RADIOLOŠKA

DIJAGNOSTIKA COVID-19
PNEUMONIJA

Petar miric
COVID - 19 infekcija spada u grupu zoonoza i uzrokovana je virusom
koronavirus 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2)) koji izaziva bolest koronavirusa - COVID-19 (Corona
Virus Disease -19). Virus je predhodno bio poznat kao 2019 novel
coronavirus. Nespecifični i najčešći klinički, a i radiološki nalaz je
pneumonija koja je zbog predhodnog naziva virusa nazvana novel
corona­virus-infected pneumonia (NCIP)
Klinička slika varira u težini od asimtomatske do blage forme bolesti,
preko težih oblika pa do smrtnih ishoda.
Smatra se da se protein koji produkuje virus vezuje za receptore
angiotensin konvertujućeg enzima 2 (ACE 2) koji se nalazi na ćelijama
alveola plućnog epitela tako da su najčešći simptomi vezani za
respitaorni trakt. Ovi receptori se nalaze i na kardiovaskularnom
sistemu te u nekim slučajevima dolazi do srčane insuficijencije ili
subakutnog miokarditisa.
Promene se dešavaju na nivou alveola i lobulusa.
Tokom infekcije ovim virusom dešavaju se sledeći patofiziološki
procesi u plućnom parenhimu: prisustvo proteinskog eksudata u
alveoalarnim prostorima u vidu granuloma, razbacani su veliki
proteinski granulomi, intraalveolarni fibrin u ranoj organizaciji sa
mononuklearnim inflamatornim ćelijama i multinuklearnim
gigantskim ćelijama i hiperplastični pneumociti sa suspektnim
viralnim inkluzijama .
Pneumonija izazvana virusom covid 19 je najčešće bilateralna,
periferne lokalizacije i bazalne distribucije(distribucije promena u
plućima, dominanatno periferno ,subpleuralno i bazalno ali mogu se
naći i centralno).
Progresija procesa tj. dalji napredak bolesti podrazumeva: povećanje
eksudacije(masivnija eksudacija vodi ka konsolidaciji), zatim
apsorpciju i na kraju fibrozu.
U zavisnosti od stadijuma COVID-19 zavise i nalazi dobijeni primenom
radioloških metoda.
IMIDŽING METODE I NJIHOVA ULOGA U
DIJAGNOZI COVID 19 PNEUMONIJA
 RADIOGRAFIJA -u odnosu na kompjutersku tomografiju grudnog
koša (CT), radiografije su jeftinije i povezane su s nižom dozom
zračenja. Međutim, mora se uzeti u obzir nedostatak specifičnosti, kao
i osjetljivost za otkrivanje COVID-19, posebno kod pacijenata bez ili sa
blagim simptoma. Rutinska upotreba radiografija nije indicirana kod
stabilnih pacijenata sa COVID-19 .
INDIKACIJE ZA RADIOGRAFIJU:
Dijagnostika promena na plucima
Pracenje toka bolesti
Sumnja na komplikacije
Nalazi na radiografiji pluća:
U ranim fazama nalaz covid19 odgovara nalazu atipične,intersticijalne
pneumonije
ZADEBLJANJE INTERSTICIJUMA-(naglašena intersticijalna šara-
retikularne promene), najčešće obostrano ,dominatno periferno i u
donjim režnjevima
OPACIFIKACIJA PO TIPU MLEČNOG STAKLA-(„ground glass“-
GGO) ,najčešće multifokalno,obostrano,dominantno periferno I
bazalno(nalaz može biti veoma suptilan i neprepoznatljiv na
radiografiji).
 KONSOLIDACIJE-najčešće obostrano,dominantno periferno i u donjim
režnjevima
KRUŽNE,NODULARNE PROMENE-ređi nalaz
PLEURALNA EFUZIJA-retko
 ULTRAZVUK
Kako COVID-19 upala pluća ima sklonost ka plućnoj periferiji, ona se
uglavnom može procijeniti pomoću transtorakalnog ultrazvuka.
Transtorakalni ultrazvuk može otkriti subpleuralne konsolidacije i
varijacije sadržaja vazduha i vode u plućnom tkivu,može prikazati
zadebljanja i iregularnosti(nepravilnosti) pleure i vertikalne
reverberacijske artefakte koji poticu od pleure (takozvane "B-linije") u
različitim obrascima, uključujući žarišne, multifokalne i slivene. Pored
toga, može pokazivati ​žarišne ili multifokalne konsolidacije,
povremeno s negativnim vazdusnim bronhogramima .
Normalan nalaz na CT-u, takođe podrazumeva normalan ultrazvučni nalaz
što karakteriše A profil.
Razvojem bolesti na CT- u se pojavlju promene po tipu “mlečnog stakla”, a
na ultrazvuku se to uočava kao fokalna pojava B linija - profil B7 (što znači
pojavu B linija na 7 mm što ukazuje na povećanje tečnosti u intersticijalnom
prostoru tj . interlobularnim septama) i fokalne promene na pleuri .
Napredovanje bolesti se na CT- u verifikuje kao pojava multiplih zona
opacifikacije po tipu “mlečnog stakla”, pa zatim velikim zonama ka difuznim
zonama opacifikacije po tipu “mlečnog stakla” što ukazuje na veću količinu
tečnosti u intersticijumu i pojavu tečnosti u alevolama. Ovo se ultrazvučno
prikazuje pojavom B linija po profilu B7 ka B3 tj. pojava B linija na 3 mm što
ukazuje na veću količinu tečnosti koja se sada pojavljuje i u alveolama .
Masivnija eksudacija vodi ka konsolidaciji i prikazuje se na CT nalazu pluća,
ultrazvučno se verifikuje pojavu B linija po profilu B3 uz pleuralne promene.
• Male zone konsolidacije sa “negativnim bronhogramom” ili
inflamatorni nodusi se na UZ vide kao male zone konsolidacije uz
shred sign- znak nepravilne (izlomljene) ivice pleure .
• Masivnije zone konsolidacije se na UZ vide kao zone sa
karakterističnim znakom hepatizacije što znači da tkivo pluća liči na
tkivo jetre tissue like sign kao i znak “negativnog bronhograma” .U
kasnijim fazama bolesti dolazi do razvoja fibroze različitog stepena što
se na UZ uočava kao iregularna pleuralna zadebljanja i pojavom B
linija neobičnog razmaka i različite distribucije .
• Patološki nalaz može propustiti ultrazvučnim pregledom, ukoliko se
radi o vrlo malim promenama.
CT IMIDŽING:
Prema preporukama ekspertskog panela naučnog borda časopisa Radiology,
smatra se da je senzitivnost CT pregleda grudnog koša za dijanozu COVID-19
80-90%, a specifičnost 60-70% .
U trenutnom toku rada i sa tačnošću i brzinom RT-PCR testa nema potrebe
za sledstvenim CT snimanjima.
 Pored toga, ako se smatra da je pogoršanje simptoma posledica razvoja
COVID-19, CT snimanje neće promeniti dalje lečenje bolesnika jer se
tretman sastoji od primene kiseonika i simptomatske terapije tj. suportivne
nege bolesnika.
Da bi se uskladilo izvještavanje o nalazima CT-a nalazi su kategorizirani u
tipične nalaze COVID-19, neodređene nalaze, atipične nalaze (Covid-19
upala pluća malo vjerovatna, alternativne dijagnoze vjerovatnije) i
normalna .Pored kategorizacije, nalazi snimanja također bi se trebali grubo
kvantificirati u blage, umjerene i ozbiljne kako bi se omogućila procjena
rizika
• Kada je to moguće, snimanje se izvodi na lokacijama sa što manje tranzita i sa
manje kritično bolesnih osoba i pacijenata u tom delu kako bi se izbeglo
sekundarno izlaganje pacijenata i osoblja. Takođe, se razmatra pravljenje sobe za
izoloaciju kako bi se odvojilo kontrolno područije od sobe za CT snimanje.
Snimanje se vrši u centrima koji su najbliži obolelilima i ako je moguće u
ambulantnim uslovima. Ovaj pristup ograničava tranzit zaraznih pacijenata i
potencijalno izlaganje drugih pacijenata zarazi. Preporučena je primena mobilnih
rendgenskih i CT aparata što ograničava potrebu za dekontaminacijom opreme,
sobe i hodnika . Neophodno je da pacijenti imaju hiruršku masku prilikom
snimanja. Dubinsko čišćenje sobe se vrši nakon svakog pacijenta prema
preporukama svake zemlje kada je u pitanju virus SARS-CoV-2. Nakon snimanja
pravi se pauza na 30 minuta do jednog sata radi dekontaminacije i pasivne
razmene vazduha. Pacijent koji je intubiran i na mašini za mehaničku ventilaciju
koji se smatra zatvornim sistemom podrazumeva transport na adekvatan način u
cilju sprečavanja širenja zaraze. Odluku za uklanjanje pacijenta iz izolacije
određuje bolničko osoblje za kontrolu infekcije. Članovi tog tima razmatraju
rezultate RT-PCR, radiološke nalaze, kliničke karakteristike, potencijalna izlaganja,
faktore rizika i komorbiditete.
• CT ne treba da bude skrining test za dijagnozu ili isključenje COVID-19!
• Indikacije za CT kod COVID-19
• CT je indikovan:
Ukoliko postoje respiratorni simptomi suspektni na COVID-19 i
poremećaj testova plućne funkcije uz normalnu radiografiju pluća
Kod pacijenta sa kliničkim pogoršanjem
 Da bi se isključile potencijalne komplikacije kao što su plućna
tromboembolija, edem pluća, bakterijska superinfekcija
Diferencijalna dijagnoza COVID-19 i alternativnih dijagnoza
U ranom stadijumu bolesti (0-4 dana) mogu se uočiti multiple, male,
zone zasenčenja (smanjene transparencije) plućnog parenhima tj.
opacifikacije po tipu ”mlečnog stakla” i intersticijalne promene,
posebno na periferiji i subpleuralno .
U daljoj progresiji bolesti (5-8 dana) od ranije navedenih zona
razvijaju se multiple zone “mlečnog stakla” i infiltracije u plućnom
parenhimu obostrano uz zadebljanje interlobarnih i intralobularnih
septi (crazy paving izgled), pojavu “reverznog halo” znaka kao i
bronhovaskularnim zadebljanjima .
U teškim slučajevima u periodu zamaha bolesti (9-13 dana) razvija se
konsolidacija plućnog parenhima
Oko polovine bolesnika ima normalan CT nalaz u prva dva dana od
početka bolesti. Međutim, pojava patoloških nalaza dostiže svoj
maksimum između 9. i 13. dana. Prvo se uočavaju zone
opacifikacije,hiperdenzne zone po tipu “mlečnog stakla”, zatim sledi
nalaz izgleda “crazy paving”, a potom razvoj konsolidacije.
U daljem toku bolesti, u fazi apsorpcije (≥14 dana), može doći do
razvoja fibroze različitog stepena(fokalna fibroza,ekstenzivna,difuzna) i
trakcionih bronhiektazija. Sa poboljšanjem bolesti javljaju se zone
fibroze, a promene se povlače za mesec dana i kasnije .
U retkim slučajevima se verifikuje pleuralna efuzija, medijastinalna
limfadenonopatija, pojava multiplih, malih pulmonalnih nodusa,
kavitacije i “tree in bud” promena .
• U CT izveštaju treba navesti sledeće podatke u cilju praćenja toka
bolesti 8:
• 1. Dan koji je protekao od početka bolesti;
• 2. Postojanje promena po tipu mlečnog stakla ili konsolidacije kao i
njihovu distribuciju (peri-
• ferna/centralna/posteriorna/donji lobusi), izgled njihovih ivica (oštre/
neoštre kao i postojanje re-
• verznog halo ili halo znaka), veličinu zahvaćenost (blaga/srednje
teška/teška);
• 3. Druge nalaze (fibrozne trake /vaskularna za-
• debljanja/pleuralni izliv/uvećane limfne noduse);
• 4. Dodatne nalaze
PET / CT: obzirom na nedostupnost, njegove troškove, visoku dozu
zračenja i drć, rutinska upotreba ovog načina u COVID-19 nije
naznačena. Retrospektivna serija slučajeva od četvero pacijenata koji
su ispitivani sa 18F-FDG PET / CT u COVID-19 izvijestila je o visokom
unosu 18F-FDG u područja lezija mlečnog stakla i konsolidacije
RADIOLOŠKI NALAZI KOD COVID-19
PNEUMONIJE
RADIOGRAFSKI NALAZ KOD COVID-19 PNEUMONIJA
• Najčešći nalazi na rentgenogramu grudnog koša su multifokalni neprozirni mljeveni
staklo i konsolidacija sa predilekcijom periferne i donje plućne zone. Uključivanje pluća
može biti ili ne mora biti dvostrano [23,24] (slika 1).
ULTRAZVUČNI NALAZ KOD COVID-19 PNEUMONIJA
• Kako COVID-19 upala pluća ima sklonost ka plućnoj periferiji, ona se uglavnom može
procijeniti pomoću transtorakalnog ultrazvuka. Transtorakalni ultrazvuk može otkriti
subpleuralne konsolidacije i varijacije sadržaja zraka i vode u plućnom tkivu. Može
prikazati zadebljale nepravilne pleure i vertikalne reverberacijske artefakte koji potječu
od pleure (takozvane "B-linije") u različitim obrascima, uključujući žarišne, multifokalne i
slivene. Pored toga, može pokazivati ​žarišne ili višefokalne konsolidacije, povremeno s
mobilnim zračnim bronhogramima [25]. Pleuralni izljevi nisu rijetki u COVID-19.
• Ehosonografija ima značajno mesto posebno kod praćenja i vođenja
teških bolesnika u intezivnim negama. Ultrazvuk kao neinvazivna,
dostupna i lako pokretna mašina omogućava praćenje bolesnika
“pored bolesničkog kreveta” u smislu funkcija celog organizma.
Primena ultrazvuka je značajna u praćenju stanja na plućima tokom
lečenja kritično obolelog pacijenta u jedinicama intezivnog lečenja.
Šematski je prikazano praćanja promena u plućima ultraso- nografski
koje se mogu uklapati sa CT prezentaci- jom istih (Slika 9) 3
• CT NALAZ KOD COVID 19 PNEUMONIJA
Najčešći početni nalazi CT-a kod upale pluća COVID-19 su
multifokalne, bilateralne opacifikacije po tipu mlečnog stakla koje se
najčešće javljaju obostrano i na periferiji pluća s bazalnom prevlašću
Te početne promjene najvjerovatnije odgovaraju plućnom edemu s
formiranjem hijalinske membrane, što ukazuje na ranu fazu difuznog
oštećenja alveola .
Konsolidacije -javljaju se sve češće kako bolest napreduje.U nekih
pacijenata konsolidacije su linearne (neki autori ih nazivaju „fibroznim
prugama“), što predstavlja organizovanu upalu pluća .U nekim
• pacijenti, intra- i perilezijski plućni sudovi su “našikani”, što ukazuje na
povećanu perfuziju ovih područja .
mljeveno staklo superponirano(prekriveno) retikularnim abnormalnostima -
nazvano ludim pločnikom - i
područja mljevenog stakla okružena prstenom konsolidacije - nazvana
obrnutim halo znakom [ 31-34]. U većini slučajeva lezije su multifokalne
(70%) i nalaze se na periferiji pluća. Povremeno se javljaju centralno u
bronhovaskularnoj distribuciji (12%) ili u kombinaciji oboje (44% -59%)
[20,35,36]. Tipično, lezije se nalaze u oba pluća s blagom prevladavanjem
donjih režnjeva [31-34,36]. U težim slučajevima CT pokazuje difuznu
heterogenu konsolidaciju sa neprozirnim mljevenim staklom,
bronhogramima na zraku i bronhiektazijama, predstavljajući se kao „bijela
pluća“ kada je zahvaćen većina režnja pluća [37]. Prisustvo višestruke
bilateralne lobularne i subsegmentalne konsolidacije na CT-u povezano je s
povećanom učestalošću prijema u jedinicu intenzivne njege [38]. Pacijenti
se takođe mogu povremeno predstaviti sa
• zadebljanje interlobarnih pregrada i obostrane pleure [39]. Obično se
ne vide pleuralni izljev, kavitacija pluća, limfadenopatija i kalcifikacija
[30,40]. Centrilobularni čvorovi sa uzorkom pupoljaka nisu
prepoznatljivi i vjerovatno ukazuju na druge uzroke upale pluća.
Tijekom bolesti, primijećeno je da GGO brzo rastu, pokazujući
konsolidaciju i ludi obrazac popločavanja kako bolest napreduje.
Vrhunac CT morfološke zahvaćenosti pluća javlja se između 9. i 13.
dana nakon početnog početka simptoma, nakon čega slijedi polagano
postepeno uklanjanje [41].
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA COVID-19 PNEUMONIJA
najvažnije diferencijalne dijagnoze su -druge plućne infekcije, srčana
insuficijencija ,eozinofilna pneumonija i organizovane pneumonije
druge etiologije.
Pneumonije virusa gripe pokazuju jednostrane ili obostrane
opacifikacije tipa mlečnog stakla sa multifokalnim područjima
konsolidacije, koje su dominantno peri-bronhovaskularne i
subpleuralne distribucije.
Infekcija RSV (respiratorni sincicijalni virus) pokazuje multiple
centrilobularne noduluse sa zadebljanjem bronhijalnog zida .
Adenovirusna infekcija pokazuje multifokalnu konsolidaciju sa retkim
opacifikacijama tipa mlečnog stakla i sklonost ka lobarnim kolapsom
koji zahvaća desni gornji režanj (čest kod djece) .
Mikoplazme često pokazuje područja atenuacije tipa mlečenog stakla
, neujednačene konsolidacije u lobularnoj distribuciji i centrilobularni
nodulusa sa zadebljanjem bronhovaskularnih snopova .
KOMPLIKACIJE
BAKTERIJSKA SUPERINFEKCIJA-Prisustvo pleuralnog izliva,
nodulusa,limfadenopatije,kavitacija mogu ukazati na istovremenu
bakterijsku superinfekciju.
AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM (ARDS) -je najteža
komplikacija pneumonije u obliku difuznog alveolarnog oštećenja
izazvanog SARS-CoV2. Klinički, pacijenti imaju značajnu arterijsku
deoksigenaciju i respiratornu insuficijenciju. Snimak pluća, posebno
CT, pokazuje bilateralna, difuzna područja opacifikacije po tipu
mlečnog stakla sa ili bez konsolidacije .
MIOKARDITIS I SRČANA INSUFICIJENCIJA-srčane komplikacije
SARS-CoV-2 infekcije su rijetke .Miokarditis nastaje nakon fokalne ili
difuzne upale miokarda i na kraju dovodi do disfunkcije
komore .Elektrokardiografija, laboratorijski testovi i abnormalnosti
pokreta zida pronađene na ehokardiografima kod pacijenata sa COVID-
19 mogu nalikovati koronarnoj bolesti srca i trebale bi podstaći daljnju
procjenu pomoću srčane magnetske rezonance, nakon što se isključi
opstruktivna bolest koronarnih arterija .Nalazi MRI na srcu otkrivaju
difuzni edem, a sporo ispiranje gadolinija favorizuje dijagnozu akutnog
miokarditisa .
PLUĆNA EMBOLIJA-česta komplikacija kod pacijenata sa COVID-19
upalom pluća .U retrospektivnoj studiji koja je istraživala 106 pacijenata
sa COVID-19, plućna embolija je otkrivena u 30% slučajeva, što je
mnogo više od 1,3% stope otkrivanja plućne embolije otkrivene u
kritično bolesnih pacijenata .
AKUTNA NEKROTIZIRAJUĆA ENCEFALOPATIJA(ANE)- rijetka
komplikacija gripe i drugih virusnih infekcija. Smatra se da je povezana
s intrakranijalnom olujom citokina koja uzrokuje oštećenje krvno-
moždane barijere, a ne izravnom virusnom uvredom ili
parainfektivnom demijelinizacijom .Na slikanju, ANE
najkarakterističnije pokazuje simetrične, multifokalne lezije sa
nepromjenjivim sudjelovanjem talamusa. Na CT-u ove lezije
hipoatenuiraju, dok MRI pokazuje hiperintenzivni signal T2 FLAIR sa
unutarnjim krvarenjem . Na postkontrastnim slikama može biti vidljiv
prsten pojačanja kontrasta .
ZAKLJUČAK
S obzirom da je pneumonija jedan od najčešćih kliničkih znakova
COVID-19 radiološke metode imaju značajno mesto u dijagnostici,
vođenju i praćenju ovih bolesnika. Bolest prolazi kroz nekoliko
radioloških faza: pojava opacifikacije po tipu „mlečnog stakla“,
ekstenzivnije promene koje daju izgled crazy paving, potom razvoj
konsolidacije, a u fazama rezolucije uočavaju se fibrozne promene. CT
grudnog koša se ne upotrebljava kao skrining metoda, ali je značajna
kod bolesnika sa jasnom kliničkom slikom i negativnim RT-PCR testom
kao dodatni test u tim uslovima. Takođe, je važna u dijagnostici i
praćenju komplikacija dok je ehosonografija najznačajnija kod vođenja
teško obolelih u jedinicama intezivne nege.
LITERATURA
[1] L.J. Zhang, Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a perspective from China, Radiology (2020)
[2]C.C. Lai, T.P. Shih, W.C. Ko, H.J. Tang, P.R. Hsueh, Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019
(COVID-19): the epidemic and the challenges, Int. J. Antimicrob. Agents 55 (3) (2020) 105924.
[3] A.L. Phelan, R. Katz, L.O. Gostin, The novel coronavirus originating in Wuhan,China: challenges for global health governance, JAMA (2020).
[4] Johns Hopkins University, COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Scienceand Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU),
(2020) (Accessed21.4.2020 2020), https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
[5] K. Yuki, M. Fujiogi, S. Koutsogiannaki, COVID-19 pathophysiology: a review, Clin.Immunol. (2020) 108427.
[6]F. He, Y. Deng, W. Li, Coronavirus disease 2019: what we know? J. Med. Virol.(2020).
[7] T. Ai, Z. Yang, H. Hou, C. Zhan, C. Chen, W. Lv, Q. Tao, Z. Sun, L. Xia, Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases, Radiology (2020) 200642.
[8] W. Wang, Y. Xu, R. Gao, R. Lu, K. Han, G. Wu, W. Tan, Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens, JAMA (2020).
[9]H. Kim, H. Hong, S.H. Yoon, Diagnostic performance of CT and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for coronavirus disease 2019: a
meta-analysis,Radiology (2020) 201343.
[10] J. Xia, Q. Guo, T. Song, J. He, H.L. Yen, M. Peiris, J. Wu, SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients, N. Engl. J.
Med. 382 (12) (2020) 1177-1179.
[11] L. Richeldi, C.M. Schaefer-Prokop, N. Tomiyama, A.U. Wells, A.N. Leung, The role of chest imaging in patient management during the COVID-
19 pandemic: a multinational consensus statement from the fleischner society, Radiology (2020) 201365.
[12] G. Robinson, A British Society of Thoracic Imaging statement: considerations in designing local imaging diagnostic algorithms for the COVID-
19 pandemic, Clin. Radiol. 75 (5) (2020) 329-334.
[13] American College of Radiology, ACR Recommendations for the Use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected
COVID-19 Infection, (2020) (Accessed 22.3.2020 2020).
[14] N. Sverzellati, F. Gleeson, A. Brady, R.European Society of, I. the European Society of Thoracic, COVID-19 patients and the radiology
department - advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI), Eur. Radiol. (2020).
[15] F. Mento, L. Demi, Is There a Role for Lung Ultrasound During the COVID-19 Pandemic J. Ultrasound Med.(2020).
[16] D.J. Kim, T. Jelic, M.Y. Woo, C. Heslop, P. Olszynski, Just the Facts: recommendations on point-of-care ultrasound use and machine infection
control during the coronavirus disease 2019 pandemic, CJEM (2020) 1-5.
[17] N. Sverzellati, E. Michieletti, Well-aerated lung on admitting chest CT to predict adverse outcome in COVID-19 pneumonia, Radiology (2020)
201433.
[18] L. Ottaviani, A. Giovagnoni, Proposal of a low-dose, long-pitch, dual-source chest CT protocol on third-generation dual-source CT using a tin
filter for spectral shaping at 100 kVp for CoronaVirus Disease 2019 (COVID-19) patients: a feasibility study, Radiol. Med. 125 (4) (2020) 365-373.
[19] A. Jacobi, M. Chung, Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection, Radiology (2020) 200463.
[20] W. Zhu, Clinical and high-resolution CT features of the COVID-19 infection: comparison of the initial and follow-up changes, Invest. Radiol.
(2020).
[21] L. Yang, C. Zheng, Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia,
Radiology (2020) 200370.
[22]C. Qin, F. Liu, T.C. Yen, X. Lan, (18)F-FDG PET/CT findings of COVID-19: a series of four highly suspected cases, Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging
47 (5) (2020) 1281-1286.
[23] M. Kuo, M.Y. Ng, Frequency and distribution of chest radiographic findings in COVID-19 positive patients, Radiology (2019) 201160.
[24] Y.H. Kim, Chest radiographic and CT findings of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):analysis of nine patients treated in Korea,
Korean J. Radiol. 21 (4) (2020) 494-500.
[25] Q.Y. Peng, X.T. Wang, L.N. Zhang, Findings of lung ultrasonography of novel coronavirus pneumonia during the 2019-2020 epidemic, Intensive
Care Med. (2020).
[26]S. Salehi, A. Abedi, S. Balakrishnan, A. Gholamrezanezhad, Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review of imaging findings in
919 patients, AJR Am.J. Roentgenol. (2020) 1-7.
[27] F.S. Wang, Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome, Lancet Respir. Med. 8 (4) (2020) 420-422.
[28] G. Chassagnon, M.P. Revel, COVID-19 pneumonia: a review of typical CT findings and differential diagnosis, Diagn. Interv. Imaging (2020).
[29] P. Lomoro, F. Verde, F. Zerboni, I. Simonetti, C. Borghi, C. Fachinetti, A. Natalizi,
A. Martegani, COVID-19 pneumonia manifestations at the admission on chest ul-
trasound, radiographs, and CT: single-center study and comprehensive radiologic literature review, Eur. J. Radiol.
Open 7 (2020) 100231.
[30] Z. Ye, Y. Zhang, Y. Wang, Z. Huang, B. Song, Chest CT manifestations of new
coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review, Eur. Radiol. (2020).
[31]D. Caruso, M. Zerunian, M. Polici, F. Pucciarelli, T. Polidori, C. Rucci, G. Guido,
B. Bracci, C. de Dominicis, A. Laghi, Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy, Radiology (2020) 201237.
[32] R. Chen, J. Chen, Q.T. Meng, Chest computed tomography images of early cor-
onavirus disease (COVID-19), Can. J. Anaesth. (2020).
[33] J. Wu, X. Wu, W. Zeng, D. Guo, Z. Fang, L. Chen, H. Huang, C. Li, Chest CT Findings
in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Its Relationship With Clinical
Features, Invest. Radiol. 55 (5) (2020) 257-261.
[34] K. Li, J. Wu, F. Wu, D. Guo, L. Chen, Z. Fang, C. Li, The clinical and chest CT
features associated with severe and critical COVID-19 pneumonia, Invest. Radiol.
(2020).
[35] W. Zhao, Z. Zhong, X. Xie, Q. Yu, J. Liu, Relation between chest CT findings and
clinical conditions of coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a multicenter
study, AJR Am. J. Roentgenol. 214 (5) (2020) 1072-1077.
[36] C. Zheng, Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a de scriptive
study, Lancet Infect. Dis. (2020).
[37] W. Wei, CT manifestations of coronavirus disease-2019: a retrospective analysis of 73 cases by disease
severity,Eur. J. Radiol. 126 (2020) 108941.
[38] J. Wang, B. Cao, Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet
395(10223) (2020) 497-506.
[39] J. Sun, High-resolution computed tomography manifestations of COVID-19 infections in patients of
different ages, Eur. J. Radiol. 126 (2020) 108972.
[40] B. Leung, P.-L. Khong, Imaging profile of the COVID-19 infection: radiologic findings and literature review,
Radiol. Cardiothorac. Imaging 2 (1) (2020) e200034.
[41] Elicker, L.H. Ketai, Essentials for radiologists on COVID-19: an update-radiology scientific expert panel,
Radiology (2020) 200527.
[42] H. Sung, K.H. Do, Radiographic and CT features of viral pneumonia, Radiographics 38 (3) (2018) 719-739.
[43] S. Reddy, L. Myers, Radiology Perspective of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Lessons From Severe
Acute Respiratory Syndrome and Middle East Respiratory Syndrome, AJR Am. J. Roentgenol. (2020) 1-5.
[44] N. Tomiyama, Mycoplasma pneumoniae pneumonia: radiographic and high-resolution CT features in 28
patients, AJR Am. J. Roentgenol. 174 (1) (2000) 37-41.
[45] L. Liang, Z. Tong, B. Sun, P. Peng, H. Shi, Comparison of hospitalized patients with ARDS caused by COVID-
19 and H1N1, Chest (2020).
[46] Y.Y. Zheng, Y.T. Ma, J.Y. Zhang, X. Xie, COVID-19 and the cardiovascular system,Nature reviews, Cardiology
17 (5) (2020) 259-260.
[47] M. Adamo, E. Ammirati, G. Sinagra,C.M. Lombardi, M. Metra, Cardiac involvement in a patient with
coronavirus disease 2019 (COVID-19), JAMA Cardiol. (2020).
[48] S. Moliere, P. Leyendecker, C. Roy, M. Ohana,Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT
angiography and relationship to D-Dimer levels, Radiology (2020) 201561.
[49] S. Patel, B. Griffith, COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI
features,Radiology (2020) 201187.
[50] C. Schaefer-Prokop, B. van Ginneken, M. Brink, C.-S.R.W.G.o.t.D.R. Society, CO-RADS - A categorical CT
assessment scheme for patients with suspected COVID-19: definition and evaluation, Radiology (2020) 201473.
[51] N. Sverzellati, G. Milanese, F. Milone, M. Balbi, R.E. Ledda, M. Silva, Integrated radiologic algorithm for
COVID-19 pandemic, J. Thorac. Imaging (2020).
[52] J.P. Kanne, S. Kligerman, J.P. Ko, H. Litt, Radiological society of north america expert consensus statement
on reporting chest ct findings related to covid-19. endorsed by the society of thoracic radiology, the American
College of Radiology, and RSNA, J. Thorac. Imaging (2020).