ANATOMSKI DETALJI SRCA

Srce je mišićni organ težak oko 300 grama

Zadaća mu je da tjera krv kroz krvne žile
Smješteno je u medijastinumu između dvaju plućnih krila, unutar
serozne opne poput vreće- osrčje ili pericardium.

Srce ima oblik naopako okrenutog čunja.

Razlikuje se apex cordis i basis cordis.

Srčana stjenka građena je od nekoliko slojeva, a to su:

Epikard -vanjski sloj
Miokard- srednji sloj
Endokard- unutarnji sloj

Razlikujemo prednju, donju i stražnju stranu te tupi i oštri rub.

Ako se učini uzdužni presjek kroz srce u
frontalnoj ravnini vidjet će se da je
jednom uzdužnom pregradom i s dvije
male
 poprečne pregrade podijeljen na 4

šupljine.


Uzdužna
 pregrada naziva se septum, a
građena
 je od tri sloja: dva sloja
endokarda
 i miokarda u sredini, dok su
poprečne
 pregrade zapravo duplikature
endokarda
 .

Ulaz iz DA u DV formiraju tri zaliska, po tome valvula dobila naziv trikuspidalna

valvula, dok ulaz iz LA u LV formiraju dva zaliska ili bikuspidna valvula. Otvaraju
se samo prema ventriklima tako da krv normalno prolazi iz atrija u ventrikle.
Iz svakog ventrikla izlaze krvne žile.
Iz desnog a. pulmonalis, a iz lijevog aorta. Između ventrikla i žila su
polumjesečasti zalisci.
U desni atrij ulaze VCS i VCI, dok u lijevi ulaze 3-5 plućnih vena.
MALI KRVOTOK
Započinje u desnom ventriklu, prelazi a. pulmonalis, zatim arterije i
arteriole i kapilare pluća. Zatim krv ulazi u venozni sustav, kojim se
prebacuje u lijevi atrij

VELIKI KRVOTOK
Započinje u lijevom ventriklu, odakle sistolom biva izbačena u
aortu.
Iz aorte rasprostire se cijelim arterijskim sustavom u sve manje i
manje arterije, da bi na koncu preko arteriola prešla u sustav kapilara.
Iz kapilara biva preko venula potisnuta u venski sustav, kojom se
preko sve većih i većih vena na koncu nađe u gornjoj i donjoj šupljoj
veni, a preko njih u desni atrij.

 KORONARNA CIRKULACIJA
Vjenačne (koronarne) arterije (aa. Coronariae cordis) odvajaju se u
samom početku aorte i opskrbljuju određene dijelove srca.
 Desna koronarna arterija (RCA) opskrbljuje veliki dio stjenke
DK.
 Lijeva koronarna arterija dijeli se na LAD i CX

 Silazna opskrbljuje prednji dio stjenke LK, a zavojita grana

postrani dio i donju polovicu stražnjeg dijela stjenke LK.
Normalna koronarna cirkulacija je preduvjet za normalni rad
miokarda.
 Ako se naglo i totalno okludira
koronarna arterija nastaje IM
područja koje ta arterija
opskrbljuje
 FIZIOLOGIJA SRČANOG RADA
 Svrha rada srčano-žilnog sustava je da tjera i
provodi krv kroz organizam, da bi se svakom
dijelu omogućilo primanje hranjivih sastojaka i
kisika, odnosno da bi se otplavile štetne ili
nepotrebne tvari nastale razgradnjom u stanici.
 Srce radi stezanjem svoje muskulature, koja na taj
način stišće i rasteže srčane šupljine, iz kojih se
pod tlakom izbacuje krv ili se sustavom usisne
pumpe usiše.
PROVODNI SUSTAV SRCA

Kontrakcije miokarda omogućuju podražaji nastali u

autonomnom srčanom centru i prošireni na cijeli
miokard preko provodnog sustava, počevši od sinusnog
čvora šireći se preko AV čvora i Hisovog snopa, te lijeve
i desne grane na Purkyneove niti. Nakon kontrakcije
dolazi do popuštanja mišićne napetosti.
Širenje impulsa može se registrirati aparatom
elektrokardiografom. Normalna krivulja EKG-a sastoji
se od P i T vala i tri zupca Q, R i S
 DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
 Anamneza i fizikalni pregled
 U dijagnostičkom postupku bolesti srca i krvnih žila
nezaobilazna anamneza i fizikalni pregled bolesnika, uz niz
drugih dg. postupaka koji mogu biti neinvazivni i invazivni.
 Osobito je važno pozorno uzimanje anamnestičkih podataka i
fizikalni pregled bolesnika.
 Fizikalni pregled bolesnika obuhvaća inspekciju, perkusiju,
palpaciju i auskultaciju.
 Smatra se da kliničar može postaviti dijagnozu na osnovi
anamnestičkih podataka u više od 50% bolesnika, u oko
20% bolesnika na temelju fizikalnog pregleda, a uz pomoć
ostalih dg. metoda u još oko 20% bolesnika.
ANAMNEZA
 Važno mjesto u dijagnostici KVB.
 Anamnestički podatci o bolestima u obitelji, dosadašnjim i
sadašnjoj bolesti dobivaju se tijekom razgovora s
bolesnikom.
 Važno je pitanja sročiti tako da se odgovorom dobiju
istiniti podatci o bolesti, tj. postavljena pitanja ne bi
trebala sugerirati bolesnikov odgovor.
ANAMNEZA
 Sadrži opće podatke o spolu, dobi, zanimanju, bračnom
stanju i pre­bivalištu. Nakon toga potrebno je navesti
glavne tegobe zbog kojih bolesnik dolazi na pregled,
potom dječje i dosadašnje bolesti.
 Sadašnje tegobe potrebno je detaljno ispitati i dobiti
podatke o početku, trajanju i naravi tegoba, te o
možebitnim čimbenicima koji utječu na nastanak tegoba.
Na kraju se navode podatci o funkcijama i navikama te
eventualnim alergijskim reakcijama u bolesnika.
FIZIKALNI PREGLED SRCA
 Obuhvaća opći pregled, mjerenje frekvencije srca i
arterijskog tlaka, auskultaciju srčanih tonova i
eventualnih šumova te vaskularnih šumova iznad većih
arterija, auskultaciju pluća, promatranje jugularnog
venskog pulsa, palpaciju pulsacija perifernih arterija,
palpaciju jetre i slezene i eventualnih edema te
inspekciju vena.
 Prvo se pregledava koža i udovi, zatim glava i vrat, prsni
koš, trbuh, mjeri frekvencija srca i krvni tlak, potom
slijedi inspekcija i palpacija pre­kordija, te auskultacija
srca, analiza srčanih tonova i eventualnih šumova.
FIZIKALNI PREGLED SRCA

 Palpacijom arterijskih pulsacija možemo ustanoviti

frekvenciju i ritmičnost, traja­nje i narav pulsnih valova.
 Puls treba palpirati na obje ruke, na karotidama,
femoralnim arterijama i arterijama stopala.
 Jugularni venski puls odražava tlačne promjene u desnoj
pretklijetki, a prenosi se preko gornje šuplje vene na
jugularne vene, koje se pasivno šire.
MJERENJE KRVNOGA TLAKA
 Obvezatno je pri svakom pregledu bolesnika. Razlikuju se
sistolički tlak u vrijeme izbacivanja sistoličkog volumena
krvi kao najviši tlak, i dijastolički ili najniži tlak u vrijeme
srčane dijastole.
 Krvni tlak treba mjeriti kada bolesnik leži, sjedi ili stoji, a
nadlaktica s manšetom tlakomjera je u visini srca.
Stetoskopom se slušaju tonovi iznad brahijalne arterije dok
se polagano otpušta manšeta. Pojavom tona arterije na skali
se odčita vrijednost sistoličkog tlaka, a nestanka ili
prigušenje tonova označava vrijednost dijastoličkog tlaka.
 Krvni tlak izmjeren na nogama viši je za 10-20 mmHg (1,3-
2,6 kPa) nego na rukama
AUSKULTACIJA SRCA

 Auskultacija srca izvodi se s pomoću stetoskopa, koji se

sastoji od dijela koji se stavlja u uši (tzv. olive),
stetoskopske cijevi dužine oko 30 cm te plitkog zvona i dija­
fragme koja se stavlja na bolesnika.
 Stetoskopsko zvono s dijafragmom stavlja se na bolesnika
laganim pritiskom, tek toliko da šumovi i buka okoline ne
ometaju pregled bolesnika.
 Postoje tipična mjesta na prsnom košu za auskultaciju srca,
tako da razlikujemo pulmonalnu areju uz lijevi rub
gornjeg dijela prsne kosti, aortnu areju uz desni rub
gornjeg dijela prsne kosti, mitralnu areju u području
srčanoga vrška i trikuspidnu areju na donjem dijelu prsne
kosti.
 Auskultacijom srca čuje se prvi i drugi srčani ton kao
normalni nalaz, a mogu se čuti treći i četvrti srčani ton,
galopni ritam, te sistolički, dijastolički ili kontinuirani šum
kao patološki nalaz.
 Prvi srčani ton nastaje zbog zatvaranja mitralnih i
trikuspidnih zalistaka na počet­ku sistole, te se sastoji od
mitralne i trikuspidne komponente. Najbolje se čuje na
srčanom vršku i glasniji je pri osluškivanju bolesnika u
sjedećem položaju.
 Drugi srčani ton nastaje zbog zatvaranja aortnih i
pulmonalnih zalistaka, a sastoji se od aortne i pulmonalne
komponente. Drugi ton je najčujniji na bazi srca.
 Srčani šumovi čujne su vibracije koje nastaju zbog
smetnji protoka kroz srčane valvule. Auskultacijom
šumova analizira se vremenski odnos šuma prema fazi
srčanoga ciklusa, oblik šuma, intenzitet i mjesto
najintenzivnijeg šuma, širenje i kvaliteta šuma.
 Prema fazi rada srca u kojoj se čuju šumovi razlikujemo
sistoličke i dijastoličke šumove.
 Sistolički šumovi se dijele na rane, srednje, kasne i
holosistoličke.
 Holosistolički šum na srčanom vršku koji se širi u aksilu,
odgovara mitralnoj regurgitaciji.
 Ejekcijski šum čuje se u aortnoj ili pulmonalnoj stenozi,
glasan je i grub, s izrazitom uzlazno-si­laznom amplitudom.
 Najbolje se čuje u 2. međurebrenom prostoru sa širenjem u
vrat i prema srčanom vršku.
 Telesistolički šum, visokofrekventni na srčanom vršku, čuje
se u blagoj mitralnoj regurgitaciji zbog prolapsa mitralnog
zaliska
DIJASTOLIČKI ŠUMOVI
 Dijastolički regurgitacijski šumovi karakteristični su za
aortnu i pulmonalnu regurgitaciju, a najbolje se čuje nad
aortnom arejom i duž lijevog ruba prsne kosti.
 Dijastolički šumovi punjenja ventrikula kroz
atrioventrikulska ušća karakteristični su za mitralnu i
trikuspidnu stenozu.
 Kontinuirani šumovi protežu se kroz sistolu i dijastolu bez
prekida. Karakteristični su za spojeve između aorte i plućne
arterije, arteriovenske fistule, po­većan protok u arterijama i u
venama.
 Perikardno trenje bolesnika s perikarditisom. Najbolje se
čuje ako se uz lijevi rub prsne kosti
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE
Elektrokardiografija (EKG)
 Elektrokardiografija je bilježenje električnih potencijala srca
kao odraza električne aktivnosti srca s pomoću elektroda koje
se postavljaju na površini tijela.
 EKG je neinvazivna metoda koja se najčešće upotrebljava u
dijagnostici srčanih bolesti.
 Za­daća je osobe koja snima EKG pravodobno prepoznati i
ukloniti uzroke nastalih po­teškoća i tako snimiti tehnički
dobar zapis krivulje koji će kardiologu biti prikladan za
analizu.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 U svakodnevnoj praksi rutinski se snima 12 odvoda: 3
standardna ili bipolarna odvoda koji se označavaju rimskim
brojevima (I, II, III), 3 unipolarna odvoda koji se označavaju
(aVR, aVL, aVF) i 6 prekordijskih odvoda koji se označavaju
(V1-V6).
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

 EKG krivulja zapisuje se na papiru s milimetarskom

mrežicom, a uobičajena brzina kretanja papira je 25 mm u
sekundi.
 Razmak između dviju okomitih crta iznosi 1 mm, a
vremenski to odgovara 1/25 ili 0,04 sekunde. Amplitude se
mjere u milivoltima (mV) tako da 1 cm odgovara 1 milivoltu.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE
Elektrokardiografija (EKG)
 Pri EKG snimanju elektrode se postavljaju na obje podlaktice
i potkoljenice, te 6 elektroda na prekordij.
 Elektroda V1 postav­lja se u 4. međurebrano područje uz
desni rub prsne kosti, V2 u 4. međurebreno po­dručje uz lijevi
rub prsne kosti, V3 u sredini između V2 i V4, a V4 u 5.
međurebrano područje u medioklavikularnoj ili mamilarnoj
liniji, V5 u 5. međurebreno područje u prednjoj aksilarnoj
liniji i V6 u 5. međurebreno područje u srednjoj aksilarnoj
lini­ji.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE
Elektrokardiografija (EKG)
 Pri EKG snimanju mogu nastati poteškoće zbog lošeg
baždarenja uređaja, pojave parazitnih struja iz gradske
mreže, zamjene elektroda, tj. postavljanja elektroda na
pogrešna mjesta, zbog tremora ili nemira bolesnika i,
konačno, zbog lošeg kontakta elektrode i kože ispitanika.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 U analizi EKG treba prvo prepoznati dijelove EKG krivulje,
te odrediti ritam i fre­kvenciju srca. Zaobljeni dijelovi EKG
krivulje nazivaju se valovi (P, T, U), a šiljati dijelovi nazivaju
se zupci (Q, R, S). P-val je odraz depolarizacije pretklijetki.
 Q interval označava vrijeme atrioventrikulskog provođenja,
QRS kompleks je odraz depolarizacije klijetki, T-val je odraz
repolarizacije klijetki, a U-val je pozitivan val nakon T-vala i
nema neko veće kliničko značenje.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 U EKG-u se analizira frekvencija srca, određuje se srčani
ritam, trajanje, širina amplitude i oblik valova i zubaca,
položaj i nagib ST-spojnice prema izoelektričnoj crti
 Srčani ritam najbolje se određuje, a vremenski interval
najtočnije mjeri u II. stan­dardnom odvodu u kojem je EKG
krivulja najizraženija.
 NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE METODE
Elektrokardiografija (EKG)

 Frekvencija srca može se odrediti prema brzini kretanja

papira koja je 25 mm u sekundi, tada 1 mm EKG papi­ra
(razmak između dviju najtanjih okomitih crta) označava
trajanje od 0,04 sekunde, dužina papira od 5mm 0,2 sekunde,
a 25 mm papira odgovara 1 sekundi.
 Ako su raz­maci između R-zubaca pravilni i ako je razmak
između dvaju R-zubaca 5 mm, tada je frekvencija srca
300/min, ako je razmak između dva R-zupca 10 mm, tada je
frekven­cija srca 150/min, pri razmaku dvaju R-zubaca od 15
mm frekvencija iznosi 100/min, te pri razmaku dvaju R-
zubaca od 20 mm frekvencija iznosi 75/min.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

 EKG je nakon anamneze i kliničkog pregleda prva pretraga u

dijagnostici akutnog infarkta miokarda.
 Na osnovi EKG-a određuje se lokalizacija infarkta i
prepoznaju se komplikacija kao što su srčane aritmije,
smetnje atrioventrikulskog i intraventrikulskog provođenja,
perikarditis, aneurizma lijeve klijetke, ruptura srca i drugo.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE
 EKG otkriva reverzibilna i ireverzibilna oštećenja miokarda.
Negativan T-val znak je ishemije, elevacija ST-spojnice znak
je lezije, a nalaz Q-zupca znak je nekroze miokarda.
 Glavne EKG promjene u AIM jesu izravna slika akutnog
infarkta nad zahvaćenim područjem, te zrcalna slika u
ostalim odvodima i karakteristična evolutivnost promjena.
 Izravnu sliku akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST-
spojnice nad zahvaćenim područjem čini elevacija ST-
spojnice kao znak lezije, negativan T-val kao znak ishemije,
te na kraju pojava Q-zubaca kao znak nekroze, uz istodobno
smanjenje R-zubaca koji mogu i potpuno nestati uz pojavu
QS-oblika.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE
 EKG je iznimno važna dijagnostička metoda tijekom obrade
srčanih aritmija, koje mogu biti ventrikulske i
supraventrikulske, te u obradi atrioventrikulskih i intraven­
trikulskih smetnji provođenja i u utvrđivanju hipertrofije
klijetki i dilatacije klijetki i pretklijetki.
 Također, EKG je nezaobilazna dijagnostička metoda u obradi
i praćenju bolesnika kojima je ugrađen elektrostimulator
srca.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)

 U analizi EKG treba prvo prepoznati dijelove EKG krivulje,

te odrediti ritam i frekvenciju srca. Zaobljeni dijelovi EKG
krivulje nazivaju se valovi (P, T, U), a šiljati dijelovi nazivaju
se zupci (Q, R, S). P-val je odraz depolarizacije pretklijetki.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)

 Q interval označava vrijeme atrioventrikulskog provođenja,

QRS kompleks je odraz depolarizacije klijetki, T-val je odraz
repolarizacije klijetki, a U-val je pozitivan val nakon T-vala i
nema neko veće kliničko značenje.
 U EKG-u se analizira frekvencija srca, određuje se srčani
ritam, trajanje, širina amplitude i oblik valova i zubaca,
položaj i nagib ST-spojnice prema izoelektričnoj crti
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 Ako su razmaci između R-zubaca pravilni i ako je razmak
između dvaju R-zubaca 5 mm, tada je frekvencija srca
300/min, ako je razmak između dva R-zupca 10 mm, tada je
frekven­cija srca 150/min, pri razmaku dvaju R-zubaca od 15
mm frekvencija iznosi 100/min, te pri razmaku dvaju R-
zubaca od 20 mm frekvencija iznosi 75/min.
 EKG je nakon anamneze i kliničkog pregleda prva pretraga u
dijagnostici akutnog infarkta miokarda. Na osnovi EKG-a
određuje se lokalizacija infarkta i prepoznaju se komplikacija
kao što su srčane aritmije, smetnje atrioventrikulskog i
intraventrikul­skog provođenja, perikarditis, aneurizma LK,
ruptura srca i drugo.
 NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 EKG otkriva reverzibilna i ireverzibilna oštećenja miokarda.

 Negativan T-val znak je ishemije, elevacija ST-spojnice znak

je lezije, a nalaz Q-zupca znak je nekroze miokarda.
 Glavne EKG promjene u AIM jesu izravna slika AIM nad
zahvaćenim područjem, te zrcalna slika u ostalim odvodima i
karakteristična evolutivnost promjena.
 Izravnu sliku AIM s elevacijom ST-spojnice nad zahvaćenim
područjem čini elevacija ST-spojnice kao znak lezije,
negativan T-val kao znak ishemije, te pojava Q-zubaca kao
znak nekroze, uz istodobno smanjenje R-zubaca koji mogu i
potpuno nestati uz QS-oblik.
NEINVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE
METODE

Elektrokardiografija (EKG)
 EKG je iznimno važna dijagnostička metoda tijekom obrade
srčanih aritmija, koje mogu biti ventrikulske i
supraventrikulske, te u obradi atrioventrikulskih i intraven­
trikulskih smetnji provođenja i u utvrđivanju hipertrofije
klijetki i dilatacije klijetki i pretklijetki.
 Također, EKG je nezaobilazna dijagnostička metoda u obradi
i praćenju bolesnika kojima je ugrađen elektrostimulator
srca.
TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Test opterećenja ili ergometrija je neinvazivna

dijagnostička metoda kojom se ispitanik podvrgava
standardiziranom i mjerljivom opterećenju.
 Obavlja se na bicikl-ergometru ili na pokretnoj traci, u
pravilu je progresivan i kontinuiran, s više stupnjeva
opterećenja, a svaki je stupanj trajanja 3 minute prema
standardiziranom protokolu.
 Ovim testom određuje se postignuto opterećenje,
frekvencija srca, visina krvnog tlaka i EKG promjene u
tijeku i nakon opterećenja.
TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 EKG se kontinuirano prati na monitoru tijekom

opterećenja, a snima se na početku testa, svake 1. i 3.
minute svakog stupnja opterećenja i nakon opterećenja.
 Obzirom na razinu opterećenja do koje se ispitanik
opterećuje, testovi se dijele na maksimalne i
submaksimalne, dok je simptomima ograničen test onaj u
kojemu se kao kriterij za prekid testa uzimaju bolesnikovi
simptomi.
 Točna mjera maksimalnog opterećenja jest maksimalna
potrošnja kisika ili maksimalni aerobni kapacitet.
TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Maksimalno opterećenje određuje se i temeljem mak­simalne

frekvencije srca određene za dob i spol.
 U submaksimalnom testu ispitanik se opterećuje do 85–90%
maksimalne vrijednosti frekvencije srca.
 U dijagnostici ishemijske bolesti srca test opterećenja je
nezaobilazan postupak, poglavito pri otkrivanju
asimptomatske ishemije miokarda ili ako anamne­stički
podatci nisu dovoljno jasni.
 Prije testa potrebno je prekinuti uzimanje lijekova koji imaju
utjecaj na frekvenciju srca ili na ST-spojnicu EKG-a.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA
 Fizički rad povećava rad mišića, time potrošnju energije
 Hranjive tvari i kisik prenose se krvlju, a izmjena plinova
obavlja se na staničnoj razini i u plućima.
 Preraspodjelom krvi autonomnim regulacijskim mehanizmima,
povećavanjem udarnog volumena i minutnog volumena srca i
povećanom ventilacijom zdravi će se organizam prilagoditi
opterećenju.
 Fizički rad zahtijeva veću potrošnju O2, pa je potrošnja O2
pouzdan pokazatelj opterećenja cijelog organizma i
proporcionalna je visini postignutog opterećenja.
 Frekvencija srca i krvni tlak pri opterećenju rastu linearno
ovisno o visini opterećenja. Maks.potrošnja O2 i maks.
frekvencija srca ovise o dobi, spolu i uvježbanosti ispitanika.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Pri upućivanju bolesnika na test opterećenja potrebno je

pridržavati se indikacija i kontraindikacija određenih u
svezi s tom pretragom kako bi se izbjegle komplikacije.
 Što se tiče komplikacija, one su vrlo rijetke (prema
literaturnim podatcima, oko 24 na 100.000 izvršenih
pretraga).
TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Indikacije za test opterećenja jesu prekordijska bol nejasne

etiologije, evaluacija rezultata medikamentnog liječenja i
prognoze bolesnika, evaluacija rezultata kardio­kirurške
terapije, otkrivanje ishemije miokarda, otkrivanje srčanih
aritmija i procjena radne sposobnosti ili procjena
rekreacijskih i športskih aktivnosti.
TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Kontraindikacije za test opterećenja jesu akutni ili

subakutni IM, ne­stabilna angina pektoris, poznata dijagnoza
teške ishemijske bolesti srca, teška srčana greška, kardijalna
dekompenzacija, teška arterijska hipertenzija, brze
ventrikulske i supraventrikulske aritmije, atrioventrikulski
blok 2. i 3. stupnja i akutne infektivne bolesti.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA
 Testiranje se prekida pri postizanju zadanog opterećenja,
frekvencije srca ili poja­vi simptoma koji onemogućavaju
daljnje podnošenje opterećenja, kao što su pojava anginozne
boli, patološka depresija ST-spojnice, dosegnut krvni tlak viši
od 220/120 mmHg (29,3/16,0 kPa), pojava polimorfnih VES
ili u parovima, te VT, znakovi zatajenja srca, znakovi
insuficijencije pe riferne cirkulacije, progresivno smanjenje
frekvencije srca i sistoličkog krvnog tla­ka, te pojava jakog
općeg zamora i dispneje.
 Rezultat testa opterećenja u procjeni koronarne pričuve
odnosno ishemije miokar­da ocjenjuje se temeljem
subjektivnih simptoma kao što je anginozna bol i prema EKG
promjenama.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Patološkim EKG nalazom kao znakom ishemije miokarda

odnosno pozi­tivnim nalazom koronarne pričuve smatra se
depresija ST-spojnice za 1,0 mm (1 mV) ili više
horizontalnog ili silaznog tijeka u trajanju najmanje od 0,08
sekundi počevši od J-točke u bilo kojem odvodu za vrijeme i
nakon opterećenja. Elevacija ST-spojnice za 1,0 mm i više
također je znak ishemije miokarda.
 Morfologija ST-spojnice najvaž­nija je sastavnica analize
EKG-a za vrijeme i nakon opterećenja.
 Pri analizi promjena ST-spojnice prati se kakav je položaj u
odnosu prema izoelektričnoj crti, depresija ili elevacija, te
trajanje i smjer nagiba. .
POJAVA BLOKA GRANE MOŽE BITI INDIREKTAN ZNAK
KORONARNE
BOLESTI

• Osjetljivost testa opterećenja u koronarnih bolesnika iznosi

od 75 do 94%, ovisno o polazišnom EKG-u, o eventualnom
uzimanju lijekova te o broju koronarnih žila koje su zahvaćene
aterosklerotičnim procesom.
• Što je više žila zahvaćeno patološ­kim procesom, povećava se
i osjetljivost testa opterećenja.
• Osim toga postoje i lažno pozitivni rezultati u bolesnika s
hipertrofijskim kardiomiopatijama, pri liječenju nekim
lijekovima, te u mlađih vegetativno stigmatiziranih žena.
• Pri izvođenju testa potrebna je opreznost kako bi se izbjegle
kompli­kacije.
• Potrebno je imati defibrilator, kolica za reanimaciju sa svim
potrebnim lijekovima i priborom za kardiopulmonalnu
reanimaciju. Ispitanika je potrebno kontrolirati nakon testa,
tijekom odmora, a vrlo je važna i izvježbanost ekipe za
stručno vođenje kardiopulmonalne reanimacije.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Koritasta promjena ST-spojnice nije patološki nalaz. Pojava

bloka grane može biti indirektan znak koronarne bolesti.
 Osjetljivost testa opterećenja u koronarnih bolesnika iznosi od
75 do 94%, ovisno o polazišnom EKG-u, o eventualnom
uzimanju lijekova te o broju koronarnih žila koje su zahvaćene
aterosklerotičnim procesom. Što je više žila zahvaćeno patološ­
kim procesom, povećava se i osjetljivost testa opterećenja.
 Osim toga postoje i lažno pozitivni rezultati u bolesnika s
hipertrofijskim kardiomiopatijama, pri liječenju nekim
lijekovima, te u mlađih vegetativno stigmatiziranih žena.
 TEST OPTEREĆENJA –
ERGOMETRIJA

 Pri izvođenju testa opterećenja potrebna je opreznost kako bi

se izbjegle kompli­kacije.
 U prostoriji predviđenoj za testove opterećenja potrebno je
imati defibrilator, kolica za reanimaciju sa svim potrebnim
lijekovima i priborom za kardiopulmonalnu reanimaciju.
 Ispitanika je potrebno kontrolirati nakon testa, tijekom odmora,
a vrlo je važna i izvježbanost ekipe za stručno vođenje
kardiopulmonalne reanimacije.
KONTINUIRANA ELEKTROKARDIOGRAFIJA
(HOLTER)

 Može biti 24-satna ili 48-satna, neinvazivna je

dijagnostička metoda koja ima široku primjenu u
ambulantnoj i bolničkoj praksi.
 Služi za otkrivanje srčanih aritmija i poremećaja
provođenja, te ishemije miokarda kako simptomatske tako
i asimptomatske.
 Tijekom snimanja kontinuiranog EKG-a ispitanik ima
fiksirane elektrode na prsnom košu koje su priključkom
spojene na ure­đaj (rekorder) s magnetnom trakom ili
memorijskom karticom na koju se pohranjuju podatci i
pogonskom baterijom.
KONTINUIRANA ELEKTROKARDIOGRAFIJA
(HOLTER)

 Nakon snimanja tijekom 24 ili 48 h nosač zapisa EKG-a

odčitava se na odgovarajućoj aparaturi s pomoću
kompjutorskih programa.
 Istodobno se mogu snimati 3 ili 12 odvoda EKG-a, a tijekom
snimanja ispitanik vodi svoj dnevnik o aktivnostima, ev.
subjektivnim poteškoćama.
 Tijekom analize uspoređuju se EKG promjene sa
subjektivnim poteškoćama ispitanika.
 Analiza nalaza obuhvaća ukupni broj srčanih udaraca,
minimalnu, maksimalnu i srednju frekvenciju srca, broj i
vrstu ES, poremećaja AV i intraventrikulskog provođenja i
promjene STspojnice i T-vala.
TELEMETRIJA
 Metoda kojom se elektrokardiografski signal prenosi
na daljinu putem odašiljača koji nosi ispitanik, a signal se
prima putem radioprijemnika i prikazuje se na osciloskopu
ili snima na papiru s mm mrežicom
 Domet telemetrijskih uređaja je različit, ovisno o vrsti i
namjeni, a spomenuti signal može se prenositi od kratkih do
svemirskih daljina.
 Bolesnikov se EKG može pratiti u postkoronarnoj jedinici,
na odjelu ili na rehabilitaciji tijekom različitih fizič­kih
aktivnosti kao što su medicinska gimnastika, šetnje,
kondicijski trening na bicikl-ergometru ili pokretnoj traci i
plivanje u bazenu.
 EHOKARDIOGRAFIJA
Dijagnostička metoda koja se koristi ultrazvučnim
signalima koji se reflektiraju od srčanih struktura i stvaraju
zapis na osciloskopu, videotraci, kompaktnom disku (CD) ili
na papiru o anatomskim odnosima, morfološkim i funkcijskim
promjenama.

Danas se primjenjuje
jednodimenzijska (1D),
dvodimenzijska (2D) i
trodimenzijska (3D) ehokardiografija.
 EHOKARDIOGRAFIJA
Jednodimenzijska ehokardiografija daje grafički prikaz
položaja i kretanja srčanih struktura koje se trenutačno nalaze
u ultra­zvučnom snopu. Promjenom nagiba sonde prema
prsnom košu dobije se željeni pre­sjek kroz srce.
Dvodimenzijska ehokardiografija prikazuje presjeke srca u
poprečnoj i uzdužnoj ravnini, dok trodimenzijska daje prikaz
srca u tri ravnine.
Injiciranje kontrastnih sredstava u perifernu venu (fiziološka
otopina-NaCl, Ha­emacel ili 5%-tna otopina glukoze)
primjenjuje se u prikazu desne pretklijetke i kli­jetke i plućne
arterije i mogućeg intrakardijalnog skretanja krvi (shunt).
Uporabom kontrastnih sredstava koji prelaze plućnu barijeru
moguće je dobiti prikaz svih srčanih šupljina i prikaz perfuzije
miokarda (kontrastna miokardna ehokardiografija).
Jednodimenzijski M-mod jedan je od prikaza srčanih struktura na koje pada okomito
ultrazvučni snop. Ovdje isti kristal sonde služi kao odašiljač i kao primatelj
reflektiranog ultrazvuka. Svaki ultrazvučni snop koji je prošao i reflektirao se prikazuje
taj dio tkiva kao jednu svijetlu točku koja je razmaknuta od druge uzduž ravnine
prolaza. Ove se točke pomiču u vremenu kako se i pomiču srčane strukture. Njihovim
prikazom i dinamičnošću u toku srčanog ciklusa u ravnini skeniranja na osciloskopu
gdje apscisa predstavlja vrijeme, dobije se jednodimenzijski karakterističan prikaz.
 EHOKARDIOGRAFIJA
Doplerska ehokardiografija daje prikaz brzine strujanja krvi
i tlakova u srčanim šu­pljinama tijekom srčanoga ciklusa
koristeći se ultrazvučnim valovima koji mijenjaju frekvenciju
nakon sudara s pokretnim elementima krvi.
Obojena ehokardiografija daje prikaz protoka krvi u srcu
obojen plavom i crvenom bojom, što ovisi o smjeru protoka
krvi u odnosu na ultrazvučnu sondu.
 EHOKARDIOGRAFIJA
Opće prihvaćeni konvencionalni položaji ehokardiografske
sonde pri transtorakalnom pristupu jesu lijevi parasternalni i
apikalni položaj, te jugularni i subksifoidni.

Pri pregledu bolesnik leži na lijevome boku, s lijevom rukom

ispod glave i uzdignutim uzglavljem za oko 45 stupnjeva.
Istodobno s ehokardiografskom pretragom kontinuirano se
prati jedan od odvoda EKG-a na osciloskopu.

Osim transtorakalnog pristupa postoji i transezofagusna,

intravaskularna i intrakardijalna ehokardiografija.
Transe­zofagusna sonda je na modificiranom gastroskopu, koja
se stavlja u jednjak. Intravaskularna sonda je manjih dimenzija,
kojom se ulazi u krvnu žilu, a intrakardijalna sonda se
stavlja u srčanu šupljinu i daje prikaz srčanih struktura.
 EHOKARDIOGRAFIJA
Ima široku primjenu u dijagnostici stečenih i prirođenih
srčanih grešaka, ishemijske bolesti srca, disekcije aorte,
srčanih tumora, kardiomiopatija, bo­lesti perikarda, te u
ispitivanju sistoličke i dijastoličke funkcije klijetki.
Značajno mje­sto ima i stres ehokardiografija u dijagnostici
ishemijske bolesti srca i srčanih grešaka.

Ehokardiografija sve više primjenjuje tijekom kardiokirurških

zahvata i tijekom intervencijskih zahvata.
EHOKARDIOGRAFIJA
Novije ehokardiografske metode podložne su daljnjem
usavršavanju u ovom tisućljeću.
Primjenom tih metoda pojedinačno ili u kombinaciji,
dobivamo sve više podataka o srčanim strukturama,
hemodinamici, prokrvljenosti miokarda, koronarnom protoku
i o koronarnoj pričuvi.
U brojnim centrima u svijetu suvremena ehokardiografija
zamjenjuje kateterizaciju i angiokardiografiju u sve većeg
broja bolesnika i postaje vodeći dijagnostički postupak na
osnovi kojega se planiraju i izvode kardiokirurški zahvati.
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA

 Kateterizacija srca je invazivna dijagnostička metoda.

Izvodi se u laboratoriju koji je opremljen posebno
konstruiranom rendgenskom i televizijskom opremom,
uređajima za mjerenje i registriranje tlakova, za praćenje
EKG-a i određivanje zasićenja krvi kisikom te opremom
za pohranu podataka.
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA

 Pri kateterizaciji srca tri su osnovna puta kojima se

kateter uvodi u srce.
 Za kateterizaciju desnoga srca služi venski put kroz
kubitalnu, femoralnu, jugularnu ili potključnu venu.
 Za kateterizaciju lijevoga srca služi retrogradni arterijski
put, najčešće kroz femoralnu, a može i kroz brahijalnu
arteriju.
 Transeptumski put može poslužiti za kateterizaciju
lijevoga srca ako se kateterom ne može proći kroz aortnu
valvulu. Kateter se može uvesti u krvnu žilu kirurškom
preparacijom žile, što se rjeđe primjenjuje, ili
Seldingerovom tehnikom perkutane punkcije žile.
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA

 Kateterizacijom srca izravno se mjere tlakovi u srčanim šu­

pljinama i velikim žilama, izračunavaju se hemodinamski
parametri, uzimaju se uzorci krvi za određivanje zasićenja
kisikom te se s pomoću kontrastnog sredstva prikazuju
srčane šupljine i velike krvne žile.
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA

 Moguće komplikacije tijekom kateterizacije srca,

ventrikulografije i koronarografije su vrlo rijetke.
 To su srčane aritmije, arterijska hi­potenzija, ishemija
miokarda, akutni infarkt miokarda, embolije, tromboze,
perforaci­ja ventrikula, krvarenja na mjestu punkcije žile,
pseudoaneurizme punktirane arterije, infekcije i alergijske
reakcije na jodno kontrastno sredstvo
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA
 Angiokardiografija ili ventrikulografija daje prikaz desne
i lijeve klijetke, obavlja se uštrcavanjem kontrastnog
sredstva u desnu klijetku kod desne, odnosno u lijevu
klijetku kod lijeve ventrikulografije.
 Ventrikulografijom se određuju dimenzije i volumeni
klijetki u sistoli i dijastoli, globalna i regionalna
kontraktilnost, istisna frakcija, morfološke promjene šupljine
i izlaznog trakta klijetki te kvantifikacija stupnjeva mi­tralne i
trikuspidne regurgitacije.
 Uštrcavanjem kontrastnog sredstva u uzlaznu aortu dobije se
prikaz morfoloških promjena uzlazne aorte i određuje se
stupanj regurgitacije aort
KATETERIZACIJA SRCA, VENTRIKULOGRAFIJA,
KORONAROGRAFIJA

 Nalazi kateterizacije srca, ventrikulografije i koronarografije

mogu se pohraniti na filmu, videovrpci ili na kompaktnom
disku (CD).
 Koronarografija je indicirana u svih bolesnika sa
suspektnom koronarnom bolesti radi potvrde ili isključivanja
bolesti te u bolesnika s poznatom dijagnozom koronarne
bolesti koja je potvrđena neinvazivnim metodama, a u svrhu
donošenja odluke o izboru terapijskog postupka koji može
biti kirurški, intervencijski i/ili medikamentni.
Koronarografija uvijek prethodi kirurškom zahvatu
premošćivanja koronarnih arterija.
SWAN-GANZOVA
MIKROKATETERIZACIJA

 Obavlja se bez rendgenske kontrole, kateterom koji na

vršku ima balon koji se može napuhati zrakom ili
ugljikovim dioksidom.
 Kateter se uvodi kroz jednu od dostupnih perifernih vena i
strujom krvi bude nošen u desnu pretklijetku, klijetku i
plućnu arteriju i njezin periferni ogranak.
SWAN-GANZOVA
MIKROKATETERIZACIJA

Metoda služi izravnom mjerenju tlakova u

 desnom srcu,

 plućnoj arteriji,

 plućnog kapilarnog tlaka te za

 mjerenje zasićenja venske krvi kisikom.

 Praćenje minutnog volumena, uz mjerenje tlakova u desnom

srcu i plućnoj arteriji i plućnog kapilarnog tlaka, služi za
rano otkrivanje zatajivanja srca, što je važno za pravodobni
početak terapije i za procjenu prognoze ishoda bolesti.
 Ovom metodom moguće je mjerenje hemodinamskih
parametara u mirovanju i u opterećenju.
 RADIONUKLIDNE METODE

 Pri radionuklidnim metodama upotrebljavaju se radiofarmaci

(talij 201, tehnecij 99m) za prikaz miokarda i srčanih šupljina.
Najčešće se primjenjuje scintigrafija miokarda u testu
opterećenja za prikaz perfuzije miokarda i otkrivanje
reverzibilnih ili ireverzibilnih ispada perfuzije, te
radionuklidna ventrikulografija za određivanje istisne
frakcije klijetki, regionalnih poremećaja kontraktilnosti,
insuficijencije srčanih valvula i intrakardijalnih skretanja krvi.
 RADIOLOŠKE PRETRAGE

 Od ostalih neinvazivnih dijagnostičkih metoda valja spomenuti

rendgensko snimanje pluća i srca, kontinuirano mjerenje
krvnog tlaka, oscilografiju, ehosonografiju arterija i vena,
kompjutoriziranu tomografiju srca i velikih krvnih žila (CT),
nuklearnu magnetnu rezonanciju (NMR),
fonomehanokardiografiju i vektokardiografiju.
 Invazivne dijagnostičke metode

 U invazivne metode ubrajaju se kateterizacija srca,

ventrikulografija i koronarografija, Swan-Ganzova
mikrokateterizacija srca, arteriografija, flebografija, intrakardi­
jalna elektrofiziološka ispitivanja, te intravaskularna i
intrakardijalna ehografija.
 Arteriografija je metoda kojom se izravno prikazuju periferne arterije, arterije vra­ta i
mozga. Tim prikazom dobivaju se promjer, konture, prohodnost, brzina optoka i ogranci
arterija. Aortografijom se dobije prikaz aorte i njezinih ogranaka.
 U pato­loškim stanjima arteriografija pokazuje leziju ispitivane arterije, njezino sijelo,
oblik, veličinu, rasprostranjenost i odnos lezije prema okolini te posljedice uzrokovane
tom lezijom.
 Ta metoda ima veliko značenje u prikazu vrste i stupnja kolateralne cirku­lacije koja
opskrbljuje ledirano područje perfuzije.
 Za punkciju i uvođenje katetera Seldingerovom tehnikom najprikladnija je femoralna ili
aksilarna arterija u pazušnoj jami. Uvođenje katetera i uštrcavanje kontrastnog sredstva
obavlja se pod nadzorom rendgenskog uređaja u laboratoriju za angiografiju. Danas se
primjenjuje klasična ar­teriografija i digitalna suptrakcijska angiografija (DSA).37 Bolesti
srca i krvnih žila
 Flebografija je kontrastna radiološka metoda prikaza vena. Služi u dijagnostici bolesti
perifernih vena, poglavito kod nejasnih slučajeva duboke venske tromboze i plućne
embolije nejasne etiologije te pri prosudbi rezultata kirurške i/ili medikamen­tne terapije.
 U invazivne dijagnostičke metode ubrajaju se: intravaskularna ehografija, intra­kardijalna
ehokardiografija te intrakardijalna elektrofiziološka ispitivanja provodnog sustava srca.
KONVENCIONALE RADIOLOŠKE
PRETRAGE

 Pretrage srca i krvnih žila temelje sa na

osnovnoj i sveprisutnoj metodi konvencionalne
radiologije odakle često započinje svaka
ozbiljnija dijagnostika srčano žilnih bolesti.
 To je rendgenska snimka srca i pluća, i to
pregledna i profilna snimka.
 Njima se dobija uvid u položaj, veličinu i oblik
srca, velike krvne žile, te plućnu vaskularizaciju,
za što je bitno da se zadovolji uvjet snimanja u
stojećem položaju obzirom na zakon gravitacije
koji ima utjecaja na plućnu cirkulaciju.
 Može se vršiti i tomografsko snimanje kako bi
se razlikovale pulmonalne arterije od uvećanih
limfnih čvorova. Korištenje dijaskopije može
biti korisno u procjeni lokalizacije stranog tijela
ili uvida u pomake stjenke kod poslijeinfarktne
aneurizme.

Slika 4. RTG srca i pluća

 Na oblik srca u zdravih ljudi uglavnom utječe konstitucija, pa tako mršavi ljudi imaju
medioponirano, dok je kod gojaznih ono izduljene transverzalne osi, utonulo u ošit.
 U oboljelih od kardijalne bolesti može se vidjeti hipertoničko srce kao posljedica proširenja lijevog
ventrikla, aortalno oblikovano srce koje je obično odraz aortalnih grešaka sa naglašenom srčanim
strukom, mitralno kao posljedica stečene mitralne greške gdje se zapaža hipertrofija lijevog atrija, te
miopatski oblikovano srce trokutasto, jednako uvećano, i pulmonalno srce oblikovano izbočenog
struka.



 Analiza plućnog žilja od velike je važnosti u ukupnoj dijagnostici kardijalnih zbivanja. Glavninu
sjene hilusa čine dva ogranka pulmonalnih arterija.
 Smanjeni plućni protok pokazuje se kao nježni odraz hilarnih ogranaka, dok je povećani protok
prikazan proširenom sjenom hilarnih i perifernih grana pulmonalne arterije. Luk aorte može biti
smješten desno kao izdvojena anomalija ili u sklopu srčane dekstropozicije. Zatim, aorta može biti u
cijelosti proširena ili pak aneurizmatski.

 IZOTOPSKE PRETRAGE SRCA


 Radioaktivni izotopi koji se primjenjuju u

dijagnostici bolesti srca jesu tehnecij 99 (99mTc), ili talij
201 (Ti 201). Scintigrafija zauzima važno mjesto kad je
riječ o procjeni miokardne perfuzije. Prilikom pretrage
perfuzija se vizualizira radiofarmacima koji se
akumuliraju u miokardu obzirom na regionalnu
prokrvljenost
 Scintigrafija s Ti 201 je prva korištena metoda. Talij se
aplicira a nakon toga se rade odloženi scintigrami. Talij
se sporo nakuplja, a nekada su potrebne i njegove
reinfuzije. Glavni je nedostatak preveliko radijacijsko
opterećenje bolesnika i dužina trajanja pretrage.
Nedostatak je i problem atenuacije nad dijafragmalnim
zidom koji kao mišić veže radionuklid i daje se lažno
pozitivni nalaz. Ovaj problem nije riješen ni uvođenjem
kardioselektivnog radiofarmaka 99mTc iako daje
kvalitetniji prikaz i manje zrači bolesnika. U slučaju
slabijeg koronarnog protoka nakupljanje radiofarmaka je
bitno sniženo. Nedostatak je izlučivanje putem
hepatobilijarnoog sustava što može rezultirati lažno
pojačanim nakupljanjem u donjem dijelu lijeve klijetke.


Slika 5. Scintigram srca

 PET ( POZITRONSKA
EMISIJSKA TOMOGRAFIJA)
 PET scintigrafija miokarda pomoću F- 18 fluordeoksiglukoze (FDG)
neizostavna je dijagnostička metoda za prikazivanje vijabilnosti miokarda.
 Taj radiofarmak je analog glukoze. Hipoksičan miokard je nesposoban za
oksidaciju slobodnih masnih kiselina i zbog toga, da bi preživio, prelazi na
anaerobnu glikolizu. FDG aktivnim transportom ulazi u miocite. Enzim
heksokinaza ga fosforilira do FDG-6-fosfata, ali obzirom da sljedeći enzim
u lancu razgradnje glukoze, glukoza-6-fosfataza, nije zastupljen u srčanim
stanicama, on ostaje nemetaboliziran unutar miocita. Na taj način dobivamo
vrlo kvalitetan prikaz raspodjele glukoze unutar miocita. Nakupljanje FDG
u miokardu može biti vrlo heterogeno u slučaju da je bolesnik natašte pa se
zbog toga preporučuje prije scintigrafije dati bolesniku izvjesnu količinu
glukoze oralno te infuziju inzulina. Pokazano je da je nakupljanje FDG u
miokardu četiri puta intenzivnije nakon primjene glukoze i inzulina u
odnosu na pretragu izvedenu natašte, a osim toga na taj način se postiže i
homogen prikaz miokarda.
NA SLICI 6 PRIKAZANI SU SCINTIGRAMI SRCA
BOLESNICE U DOBI OD 62 GODINE. NAKON
UGRADNJE PREMOSNICE I PTCA BOLESNICA SE JOŠ
UVIJEK TUŽI NA STENOKARDIJE. A - SPECT
PERFUZIJSKI SCINTIGRAM UČINJEN S TC-99M
 Miokard se smatra vijabilnim ukoliko je
TETROFOSMINOM NAKON PRIMJENE DIPIRIDAMOLA; nakupljanje FDG u "zamrznutom" miokardu
B - PERFUZIJSKI SCINTIGRAM U MIROVANJU NA veće od 50% nakupljanja u zdravom miokardu.
KOJEM SE VIDI TEK BLAGA REPERFUZIJA ISPADA Međutim, čest je slučaj da se FDG jače
INFERIORNO; C - ZNAČAJNO NAKUPLJANJE FDG akumulira u "zamrznutom" miokardu zbog
INFERIORNO. ZAKLJUČAK: ISHEMIJA INFERIORNO, jednostavne činjenice da zdravi miokard koristi
MIOKARD JE VIJABILAN.
uobičajeno "gorivo" - slobodne masne kiseline,
a "zamrznuti" zbog hipoksije prelazi na
anaerobnu gliklolizu i koristi glukozu. Pri
interpretaciji nalaza važno je FDG nalaz
usporediti s perfuzijskim scintigramom
miokarda učinjenim pomoću Tl201 ili Tc99 . Pri toj
usporedbi moguće su tri kombinacije nalaza:
 slaba ili odsutna perfuzija, pojačano nakupljanje
FDG = "zamrznuti" miokard (Slika 6).
 odsutan protok, nema nakupljanja FDG =
ožiljak
 protok uredan, normalno ili oslabljeno
nakupljanje FDG (miokard koristi slobodne
masne kiseline) = uredan nalaz.

Slika 6. Scintigrami srca

ULTRAZVUK SRCA
Transtorakalna ehokardiografija (TTE) je
pretraga kojom se utvrđuje morfološki izgled i
funkciju srčanog mišića, zalistaka i perikarda,
te ascedentne aorte. Izvodi se pomoću sonde
postavljene na toraks ili ako se postavlja u
ezofagus naziva se transezofagealna
ehokardiografija (TEE).


 Reflektirani ultrazvuk i njegove karakteristike

čine osnovu informacije o tkivima koja se
elektroničkom preradom i pojačanjima
pretvara u ultrazvučnu sliku. Kut je refleksije
jednak upadnom kutu pa je sondu uvijek
potrebno pozicionirati okomito na strukturu
interesa. Dobivena ehokardiografska slika u
početku je bila jednodimenzionalna, dok se
kasnije omogućio dvodimenzionalni mod
pregleda srčanih struktura. Moderni aparati
(Slika 7) objedinjuju oba moda, dok su danas
na tržištu aparati s mogućnošću prikazivanja
trodimenzionalne slike u realnom vremenu.

 Slika 7. UZV uređaj

 Jednodimenzijski M-mod jedan je od prikaza srčanih
struktura na koje pada okomito ultrazvučni snop.
 Ovdje isti kristal sonde služi kao odašiljač i kao
primatelj reflektiranog ultrazvuka.
 Svaki ultrazvučni snop koji je prošao i reflektirao se
prikazuje taj dio tkiva kao jednu svijetlu točku koja je
razmaknuta od druge uzduž ravnine prolaza. Ove se
točke pomiču u vremenu kako se i pomiču srčane
strukture. Njihovim prikazom i dinamičnošću u toku
srčanog ciklusa u ravnini skeniranja na osciloskopu gdje
apscisa predstavlja vrijeme, dobije se jednodimenzijski
karakterističan prikaz
Jednodimenzijski M-mod jedan je od prikaza srčanih struktura na koje pada okomito
ultrazvučni snop. Ovdje isti kristal sonde služi kao odašiljač i kao primatelj
reflektiranog ultrazvuka. Svaki ultrazvučni snop koji je prošao i reflektirao se prikazuje
taj dio tkiva kao jednu svijetlu točku koja je razmaknuta od druge uzduž ravnine
prolaza. Ove se točke pomiču u vremenu kako se i pomiču srčane strukture. Njihovim
prikazom i dinamičnošću u toku srčanog ciklusa u ravnini skeniranja na osciloskopu
gdje apscisa predstavlja vrijeme, dobije se jednodimenzijski karakterističan prikaz.
2-D ehokardiografija zapravo je tomografski prikaz UZ
snopa koji se brzo pomiče po kutu od 90 stupnjeva te
tako dobivamo sliku pomičnih srčanih struktura u
stvarnom vremenu.
Ovo je mod koji je osobito koristan za prikaz srčanih
grešaka, tromba i tumora.
Također je neprocjenjiva uloga u procjeni stanja
perikarda.

Slika 9. 2-D
 Dopplerska ehokardiografija
 neinvazivno mjerenje brzine krvnoga protoka.
Struktura koja odbija zvuk bliže pretvorniku
ima više frekvencije, a snižava se kako se
udaljava.
 U ehokardiografiji odaslan zvuk se reflektira u
krvotoku od eritrocita koji se gibaju brzinom
protoka.
 Obojeni dopler postao je uobičajeni pregled
srca. Njime se određuje smjer i protok krvi na
temelju pulsirajućeg signala. Prikaz je obojen
pa je tok u smjeru pretvornika crven, a plav u
strani od pretvornika, dok se vrtloženje
prikazuje kao zeleni mozaik. Tako se prikaže
regurgitacija, smetnje rada umjetnih zalistaka,
diagnosticira se prirođene srčne mane i aortna
disekcija.
 Dopplerska metoda omogućava neinvazivno
ocjenjivanje dijastoličke funkcije s mjerenjem
punjenja LK i neinvazivno ocjenjivanje
gradijenta tlaka na zaliscima s regurgitacijom.
KORONAROGRAFIJA;UREĐAJ I PRIKAZ
KOD BOLESTI KORONARNIH ARTERIJA
(CAD-CORONARY ARTERY DISEASE);
INTERVENCIJSKI ZAHVATI
Bolesti koronarnih arterija najprisutnija je
kardiovaskularna patologija koja rezultira srčanim udarom.
Pretežita većina srčanih napadaja posljedica je nenadane
rupture vulnerabilnih naslaga – plaka, koji se sastoji od
infiltriranih makrofaga u tankoj stjenci žile. Puknuće fibrozne
kapice uslijed mehaničkog naprezanja zbog povećanog
tlaka otpušta lipide i druge komponenta u krvotok i uzrokuje
trombozu. U podlozi nastanka IM je aterosklerotsko suženje
krvne žile na koje se nadovezuje tromboza. Kod određenog
stupnja suženja krvne žile smanjuje se protok krvi pa
dovodi do oštećenja miocita.
Ako je ishemija dugotrajna, nastaju ireverzibilna oštećenja i
dolazi do nekroze zahvaćenog područja. Nekroza se
počinje razvijati već oko 20 minuta nakon okluzije krvne žile
u ugroženom području a zatim dolazi do progresivnog
širenja izvan ugroženog centra, u području opskrbe krvlju
okludiranom koronarnom arterijom.
Transmuralni infarkt miokarda (STEMI) nastaje najčešće
kao posljedica okluzije jedne koronarne arterije i obuhvaća
njezino opskrbno područje. Netransmuralni infarkt
(NSTEMI) obično je subendokardni i nastaje kada zbog
značajne stenoze koronarnih arterija dođe do povećanih
metaboličkih zahtjeva. Najčešće je zahvaćen lijevi ventrikul i
interventrikularni septum
  Okluzijom silazne grane lijeve koronarne arterije može nastati
anteriorni, apikalni, dijafragmalni, septalni te papilarni infarkt.


 Cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije odgovorna je za

nastanak lateralnog infarkta,
 okluzijom desne koronarne arterije nastaje infarkt desnog
ventrikla.
 Trenutno je najveći dio dijagnostike usmjeren na koronarnu
angiografiju pomoću koronarografskog uređaja
 To je selektivna angiografska metoda koja se izvodi
uvođenjem katetera u koronarnu arteriju i primjenjivanjem
kontrasta. Kontrast se daje ručno 5-10 ml i snimanje se izvodi u
nekoliko projekcija. Glavna je indikacija otkrivanje stenoze ili
okluzije koronarnih arterija koje uzrokuju simptome IM.
 Koronarografija je najkorisnija i najvažnija procedura u
dijagnostici koronarnih bolesti, jer omogućuje
dase točno vidi gdje su koronarne arterije sužene ili zatvorene.

Koronarograf
 Nakon punkcije u femoralnu arteriju
postavlja se uvodnica koja služi lakšem
manipuliranju kateterima. Kateterom se
kroz aortu dolazi sve do srca odnosno
koronarnih krvnih žila. Zatim se
ubrizgava kontrastno sredstvo radi
povećanja vizualnog kontrasta između
arterija i mekog tkiva. Na ekranu se
prikazuje koronarne arterije, njihova
suženja ili začepljenja.
 Kod suženja koronarnih arterija
uobičajeno se koristi angioplastika-
PTCA- proširenje koronarne arterije
balonom.
 PTCA je perkutana metoda širenja
suženih koronarnih žila balonskim
kateterom, a naziva se još i koronarnom
angioplastikom ili balonskom
dilatacijom
  Svrha tog zahvata je ostvariti ponovnu cirkulaciju
krvi kroz opstruiranu žilu. Tijekom angioplastike,
mali se balon plasira putem katetera na mjesto
suženja i pažljivo napuhne. Time se aterosklerotski
plak u naslagama komprimira, što rezultira
proširenjem arterije i poboljšanjem protoka krvi.
Ukoliko se slučaj ne uspije razriješiti
angioplastikom, mogućnost je postavljanje
koronarnog stenta.
 Koronarni stent je mala, mrežasta čelična tuba
koja se uvodi u arteriju na balon kateteru. Postavi
se na mjestu suženja i pažljivo se napuhne balon
pri čemu dolazi do ekspanzije stenta i njegovog
utiskivanja u unutrašnju stjenku arterije. Na kraju
se balon ispuše i izvuče van, a stent ostaje trajno,
da bi držao arteriju otvorenom.
 Danas stentovi čine više od 80% intervencija u
koronarnoj angioplastici

Slika 14. Intrakoronarni stent: a) stent premontiran na

balonski kateter, b)stent ekspandiran balonom, c)
ekspandirani stent nakon uklanjanja balon katetera
  Osnovne komponente modernog dijagnostičkog aparata
u kardiologiji su: generator, rendgenska cijev,
elektroničko pojačalo i kamera, analogno- digitalni (A-
D) i digitalno- analogni (D-A) pretvarač slike, slikovni
procesor, te radna stanica.
 Kod digitalne angiografije rendgenske zrake ne bilježe
podatak na film kao kod konvencionalne, već se
informacija koju elektronsko pojačalo šalje A-D
konverteru bilježi na čvrsti disk. Inženjer medicinske
radiologije može u suradnji s liječnikom bolje obraditi i
analizirati sliku, izmjeriti promjer žile, katetera, balona,
ili stenta, te mjerenje EF srca.
 Moguće je i uvećanje slike pri čemu ne dolazi do
gubitka rezolucije, a bitna je i mogućnost naglašavanja
rubova kako bi se što bolje istakla krvna žila od ostatka
struktura. Boljitak za pacijenta je što angiografski uređaj
automatski optimizira dozu uzimajući u obzir veličinu
pacijenta i kut projekcije.
 Slike u digitalnom obliku automatski se prenose na
Uređaj za koronarografiju
radnu stanicu optičkim mrežnim kablom nakon čega se
spremaju na hard disk. Tako sve informacije ostaju
digitalizirane, gdje je gubitak vrijednosti slike
minimalan.
 Podaci se zbog digitalnog zapisa, modemskom vezom
mogu slati na udaljeno računalo.

 KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA
(CT) SRCA
 Iako se CT srca ne primjenjuje rutinski u dijagnostici
kardiovaskularnih bolesti, ipak se mogu kontrastnim
bolusima dokazivati šantovi.
 Postoje ultra brzi CT uređaji koji su konstruirani
tako da procjenjuju dinamiku srca i brzinu protoka
krvi, osobito koronarnih arterija
 U posljednje vrijeme značajnim napretkom
medicinske tehnologije razvili su se uređaji koji
omogućuju značajan upliv CT-a u dijagnostici
kardiovaskularnih bolesti.
 KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA
(CT)
 Tehnološki minimum za izvođenje CT angiografije je spiralni CT uređaj sa
softwareskim dodacima na radnoj konzoli i automatska brizgalica ( injektor) za
aplikaciju kontrastnog sredstva. Spiralni CT uređaj osigurava kontinuirano i
sinhronizirano snimanje područja za vrijeme intravenskog uštrcavanja kontrasta. Na
taj način moguće je prikazati željene krvne žile u trenutku njihove najjače
opacifikacije. Po završetku snimanja dobiju se aksijalni presjeci odabranog područja
spremni za analizu.


 Dodatna obrada aksijalnih presjeka, postprocesing, po potrebi se radi na izdvojenoj

dijagnostičkoj konzoli tzv. radnoj stanici. Na toj se stanici radi volumetrijska analiza
cijele pretrage uz odabir odgovarajućih softwareskih alata. Snimanje CT-om odvija se
po zadanim protokolima u kojima se određuju svi parametri pretrage, električni
uvjeti, debljina sloja, broj slojeva, matrica, brzina rotacije cijevi, preklapanje slojeva,
omjer pomaka stola u širini kolimiranog snopa i rotacije RTG cijevi (pitch),
rekonstrukcijski algoritmi, širina polja snimanja, odgoda snimanja ( scan delay time)
samo su neki parametri na koje valja obratiti pozornost prije snimanja jer, oni uvelike
određuju kvalitetu i uspješnost samog postupka.

KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT)

 Višeizvorni CT uređaji trenutno su u dijagnostici

koronarnih arterija, i pokazuju se kao najidealniji. Iako su
na početku upotrebe i u nekim bolnicama u SAD-u, i
Europi- od u skoroj budućnost omogućuju novu
tehnologiju oslikavanja CT-om i značajnu važnost u
dijagnostici koronarne bolesti.
 Nova vrsta CT-a brža je od otkucaja srca i sposobna
prikazati detaljne snimke srca uz upola manje zračenje
nego što je to bio slučaj kod klasičnog CT-a. Inače, uređaj
je sjedinio dva niza 64 slojna detektora i ima dvije
rentgenske cijevi te se stvara 128 slojeva. Omogućuje
kraću izloženost zračenju i veću udobnost te brže
donošenje dijagnoze.

Nova vrsta CT-a brža je od otkucaja srca i sposobna prikazati detaljne
snimke srca uz upola manje zračenje nego što je to bio slučaj kod
klasičnog CT-a. Inače, uređaj je sjedinio dva niza 64 slojna detektora i
ima dvije rentgenske cijevi te se stvara 128 slojeva. Omogućuje kraću
izloženost zračenju i veću udobnost te brže donošenje dijagnoze.

 Slika 16. Dual Source CT



 Pretraga je za bolesnika minimalno invazivna i vjerojatno će postati screening metoda u procjeni razine ateroskleroze, te će se raditi preventivno
kod asimptomatskih pacijenata i imati velik udio u sprečavanju srčanog udara. Moguća su snimanja veće površine tijela u kratkom vremenu.
Pretraga je zbog svoje neinvazivnosti odlična, osobito za već iscrpljene pacijenta za procjenu funkcionalnosti učinjene revaskularizacije
miokarda



 Pretraga je za bolesnika minimalno invazivna
i vjerojatno će postati screening metoda u
procjeni razine ateroskleroze, te će se raditi
preventivno kod asimptomatskih pacijenata i
imati velik udio u sprečavanju srčanog udara.
 Moguća su snimanja veće površine tijela u
kratkom vremenu.
 Zbog svoje neinvazivnosti odlična, osobito za
već iscrpljene pacijenta za procjenu
funkcionalnosti učinjene revaskularizacije
miokarda
  Razvojem softwera razvijen je
program koji automatski
prepoznaje koronarne žile
i provodi analizu srčanih
funkcija.
 Sa dva odvojena lanca slika,
dvoizvorni CT ima potencijal
provoditi istovremene preglede
sa različtim snagama zračenja.

Slika 17. CT koronarni prikaz

prijemosnice grudne arterije na
koronarku
  Tehnika se može koristiti u
kardiovask. snimanjima kako bi
se razlikovao zid krvnih žila od
okolnog tkiva.
 Može se koristiti i za izoliranje
kostiju i krvnih žila.
 Ovaj pristup naziva se
CT spektroskopija.
Može se koristiti i da bi se točno
prikazale krvne žile i masnoća u
njima.

Slika 17. CT koronarni prikaz

prijemosnice grudne arterije na
koronarku
 MAGNETSKA RAZONANCIJA (MR)
Zauzima vrlo važno mjesto iako se rijetko rabi.
 Osobito je prikladna za mlade bolesnike i trudnice
budući da uređaj ne rabi rendgensko zračenje.
 MR daje dobar kontrast između različitih vrsta tkiva te
se dobro prikazuje vulnerabilni plak.
 Ne spada u prvu liniju dijagnostičkih metoda, važna je
nadopuna, osobito kada je riječ o bolestima i stanjima
aorte (disekcije i aneurizme), plućnih arterija i vena te
intrakardijalnim procesima.
Slika 18. MR  Prikaz je moguć bez primjene kontrasta jer krv u pokretu
ne daje signal pa je prirodan kontrast srčanom tkivu.
 Budući je i srce pokretni organ bila je ograničena
prostorna razlučivost i vrijeme potrebno za prikupljanje
podataka.
 Ovi se problemi rješavaju upotrebom jačih magnetskih
polja, posebnim mjernim zavojnicama i učinkovitijim
strategijama u prikupljanju podataka, uključujući i
paralelno prikupljanje podataka.


Slika 19. MR srca

 MAGNETSKA RAZONANCIJA (MR)
 Tehnike prikaza srca MR odvija se da EKG-om
praćena mnogoslojna tehnika omogućava
dobivanje slojeva debljine 1 cm u 10 raznih
nivoa, što u pravilu obuhvaća cijelo srce i
korijen velikih žila, a služi u procijeni
anatomskih podataka.

Slika 18. MR  Multifazna mnogoslojna tehnika služi u

procijeni dimenzija srca i njegove funkcije, jer
je svaki anatomski odsječak prikazan u pet
stadija srčanog ciklusa, što omogućava procjenu
enddijastoličke i endsistoličke slike, mjerenje
tih volumena, udarnog volumena, EF i debljine
zida LK.

Slika 19. MR srca