EKLEM VE BURSALARIN

AKUT HASTALIKLARI
PROF. DR. YILDIRAY ÇETE
ASİS.DR.AYDAN ŞENFER
17.03.2015
 GİRİŞ
• Farklı mekanizmalar sonucu eklem kapsülü ve yüzeyinde reaktif ve enflamatuar olaylar
gelişmektedir;
-Eklem kıkırdağının bozulması ve dejenerasyonu (osteoartrit)
-İmmün sistem hastalıkları (RA, gonokokal ve ARA)
-Kristal ilişkili inflamasyon (gut ve psödogut)
-Seronegatif spondiloartropatiler (AS, reiter sendromu)
-Bakteriyel ve viral invazyon (septik, Lyme ve viral artritler)
ANATOMİ
 EKLEM AĞRISINA KLİNİK
YAKLAŞIM
• Tanı:
• Tek eklem-çoklu eklem ayrımı
• Gezici ağrı mı?
• Hastanın yaşı
• Cinsiyeti
• Eşlik eden hastalıkları
 EKLEM AĞRISINA KLİNİK
YAKLAŞIM
Eklem Sayısı Ayırıcı Tanıda Önemli Hususlar

1 = monoartrit Travmatik artrit

İnfeksiyon/septik artrit
Kristal ilişkili (gut/psödogut)
Osteoartrit (akut)
Lyme hastalığı
Avasküler nekroz
Tümör

2-3= oligoartrit Lyme hastalığı

Reiter sendromu
AS
Gonokokkal artrit
ARA

>3 = poliartrit RA
SLE artrit
Viral artritler
Osteoartrit (kronik)
 GEZİCİ DAĞILIM DÜZENİ OLAN
EKLEM BOZUKLUKLARI
• Gonokokkal artrit
• Akut romatizmal ateş
• Lyme hastalığı
• Viral artrit
• Sistemik lupus eritematozus
 TANI
• En yararlı  sinovyal sıvı değğerlendirmesi
• Gram boyama
• Lökosit sayısı
• Kristaller için yayma
• Sedimentasyon
• CRP
• X-ray  travma, tümör, osteomiyelit, AS, avasküler nekroz
 SİNOVYAL SIVI İNCELEMESİ
NORMAL INFLAMATUAR INFLAMATUAR SEPTİK
OLMAYAN

BERRAKLIK Berrak Berrak Bulanık Bulanık

RENK Temiz Sarı Sarı Sarı

WBC/ <200 <200-2000 200-50,000 >25,000

MİKROLİTRE
PMN (%) <25 <25 >50 >90

KÜLTÜR Negatif Negatif Negatif >%50 pozitif

KRİSTALLER Yok Yok Çoklu veya yok Yok

İLGİLİ KOŞULLAR -- Osteoartrit, travma, Gut, psödoartrit, RA, Gonokokkal veya

romatizmal ateş spondiloartropatiler, gonokokkal olmayan
Lyme hast., SLE septik artrit
 ARTROSENTEZ
• Artrosentez yapılacak alanda selülit ve impetigo olmamalıdır.
• Artrosentez bu alandan yapılacak olursa eklem kontamine olabilir.

• Diğer rölatif artrosentez kontraendikasyonları:

– Koagülopati
– Faktör replasmanı yapılmamış hemofilik hastalar
– Prostetik eklemler
• Bu tür hastalara gerekli konsültasyonların ardından artrosentez yapılabilir.
 ARTROSENTEZ

• Artrosentez basamakları:

• Öncelikle geniş bir alan povidon-iodin ile temizlenir

• Daha sonra hava ile kurumaya bırakılır

• Ciltten povidin-iodinin uzaklaştırılması amacıyla cilt alkolle temizlenir

(povidin-iodin eklemde kimyasal irritasyona sebep olabilir yada aspirasyon sıvısını
sterilize edebilir)

• Temizlenen alanın etrafı steril bir bezle kapatılır

 ARTROSENTEZ
• Büyük eklem aspirasyonu  18 yada 19 g iğne
• Daha küçük eklemlerde eklem boyutuna göre
• Aspire edilen sıvı ;
kültüre,
gram boyamaya,
lökosit tayinine,
kristal analizine yollanır.
• Artrosentez yeri tayini açısından acil hekimleri tarafından USG’de kullanılabilir.
 OMUZ EKLEMİ ASPİRASYONU
• Anterior yaklaşım:
• Hastanın yüzü doktora dönük şekilde
oturtulur
• İğne korakoid proçesin hemen
lateraline konulur
• İğne korakoid proçesle humerus başı
arasından geçirilir
 OMUZ EKLEMİ ASPİRASYONU
• Posterior yaklaşım:
• Hasta sırtı doktora dönük şekilde oturtulur
• Akromion palpe edilir
• Posterolateral akromion köşesi lokalize edilir
• 1 cm inferior ve 1 cm medialden iğne ile girilir
• iğne öne ve mediale doğru ilerletilir
• eklem yaklaşık 2,5-4 cm derinliktedir
 DİRSEK EKLEMİ ASPİRASYONU
• Dirsek için lateral yaklaşım kullanılır.
• Dirsek 90 º fleksiyona alınır
• El pronasyondadır
• Dirsek eklem üçgeni lokalize edilir:
• Olecranon lateral kısmı,
• radius başı,
• distal humerusun lateral epikondili
• İğne ile üçgenin merkezinden girilir.
 EL BİLEK EKLEM ASPİRASYONU
• El bileği nötral pozisyonda
• İşaretler:
• Distal radiusun radial tüberkülü
• Ekstensör pollicis longus tendonu
• İndicis ekstansorum comminis tendon
• İğne bu iki tendon arasından deriye yavaşça itilir.
 KALÇA EKLEM ASPİRASYONU

• Önden ve medial yaklaşım olarak uygulanır.

• Açık cerrahi ve drenaj gereksinimi nedeniyle septik artrit düşünüldüğünde ortopedi
konsültasyonu gerekir.
• USG eşliğinde acil hekimi veya radyolog tarafından uygulanabilir.
 DİZ EKLEM ASPİRASYONU
• Diz eklemine patellanın lateral ya da medialinden girilebilir.
• Hasta supin pozisyonuna alınır
• Diz uzatılır ve quadriceps kası tam gevşemiş duruma getirilir
• Patellanın orta noktası lokalize edilir
• İğne ile patellar köşenin 1 cm inferiorundan lateral yada medialden girilir
• İğne patellanın posteriorundan horizontal olarak boşluğa kadar itilir ve aspire edilir
 AYAK BİLEĞİ EKLEMİ
ASPİRASYONU
• Lateral (subtalar ) yaklaşım :
• Hastanın ayağı bacağına dik olacak şekilde tutulur
• Lateral malleol altından subtalar ekleme doğru girilir
• Medial (tibiotalar) yaklaşım:
• Hasta supin pozisyonuna alınır
• Tibialis anterior ve extensor hallucis longus tendonu medial malleolda lokalize edilir
• Ayak plantar fleksiyona getirilerek iğne deriden sulcusa doğru itilir
• İğne medial malleol ve tibialis anterior tendonu arasından itilir
 SEPTİK ARTRİT
• Akut eklem ağrısında akla gelmesi gereken en önemli tanı !!!
• Bakteriyel enfeksiyon ve ilthabi yanıt eklemi günler içinde yok edebilir.
• 3 mekanizmayla septik artrit oluşur:
• Bakterinin hematojenöz yayılımı
• Farklı bir odaktan bakteri migrasyonu
• Eklem içine bakterinin inokülasyonu
 NONGONOKOKKAL SEPTİK ARTRİT
• Tutulan eklemde saatler süren ağrı
• Eklemde şişlik
• Ateş
• Hareket kısıtlılığı

• Kesin tanı  sinovyal sıvı analizi

• Ortopedi konsültasyonu  eklemin irrigasyonu, parenteral ab tedavisi
 GONOKOKKAL SEPTİK ARTRİT
• Ergenlerde ve yetişkinlerde en sık septik artrit sebebidir.
• Prodromal fazı vardır.
• Vezikülopapüler lezyonlar olabilir.
• Sadece % 25-50 olguda kültür pozitiftir.
• Eklem hasarı nongonokokkal artrite oranla daha azdır.
• Tedavi nongonokkol ile aynı prensipe sahiptir.
 SEPTİK ARTRİT RİSK FAKTÖRLERİ
Nongonokokkal Gonokokkal

IV ilaç bağımlılığı Regl

DM Gebelik
RA Kompleman eksikliği
Prostetik eklem HIV enfeksiyonu
Immunsuprese, HIV+ SLE
>80 yaş IV ilaç bağımlılığı
Cilt ülserasyonu/enfeksiyonu
Hemofili
Hipogammaglobulinemi
Malignite
Hemodializ
Karaciğer hastalığı
Alkolizm
Steroid tedavisi
 KRİSTALE BAĞLI ARTRİT
(GUT VE PSÖDOGUT)
• Orta ve ileri yaş
• En sık ürik asit ve kalsiyum pirofosfat kristalleri
• Genellikle diz ve ayak  Birinci parmak
metatarsofalengial eklem !!!
• Akut gut ve psödogut atağı sıklıkla bir travmayı,
cerrahiyi yada ürik asit düzeyini değiştiren ilaç
tedavisini takiben oluşur.
• Tanı eklem aspirasyonunda polarizan mikroskopla
kristallerin gösterilmesiyle konur.
KRİSTALE BAĞLI ARTRİT
(GUT VE PSÖDOGUT)

• Serum ürik asit düzeyleri  >%30 hastada

atak sırasında normal
• Eklem aspiratında WBC düzeyleri sıklıkla
yüksektir.
• Gram boyama ve kültür negatif
• NSAİİ ye dramatik yanıt+
 KRİSTALE BAĞLI ARTRİT
(GUT VE PSÖDOGUT

• Tedavi : indometazin gibi bir NSAİİ

• Normal renal fonksiyonu olan hastalarda ilk doz: 50mg ( 3x1 3-5 gün)
• Kolşisin kullanılabilir  0,6 mg/h po

• Septik artrit ayırıcı tanıda düşünülmüyorsa ve ya ağrı kontrol altına alındıysa hasta taburcu
edilebilir.
 VİRAL ARTRİT
• En sık etkenler: parvovirus B19, kızamıkçık, HepB
• Parvovirus artriti:
• Yetişkinlerde RA akut alevlenmeye benzer eklem tutulumu, sabah tutukluğu, eklem sertliği
• Hepatit virüs artriti :
• En sık diz
• Ateş, LAP, eklem ağrısı, sarılık
• Kızamıkçık artriti:
• Akut kızamıkçık geçiren yetişkin kadınların %50sinde
• Poliartiküler
• En sık elbileği, el, diz, dirsek ve ayak bileği
 LYME HASTALIĞI
• Tipik olarak monoartiküler yada
oligoartiküler ve asimetrik eklem tutulumu
olur.
• Genelde büyük eklemler etkilenir.
• Bursit ve tendinit şeklinde atakları olabilir.
• Artrosentezde kültür sonuçları genelde
negatiftir
• Tedavi  Doksisiklin, penisilin G,
amoksisilin ve seftriakson
 HEMARTROZ
• Travmatik hemartroz:
• Ligaman hasarı , eklem içi kırık
• Minör efüzyon  geniş sıvı koleksiyonu
• Tedavi : sabitleme, elevasyon, soğuk uygulama

• Spontan hemartroz:
• Altta yatan sistemik hastalık+
• Hemofili faktör tedavisi
• Hemofilide akut hemartroz dururmunda aspirasyon kontrendike!!!
 ROMATOİD ARTRİT
• Romatoid artrit simetrik poliartiküler bir tutulum
gösterir
• Uzun süren inaktif periodlar sonrasında eklemlerde
katılık görülebilir(sabah tutukluğu)
• Artrosentez mayi inflamatuvar karakterdedir
• Akut atak tedavisi : salisilatlar ve diğer NSAİİ
• İmmunsupresif alan hastaların akut ataklarında septik
artrit atlanmamalıdır!!!
 OSTEOARTRİT
• En sık görülen romatolojik hastalıktır
• Effüzyon küçüktür ve aspirasyonu zordur 
aspire edilirse noninflamatuar
• Radyografide eklem aralığı daralmıştır
• Tedavi  eklem istirahati ve NSAİİ
 REAKTİF ARTRİT
(REİTER SENDROMU)
• İnfeksiyoz hastalık sonrası 2-6 hafta içinde gelişen akut asimetrik oligoartrit
• Reiter sendromu klasik triad:
• Artrit
• Üretrit
• Konjunktivit
• Klamidya ve ureoplasma en sık etken
• Enterik enfeksiyonlar sonrasında da görülebilir
• Tipik olarak alt ekstremiteler  özellikle topuk bölgesi
• Sinovial sıvı  iltihabi
• Tedavi : NSAİİ (antibiotikler yararsızdır)
 ANKİLOZAN SPONDİLİT
• Sabah sertliği ve çoklu sistem tutulumu ile karakterize
• <40 y 3 aydan fazladır olan ve egzersizle gerileyen sabah
tutukluğunda akla gelmeli
• Tedavi:
• NSAID ile tedavinin kontrolü
• Fizik tedavi
• Kontraktür gelişmişse cerrahi
 BURSİTLER
• Septik olmayan bursitler:
• En sık dirsek ve diz
• Tekrarlayan travma :
• Prepatellar bursit  halı yıkayıcı veya ev kadını dizi
• Olekranon bursiti öğrenci dirseği
• Etkilenen bursa palpasyonla hissedilebilir ama
hassasiyet ve eritem yoktur.
• Eğer bursit akutsa septik
• Tedavi: nsaii
 BURSİTLER
• Septik bursit:
• Akut ağrı
• Hassasiyet
• Eritem
• Isı artışı
• En sık prepatellar bursa ve olekranon bursası etkilenir.
• %50 hastada ateş+
• Bursa sıvısı aspirasyonu  tanı ve tedavi amaçlı
• En sık etken S. aerius
 BURSİTLER
• Septik bursit olguları genelde oral antibiyotiklere iyi cevap verir.
• I.V. Antibiyotik gerektiren hastalar:
• Yaygın pürülan bursit
• Yaygın selülit
• Eklem tutulumu
• Oral tedaviye yanıt vermeyen
• İmmunsuprese
 OLEKRANON BURSİTİ
• Dirseğin extensor yüzünde bulunan bursadır
• Palpasyonla gergin ve ödematöz bir bursa palpe
edilir
• Hareketle artan ağrı eklemin hareketini kısıtlar
• Bursada eritem ve sıcaklık görülür
• Bursadan alınan sıvı analizleri tanı koydurucudur
 OLEKRANON BURSİTİ
• Bursit aspirasyonu için antiseptik teknikle bursaya lateralden girilir
• Aspirat:
• Beyaz küre
• Gram boyama
• Kristal
• Kültür
• Tedavi : 14 gün oral ab
• Klindamisin 300 mg 3x1
• Doksisiklin 500 mg 4x1
 PREPATELLAR BURSİT
• Dizin ekstensor yüzünde bulunan 4 bursadan
herhangi birini etkileyebilir.
• Sıklıkla hikayede prepatellar alana alınan bir
travma ya da aşırı kullanım söz konusudur
• Bursadan sıvı aspirasyonu etkilenen bursaya
medial yada lateral yaklaşımla yapılabilir
• Tedavi olekranon bursitiyle benzerdir.
 r l e r …
şe k kü
Te