i podprogowe
bodźce aferentne
w układzie nocyceptywnym
OUN
• wywołuje hiperalgezję
wtórną (nasilona
odpowiedź bólowa na
bodźce z poza obszaru
uszkodzenia)

Woolf CJ et al. Anesth Analg 1993; 77:362-379

Sensytyzacja ośrodkowa

wzmożona reakcja na bodziec

poza obszarem uszkodzenia
 Hiperalgezja

wzmożona reakcja na
bodziec, który w normalnych
warunkach powoduje
doznania bólowe

Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician 2001;63:1979-1986

Czas trwania i natężenie impulsacji nocyceptywnej
a rozwój hiperalgezji
Impulsacja nocyceptywna Analgezja pooperacyjna

Analgezja przedoperacyjna Analgezja przed- i pooperacyjna

Woolf CJ, Chong MS. Anesth Analg 1993;77:368

 Pomiar hiperalgezji

Lavand’homme et al. Acta Anaesth Belg 2006

Preemptive → Preventive → Protective analgesia
z wyprzedzeniem → zapobiegawcza → ochronna
• postępowanie zapobiegające powstawaniu
sensytyzacji ośrodkowej i obwodowej powodowanej
przez uraz chirurgiczny i odczyn zapalny
• rozpoczyna się przed urazem chirurgicznym,
obejmuje okres operacji i wczesny okres
pooperacyjny
• ma zmniejszyć hiperalgezję i nasilenie bólu oraz
zapobiec powstaniu lub zmniejszyć natężenie bólu
patologicznego – przetrwałego bólu pooperacyjnego
Kissin I. Anaesthesiology 2000;93:1138-1143
Kissin I. Anesth Analg 2005;100:754-756
Kissin I. Anesth Analg 2011;113:977-978
Preemptive → Preventive → Protective analgesia
z wyprzedzeniem → zapobiegawcza → ochronna
• postępowanie zapobiegające powstawaniu
sensytyzacji ośrodkowej i obwodowej powodowanej
przez uraz chirurgiczny i odczyn zapalny
• rozpoczyna się przed urazem chirurgicznym,
obejmuje okres operacji i wczesny okres
pooperacyjny

?
• ma zmniejszyć hiperalgezję i nasilenie bólu oraz
zapobiec powstaniu lub zmniejszyć natężenie bólu
patologicznego – przetrwałego bólu pooperacyjnego
Kissin I. Anaesthesiology 2000;93:1138-1143
Kissin I. Anesth Analg 2005;100:754-756
Kissin I. Anesth Analg 2011;113:977-978
 Przedoperacyjna/śródoperacyjna/pooperacyjna
analgezja wielokierunkowa (multimodalna)

 stosowanie do uśmierzania bólu kilku

leków i technik o różnych mechanizmach
działania i/lub różnych punktach
uchwytu w obwodowym i/lub
ośrodkowym układzie nerwowym
 zwiększenie działania przeciwbólowego
(synergizm)
 zmniejszenie częstości i/lub nasilenia
działań niepożądanych (zmniejszenie
dawek stosowanych leków)
 zmniejszenie dawek lub całkowite
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1049 wyeliminowanie silnych opioidów
Pyati S, Gan TJ. CNS Drugs 2007, 21:185-211
Chou R et al. J Pain 2016; 17:131-157
Rawal N. Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 160-171
 Analgezja wielokierunkowa (multimodalna)

 dostosowana do pacjenta (uwzględnia

przeciwskazania)
 dostosowana do rodzaju operacji

 dostosowane do warunków
organizacyjnych ośrodka chirurgicznego
(personel, wyposażenie)
 najważniejsze
BEZPIECZEŃSTWO CHOREGO
Crews JC. JAMA 2002; 288::629-632
 Analgezja wielokierunkowa (multimodalna)

Uśmierzanie bólu w zależności

od rozległości urazu operacyjnego

niewielki mierny znaczny i rozległy

uraz tkanek uraz tkanek uraz tkanek

NRS <4 NRS >4 NRS >6

dolegliwości dolegliwości
do 3 dni dłużej niż 5 dni

Crews JC. JAMA 2002; 288::629-632

Misiołek H. et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221-244
Misiołek H. et al. Ból 2014; 14: 19-47
 Analgezja wielokierunkowa w zależności od rozległości urazu
mierny uraz tkanek znaczny i rozległy uraz tkanek
niewielki uraz tkanek
 NRS <4  NRS >4
dolegliwości do 3 dni
 NRS >6
dolegliwości dłużej niż 5 dni
PRZED metamizol doustnie lub jak w 1+ doustnie lub jak w 2
paracetamol dożylnie klonidyna dożylnie
koksyb deksmedetomidyna
NLPZ gabapentyna
pregabalina
lidokaina
ketamina
znieczulenie miejscowe nasiękowe znieczulenie miejscowe nasiękowe znieczulenie regionalne ciągłe
ŚRÓD lidokaina wlew dożylny lidokaina wlew dożylny
POOP metamizol doustnie lub jak w 1+ dożylnie lub jak w 2+
paracetamol dożylnie lidokaina doustnie ciągły dożylny wlew opiodu
koksyb opioid NCA lub PCA
NLPZ opioid doustnie
znieczulenie LZM miejsca analgezja regionalna z użyciem
operowanego przez cewnik cewnika (ZO, PP, przykręgowa,
nerwów obwodowych)

Misiołek H. et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221-244

Misiołek H. et al. Ból 2014; 14: 19-47
 Znieczulenie regionalne

• jest najskuteczniejszą metodą

uśmierzania bólu pooperacyjnego
• przerywa przewodzenie bodźców
nocyceptywnych

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1049

Rawal N. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:160-171
Przetrwały ból pooperacyjny
 Przetrwały ból pooperacyjny

Najlepszym sposobem leczenia

przetrwałego bólu pooperacyjnego jest
skuteczne uśmierzanie bólu ostrego.
Terapia
bólu przewlekłego
Andrzej Daszkiewicz
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
 Ból ostry a przewlekły

• kryterium czasowe: 3 miesiące

• ból wykraczający poza spodziewany czas powrotu
do zdrowia (gojenia)

• ból ostry – funkcja ostrzegawcza (uśmierzanie=łagodzenie)

• ból przewlekły = przewlekła choroba bólowa
(leczenie – jak każdej choroby przewlekłej)
Ból przewlekły jako jednostka chorobowa

• manifestuje własne zaburzenia

fizjologiczne i chemiczne
• jest niezależny i samopodtrzymujący
• ma określony układ objawów
• upośledza lub zmienia funkcje życiowe
Ból przewlekły – konsekwencje
• supresja układu immunologicznego
• zmiany morfologiczne w rogu tylnym rdzenia
kręgowego
• zmniejszenie objętości istoty szarej kory mózgu
• zmiana aktywności układu hormonalnego
• uwalnianie substancji prozapalnych nasilających
wrażliwość na ból
• rozwój depresji
Epidemiologia bólu przewlekłego

• dotyka około 20% dorosłych rocznie

• jest przyczyną zgłoszenia się do lekarza
rodzinnego od 5 do 35% pacjentów
• częstość występowania wzrasta z wiekiem
>85 rż do 55%
• przyczyna 7-10 wizyt u lekarza rocznie
Kocot-Kępska M. et al. Ból 2004; 15:45-50
Breivik H. et al. Eur J Pain 2006; 10:287-333
Domżał T. Pol. Przegl. Neurol 2008; 4:1-8
Hooten WM. et al. Institute for Clinical Systems Improvement 2013
Epidemiologia bólu przewlekłego
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Drabina analgetyczna WHO 1986

World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: WHO; 1986

Farmakoterapia bólu przewlekłego

Drabina analgetyczna – podstawowe zasady

• jeżeli tylko jest to możliwe, zalecana jest doustne podawanie
leków
• dawkowanie leków w stałych odstępach czasowych,
zanim ustąpi działanie poprzedniej dawki, a nie „w razie
bólu”
• leki powinny być stosowane kolejno, wg drabiny
analgetycznej; jeżeli lek przestaje działać przechodzimy na
kolejny szczebel
• lek i jego dawka dobierana jest indywidualnie
• zwróć uwagę na szczegóły
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Drabina analgetyczna a analgezja wielokierunkowa

Anal
gezj
a
wiel
okie
runk
owa
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Uwagi nomenklaturowe
opioidowe leki przeciwbólowe = opioidy

narkotyki
pojęcie prawne, nie medyczne = substancje różnego pochodzenia, których
stosowanie prowadzi do uzależnienia psychicznego i fizycznego

narkotyczne leki przeciwbólowe

Farmakoterapia bólu przewlekłego

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• paracetamol
• metamizol
• nefopam
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• stosować w najniższych skutecznych dawkach
i najkrócej jak można
• absolutnie nie wolno łączyć dwóch NLPZ
• nie wolno przekraczać zalecanych dawek maksymalnych (efekt
pułapowy dla działania przeciwbólowego, brak - dla działań niepożądanych)

• pamiętać o przeciwwskazaniach (choroby górnego odcinka przewodu

pokarmowego, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, niewydolność nerek)
Farmakoterapia bólu przewlekłego

NLPZ a ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych

Bates ER. et al. Circulation 2005; 111:267-271

Stepensky D. et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2015; 11: 41-52
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Opioidowe leki przeciwbólowe

• kodeina • buprenorfina
• dihydrokodeina • oksykodon
• tramadol • morfina
• fentanyl
• metadon
• tapentadol
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Leki przeciwpadaczkowe
• gabapentyna
• pregabalina
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Leki przeciwdepresyjne
• amitryptylina (TCA)
• wenlafaksyna (SNRI)
• duloksetyna (SNRI)
Farmakoterapia bólu przewlekłego

Inne Leki stosowane miejscowo

• kortykosteroidy • lidokaina 5%
• bisfosfoniany • kapsaicyna 8%
• denosumab • nitrogliceryna 2%
Inwazyjne metody leczenia bólu

Wstrzyknięcia leków pojedyncze i ciągłe

• obwodowa blokada terapeutyczna
• zewnątrzoponowe wstrzyknięcie steroidów
• podpajęczynówkowa podaż opiodów

• adhezjoliza
Inwazyjne metody leczenia bólu

Zabiegi neurodestrukcyjne
• neuroliza
• termolezja
• kriolezja
Inwazyjne metody leczenia bólu

Neuromodulacja
• neuromodulacja obwodowa
• stymulacja rdzenia kręgowego
• głęboka stymulacja mózgu
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu

Neuromodulacja nieinwazyjna
• przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS)
• wibracja
• akupunktura
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu

Fizjoterapia i kinezyterapia
• termoterapia
• krioterapia
• elektroterapia
• masaż
• wyciąg leczniczy
• gimnastyka lecznicza
• trening funkcjonalny
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu

Metody psychologiczne
• podejście poznawczo-behawioralne
• umiejętność radzenia sobie z bólem

• terapia behawioralna
• trening relaksacyjny
• biofeedback

• hipnoza
andrzej.daszkiewicz@hotmail.com