Specijalizantski seminar

RADIOLOŠKA EVALUACIJA
BOLA U GORNJEM DESNOM
KVADRANTU ABDOMENA

Dr Jelena Kovač
Mentor: Prof. dr Djordjije Šaranović
 1. AKUTNI KALKULOZNI HOLECISTITIS

Nativna radiografija:
može se videti kalkulus (u 15%
slučajeva), mada vidljiv kalkulus ne
znači da je uzrok bola u desnom
gornjem kvadrantu akutni holecistitis.

Vidljivi su pigmentovani kalkulusi, dok

se holesterolski ne vide ukoliko ne
sadrže kalcijum.

*U desnom gornjem kvadrantu

abdomenu uočava se
kalcifikovana senka, izrazitije po
obodu promene.
Pregled barijumom:

 Kod pacijenata sa akutnim holecistitisom i uvećanom

žučnom kesom može se videti kompresija i spazam
D2.
A B
Ultrazvuk:
Najsenzitivniji ultrazvučni parametri za dijagnozu akutnog
kalkuloznog holecistitisa su:

 Impaktiran kalkulus u vratu žučne kese ili ductus cysticus-u

 Pozitivan Murphy-ev znak (kompresija sondom u predelu ž.k.
uzrokuje bol)
 Distendirana žučna kesa (transverzalni dijametar preko 5cm,
normalan dijametar 10x3,4 cm). Oblik žučne kese je okruglast, pre
nego kruškolik)

Ostali UZ znaci:

 Zadebljanje zida ž.k (preko 4mm)

 Raslojen zid ž.k. (edem submukoze-halo sign)
 Slobodna tečnost u loži ž.k. (najčešće srpaste konfiguracije)

*ovi znaci nisu dovoljno senzitivni i specifični

*važno je pokazati kalkulus imaktiran u vratu ž.k. ili u ductus cysticus-u
A B

A. UZ: distendirana ž.k (prava strelica), zadebljan, raslojen zid (zakrivljena

strelica), impaktiran kalkulus (otvorena strelica).
B. UZ : zadebljanje zida ž.k. (prave strelice), gusta žuč (zakrivljena
strelica), kalkulus (otvorena strelica).
CT:

 Kalkulusi se u 10-15 % slučajeva ne vizualizuju

(holesterolski kalkulusi).
 Pigmentovani kalkulusi (kalcijum bilirubinat) se
uočavaju kao hiperdenzne strukture.
 Gas u pukotinama unutar kalkulusa: Mercedez-
Benz znak.

 Znaci akutnog holecistitisa: zadebljao, raslojen zid,

tečnost u loži žučne kese, stranding okolnog masnog
tkiva.
A B C D

A: Holesterolski kalkulus kao hipodenzna struktura; B: Mercedez-Benz

znak; C: Kalcifikovan rub oko kalkulusa; D: Pigmentovani bilirubinski
kalkulusi.
A B

A. Aksijalni CT: tečna kolekcija u loži ž.k. (prava strelica), stranding

(zakrivljena strelica), kalkulusi (otvorena strelica).
B. CT: koronalni presek, impaktiran kalkulus u vratu ž.k. (prava
strelica), slobodna tečnost u loži ž.k. (zakrivljena strelica).
 Problem može da predstavlja postojanje guste žuči u ž.k. (obavezan
pratilac kalkuloze).
 power doppler, CT.

A: Sagitalni sonogram pokazuje kalkuluse impaktirane u heteroehogeni

sadržaj žučne kesice.
B: CT je urađen da bi se isključilo postojanje karcinoma ž.k. edem oko
holeciste (glave strelica), kao i prekid u postkontrastno opacifikovanoj
mukozi, što ukazuje na početak gangrene.
 Komplikovan holecistitis:

1. Empijem žučne kese

*Distendirana žučna kesa, umereno

zadebljalog zida (prava strelica). U lumenu se
vidi gust sadržaj sa hiperehogenim odjecima
koji odgovaraju gnojnom sadržaju.

2. Gangrenozni holecistitis
•nepravilno zadebljao zid žučne kese.
•odlubljena mukoza-intraluminalne membrane.
•Marfijev znak može biti odsutan, zbog gangrenozne denervacije zida ž.k.
•CT znaci: nepravilan kontinuitet zida žučne kese, intraluminalne
membrane, gas u lumenu ili zidu ž.k.
A
A: odlubljena mukoza (prava
strelica), impaktiran kalkulus
(zakrivljena strelica), gusta žuč
(otvorena strelica).
B: distendirana ž.k. (prava strelica),
odlubljena intraluminalna
membrana (otvorena strelica),
ehogeni sadržaj ž.k (zakrivljena
strelica).
C: Zadebljan zid žučne kese,
odlubljena mukoza i gusta žuč u
lumenu.

B C
 3. Emfizematozni holecistitis

*Emfiezemaotzni holecistitis. Uočava se rasvetljenje u projekciji žučne

kese, koje odgovara nakupljanju gasa u lumenu žučne kese.
Ultrazvuk: vazduh u lumenu se vidi kao hiperehogena zona sa sa posteriornom
senkom u vidu repa komete. Gas u zidu vidi se kao lučno hiperehogeno
područje sa posteriornom reverberacijom.

A B

A: hiperehogena, lučna zona u loži žučne kesice (vrhovi strelica) sa

posteriornom reverberacijom (strelice).
B: Gas u lumenu i u zidu žučne kesice (strelica).
 Diferencijalna dijagnoza emfizematoznog
holecistitisa:

1. Žučna kesa u potpunosti ispunjena kalkulusima (zatvorena

žučna kesa)

*Sagitalni sonogram:

W-wall
E-echo
S-shadow

WES complex sign:

sign ukazuje
na ž.k. u potpunosti
ispunjenu kalkulusima.
 2. Porcelanaska žučna kesa

 Odlikuje se difuznom ili segmentnom kalcifikacijom zida žučne kese.

 UZ ukazuje na lučnu hiperehogenu liniju u nivou zida žučne kese sa
posteriornom senkom.

A: Shematski prikaz porcelanske žučne kese.

B: Lučna hiperehogena senka (pune strelice) sa posteriornom
akustičnom senkom. Odsustvo WES znaka ukazuje na porcelansku
žučnu kesu.
4. Perforacija žučne kese (bilijarni peritonitis, kolabirana
žučna kesa, periholecistični apsces)

 Tri oblika perforacije ž.k.:

 Akutni oblik (10% slučajeva): visoka smrtnost.

 Subakutni (60% slučajeva): najčešće se odlikuje
periholecistitičnim apscesom.
 Hronični oblik (30% slučajeva): odlikuje se
postojanjem holecisto-enterične ili holecisto-
holedohusne fistule.

 UZ i CT podjednako efikasni u detekciji perforacije.

*Sagitalni sonogram pokazuje veliki kalkulus impaktiran u vratu ž.k.,
dekomprimovana ž.k. i heterogenu masu uz samu ž.k. Aksijalni CT sken
pokazuje defekt u zidu ž.k i apscesnu kolekciju u loži ž.k.
5. Holecisto-enterična fistula

 Blizak anatomski odnos ž.k. sa duodenumom i

proksimalnim delom transverzalnog kolona uslovljava
nastanak fistule između pomenutih organa u slučajevima
hronične inflamacije ž.k.

 Kada se formira fistula, gas iz creva prolazi proksimalno u

ž.k., a kalkulusi iz ž.k. prolaze distalno u crevo i mogu
dovesti do mehaničkog ileusa.

 Kalkulusi se najčešće zaustavljaju u distalnom ileumu, a

retko mogu i u duodenumu (Bouveret syndrome).
 *Aksijalni CT: fistula između holeciste i duodenuma; Kalkulus u
distalnom ileumu i distenzija tankog creva proksimalno.

*Bouveret sindrom. : fistula između holeciste i duodenuma; Kalkulus u D3.

6. Mirizzi sindrom
 Jedan veliki ili više manjih kalkulusa u ductus cysticus-u ili vratu
žučne kesice koji hronično iritiraju zid žučne kesice i vrše
kompresiju i posledičnu dilataciju holedoha.
 Postoje četiri tipa, u zavisnosti od toga da li postoji ili ne holecisto-
holedoho fistula.
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA AKUTNOG
HOLECISTITISA

1. Akutni akalkulozni holecistitis

Predstavlja 5-10% svih akutnih holecistitisa.
A B

A: zadebljan, raslojen zid (strelica) distendirane žučne kese. Bez vidljivog

kalkulusa.
B: Zadebljan zid žučne kese (puna strelica) uz slobodnu tečnost u loži
žučne kese (otvorena strlica).
2. Zadebljanje zida žučne kese uslovljeno inflamatornim
procesima u okolini (sympathetic thickening) i drugim stanjima
A B

A – slobodna tečnost (strelica) u loži distendirane žučne kese (GB).

B - zadebljana hepatičn fleksura (HF), inflamiran divertikulum (zvezdica),
ekstraluminalni gas (strelica), inflamirano masno tkivo (vrhovi strelica).
A *Perforacija duodenalnog ulkusa.
A: UZ: kalkulus u žučnoj kesi, zadebljan zid
žučne kese, ali bez distenzije.
B: Hiperehogen parijetalni peritoneum (vrh
strelice).
A

CT: Periholecistitis (strelica),

pneumoperitoneum (vrh strelice).
 A: Kongestivna srčana insuficijencija.
Edematozan zid žučne kese. FF-slobodna
tečnost u loži žučne kese

B: Akutni virusni hepatitis.

Raslojen, zadebljan zid
žučne kese (kao lukovica),
uzak lumen.

C: Ciroza jetre. Raslojen, zadebljan zid

žučne kese i slobodna tečnost (FF) u
loži žučne kese.
 2. HRONIČNI HOLECISTITIS
 Hronični holecistitis predstavlja stanje u kome je zid žučne kese
zadebljao(>5mm) i fibrozno izmenjen usled čestih upalnih
procesa.

*Shematski prikaz brojnih kalkulusa u lumenu kontrahovane žučne

kese, zadebljalog zida.
*Kontrahovana žučna kesa, zadebljalog zida sa ehogenom žuči i
kalkulusima u lumenu.
CT: zadebljao zid žučne kese, koji se postkontrasno opacifikuje u
kasnoj fazi. Zid je zadebljan celom cirkumferencijom, ali može
biti vidljiva asimetrija. Važna je diferencijalna dijagnoza prema
karcinomu žučne kese.

A B C

A: hronični holecistitis asimetrično zadebljalog zida; B: Karcinom žučne

kese; C: Porcelanska žučna kesa.
Hiperplastična holecistoza
 Holesterolozu (nakupljanje histiocita bogatih lipidima u subepitelnom
prostoru zida žučne kese)
 Adenomiomatozu (fokalno zadebljanje zida žučne kese usled proliferacije
epitelijalnih nabora-Rockitansky-Aschoff sinusa i proliferacije glatkog
mišića; nema inflamatornu etiologiju)

*Shematski prikaz adenomiomatoze. Zadebljan zid žučne kese sa brojnim

intramuralnim cistama.
UZ: zadebljan zid žučne kese, sa comet tail artefaktima i fokalnom
konstrikcijom zida (hourglass izgled).
Ultrazvuk:
 Fokalno ili difuzno zadebljanje zida žučne kese (prave strelice na slikama
ispod)
 Ehogeni fokusi u zidu sa comet tail artefaktima
 Mogu se videti ciste u zidu
 Fokalni adenomiom-sesilna masa u fundusu žučne kese
 Holesterolski polipi-dijametar 5-10 mm, jasno ograničeni
A
A: Comet tail artefakt u prednjem
zidu žučne kese, što ukazuje na
depozite kristala holesterola u
zidu žučne kese.

B: Foklano zadebljanje zida u središnjem delu

žučne kese uz udružen kalkulus u fundusu
(otvorena strelica). C: fokalno zadebljanje zida
žučne kese u fundusu (puna strelica) i u
središnjem delu (otvorena strelica). Kalkulus u
fundusu (zakošena strelica).
B C
 3. KARCINOM ŽUČNE KESE
A B

A: Shematski prikaz karcinoma žučne kese (povijena strelica), infiltracija

parenhima jetre (prava strelica) i širenje duž bilijarnog stablja (otvorena
strelica).
B: UZ pregled:mekotkivna, heteroehogena masa koja u potpunosti
ispunjava lumen žučne kese (prava strelica) i okružuje jedan veliki kalkulus
(otvorena strelica). Uočava se i invazija parenhima jetre (zakošena strelica).
A B

A, B: UZ pregled. Mekotkivna promena (strelica) koja prominira sa

zida žučne kese, bez vidljive infiltracije okolnog parenhima.
 A

UZ pregled: tumorska masa koja ispunjava lumen ž.k. (prava strelica), koja
komprimuje konfluens hepatičnih vodova i uslovljava dilataciju
intrahepatičnih ž. puteva (A) i proksimalnog holedoha (B). Na slici A
otvorena strelica pokazuje veliki kalkulus.
CT: Hipodenzna promena u loži žučne kese, sa invazijom okolnog
plana masnog tkiva i parenhima jetre. Retko se otkriva već u ranim
stadijumima, kada se može videti difuzno ili segmentno zadebljanje
zida ili intraluminalna polipoidna masa. Porast denziteta
intraluminalne promene za 10 HU suspektan je na malignitet.
A B

A. Intraluminalna masa (zvezdica) uz zadebljanje zida žučne kese (strelica).

B. Hipodenzna promena u fundusu žučne kese uz narušen plan masnog
tkiva i invaziju parenhima jetre.
 4. HOLEDOHOLITIJAZA

A: Shematski prikaz neopstruktivnih kalkulusa u ž.k. (prava strelica) i

distalnom holedohu (zakošena strelica).

B: Kalkulus u distalnom holedohu (prava strelica) uz proksimalnu

dilataciju (zakošena strelica). Prisutno posteriorno slabljenje uz
snopa što ukazuje na ekstrahepatičnu holelitijazu (otvorena strelica).
A B

A: Dilatiran holedoh (otvorena strelica), kalkulus (prava strelica) sa

slabom akustičnom senkom (zakošena strelica).
B: Aksijalni presek CT. Kalkulus u nivou distalnog holedoha (zakošena
strelica), ascit (prava strelica).
A B

A: Dva kalkulusa (prave, bele strelice) sa posteriornom akustičnom

senkom (otvorena strelica) u nedilatiranom holedohu (zakošena strelica),
glavna portna vena (crna strelica).
B: Holangiografija kroz T dren. Brojni defekti u punjenju kontrastnim
sredstvom odgovaraju kalkulusima u holedohu.
A B

C
A: CT pregled posle primene kontrastnog
sredstva ukazuje na heterodenznu
promenu u glavi pankreasa.

B: Nativni CT pregled pokazuje visok

denzitet lezije što govori da je u pitanju
kalkulus u distalnom holedohu.

C: MRCP. Kalkulus u distalnom holedohu

(strelica).
 5. HOLANGITIS

 Akutni holangitis posledica je infekcije najčešće gram

negativnim bakterijama na terenu opstrukcije bilijarnih
puteva.

 Opstrukcija i ascendenta infekcija najčešće je uzrokovana

kalkulusima.

 U kliničkoj slici postoji bol u desnom gornjem kvadrantu,

žutica i visoka telesna temperatura (Šarko-ova trijada).
trijada

 Ultrazvuk: Osnovni nalaz je zadebljanje zida žučnih

puteva, što uz poznavanje kliničke slike upućuje na pravu
dijagnozu. Može se videti i dilatacija žučnih vodova, kao i
prisustvo kalkulusa i guste žuči u holedohu.
A

A: Ultrazvučnim pregledom vidi se izrazito

zadebljan zid holedoha. L-liver.
B: Veoma dilatiran holedoh ispunjen
kalkulusima i gustom žuči.
C: ERCP. Dilatirani intra- i ekstrahepatični
putevi, uz brojne defekte u punjenju
kontrastnim sredstvom što odgovara
kalkulusima.

B C
*CT pregled indikovan je da isključi postojanje tumorske kompresije
holedoha i da detektuje intrahepatične apscese.

A, B: Može se videti blaga do umerena dilatacija žučnih vodova,

od kojih neki sadrže gas. Apscesi u jetri vide se kao hipodenzne,
nejasno ograničene lezije sa rubom koji se postkontrastno
opacifikuje.
 6. APSCES JETRE

 Na osnovu etiologije mogu biti: piogeni (85%), amebni (6%),

gljivični.
 Bez obzira na etiologiju prolaze kroz tri faze razvoja, što je
važno zbog različite radiološke slike u svakoj od njih.

 Piogeni apscesi
 Mikro i makroapscesi (manji i veći od 2cm).
 Mikroapscesi mogu biti difuzno rasporedjeni u parenhimu jetre
ili grpzdasto grupisani (cluster sign).
 Ultrazvuk: Hipoehogene promene, u ranom stadijumu mogu
izgledati kao solidne promene, dok kasnije dominira anehogena
struktura.
 CT: Hipodenzne promene. Može biti prisutna postkontrastna
opacifikacija ruba (50%), retko i double target znak.
 APSCES JETRE
A

A: Ultrazvučno se uočava heteroehogena,

delom cistična promena.
B: Ultrazvučni nalaz ukazuje na
heteroehogenu, solidnu promenu u parenhimu
jetre.
C: CT pregled pokazuje heterodenznu
promenu sa zonama niske atenuacije koje
odgovaraju likvefakciji u apscesnoj kolekciji.

B C
A B C

A: Velika apscesna promena sa postkontrastno opacifikovanim zidom.

B: Apscesi jetre, nejasnih margina (karakteristično za rane stadijume
razvoja).
C: Multipli apscesi, bez poznavanja kliničke slike nije moguća
diferencijalna dijagnoza prema metastazama.
A: nepravilna hipodenzna promena u portno-venskoj fazi. Postkontrastna rubna
opacifikacija zida dešava se samo kod promena koje imaju zid od
granulacionog tkiva (manje od 50% promena).

*Može biti prisutan double target znak zbog perilezionog edema koji se
postkontrastno opacifikuje slabije zdravog parenhima jetre.

B: Kada su apscesi multipli mogu imati grozdast izgled (cluster sign).

A

A: Amebni apsces
B: Multipli gljivični apscesi.
C: Gljivični apscesi. Hiperdenzni
centar promena odgovara
grupisanim hifama (Aspergillus
infekcija).

B C
 8. Hidatidna cista

 Postoje četiri tipa hidatidne ciste jetre zavisno od

unutrašnje građe.

 Tip I: Prosta cista, unilokularnog izgleda.

 Tip II: Unutar ciste vide se ćerke ciste, koje mogu
ispunjavati celu promenu. Septe između ćerki cisti
daju izgled rozete ili točka.
 Tip III: Kalcifikovana cista
 Tip IV: Komplikovana cista
A B

A: Hidatidna cista sa brojnim ćerkama cistama (pune strelice), sa

posteriornim akustičkim pojačanjem (otvorena strelica). B: Ćerke ciste
(zakošene strelice), posteriorna akustično pojačanje (otvorene crne
strelice), heteroehogen sadržaj, hipo (zakošena strelica) i hiperehogen
(otvorena bela strelica).
 A B

A: Hidatidna cista sa hipoehogenim rubom (otvorena strelica) oko

ektociste (pune strelice). B: Jedna ćerka cista (puna strelica) u zidu
hitaditne ciste (otvorena strelica), druga cista sa kolabiranom
endocistom (zakošena strelica).
A B

A: Hidatidna cista sa hidatidnim peskom (otvorena strelica) i

posteriornim akustičnim pojačanjem (pune strelice). B: Tri hidatidne
ciste. Jedna cista sa kolabiranom endocistom (puna strelica), druga sa
hidatidnim peskom (otvorena strelica), treća cista bistrog sadržaja
(zakošena strelica).
 7. TUMORI JETRE
*Ruptura hepatocelularnog adenoma.
A B

A: CT pregled, aksijalni presek. Slobodna tečnost perihepatično

(strelice). Velika heterodenzna masa koja se pruža lateralno od
levog lobusa jetre (vrhovi strelica).

B: Fotografija načinjena tokom hirurške resekcije.

*Ruptura hepatocelularnog karcinoma.

A: Sagitalni sonogram pokazuje veliku, heteroehogenu masu u

V segmentu.
B: Ehogeni pojas ispred jetre ukazuje na akutnu hemoragiju
(strelice)
HVALA NA PAŽNJI!