Biometric Technology For Fighting Fraud in National

Health Insurance : Ghana’s Experience

Kelompok : 2
Livvel Henil Cartagena : 2010070120010
Refi Mariska : 2010070120034
Fadhillatunissa : 2010070120039
 Identifikasi Jurnal
01 02 03 04
Judul Jurnal Variabel Dependen Tujuan Penelitian Subjek Penelitian

05 06 07 08
Besar Sampel Desain,metode penelitian Diskusi Kesimpulan
dan analisis Penelitian
 1. Judul Jurnal

Biometric Technology for Fighting Fraud in National Health

Insurance: Ghana’s Experience
 2. Variabel Dependen

Fighting Fraud in National Health Insurance

 3. Tujuan Penelitian
The purpose of this study is to understand how developing countries
can deploy biometric technology to fight fraud in national health
insurance.
 4. Subjek Penelitian
The number of research subjects was 16 samples and informants. Taken from
9 NHIA, 2 healthcare providers and 5 insurance scheme members, based
on snowball sampling.
 5. Besar Sampel
Sixteen (16) interview participants were selected from the NHIA
 6. Desain,Metode penelitian dan
Analisis Penelitian

The study employed qualitative interpretive case study research methodology (Myers, 2009;
Walsham, 1995, 2006) to gain deeper insight about the use of biometric technology as an
information system phenomena within the social context of a developing country’s NHI.
Data analysis took place concurrently with the data collection in accordance with interpretive
tradition and was informed using the concepts and principles of sociomateriality theory.
 7. Diskusi
This section discusses the findings in relation to the research question on how developing
countries can deploy biometric technology to fight fraud in NHI. The findings are summarized in
Table 3 below.
The findings show that the use of online biometric enrollment of members can eliminate multiple
identities while the use of biometric verification at point of service delivery curtails opportunities
for fraudulent insurance claims. The unique health facility attendance code that was generated
through the biometric verification kit is akin to audit trails in information systems security where
changes in a database made by users are logged and used as evidence for systems or forensic audit.
The study shows how reconciliation of provider’s claims with these evidential attendance codes
help to filter out claims associated with ghost patients. This is an innovative use of biometrics that
has not been discussed in the IS literature.
The study findings also show that a successful implementation of biometric technology requires
high investment in ICT infrastructure comprising front-end systems such as biometric registration
and verification computers, and backend systems such as database and server systems as well as
the data center.
NHI Forms of Fraud During Effects of Biometric Technology in
PreBiometric Era Fighting NHI Fraud
Multiple Identities Biometric enrollment helped to eliminate
multiple registration of NHI members
Fake IDs Biometric verification helped to eliminate
fake IDs at point of service
Impersonation Biometric verification helped to eliminate
impersonation at point of service
Ghost Patients Biometric verification helped to eliminate
the use of ghost patients in making claims
Fraudulent Billing Biometric technology helped to reduce
fraudulent billing
 8. Kesimpulan
This study sought to understand how developing countries can deploy biometric technology to
fight fraud in NHI. The findings show that the use of biometric technology can fight fraud in
NHI by helping 1) to eliminate multiple identities and fake IDs through online biometric
enrollment of members; 2) eliminate impersonation and ghost patients through biometric
verification at the point of service delivery; 3) to reduce fraudulent provider bills. The findings
also show that deploying biometric technology to fight NHI fraud requires an integrated social
and technical systems; social systems such as the use of clinicians to detect inflated provider
bills and technical systems such as e-claims system that complement the biometric technology.
 Kesimpulan
The paper contributes to research, practice and policy. For research, this study
contributes to the limited literature on biometric and NHI fraud by giving rich insight
into how biometric technology can be deployed to fight NHI fraud. The study also
demonstrates the use of sociomateriality lens in unpacking the social and technological
dynamics involved in deploying biometric technology for NHI. For practice and policy,
the study shows that with appropriate operational policies, biometric technology can be
deployed effectively to reduce fraud.
The study findings are limited by the single nation experience. However, in line with
interpretive studies, the findings can be applied to developing countries with similar
context. Future studies can explore how biometric technology can be used to fight fraud
in other areas such as public-sector payroll.
Terimakasih
“ Investigasi kecurangan dalam klaim program asuransi
kesehatan hospital cash plane “

Kelompok : 2

Livvel Henil Cartagena : 2010070120010

Refi Mariska : 2010070120034
Fadhillatunissa : 2010070120039
 01
Penulis
 Penulis
Mulawarman awaloedin, Hendrik Herdiana Sutendi, Dedi Kusdani ( Program studi Aktuaria, Trisakti
school of financial business ( STMA Trisakti) Jakarta)

Coresponding author : Maulawarman.awaloedin@Gmail.com, hendrik.sutendi@Yahoo.com,

dedikusdani@Yahoo.com
 02
Variabel Dependen
Program asuransi kesehatan
 03
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menginvestigasi
kecurangan klaim asuransi (fraud) di sebuah
perusahaan asuransi.
 04
Model Investigasi
Model investigasi yang digunakan dalam penelitian ini
adalah model prosedur standar yang ada di perusahaan
asuransi tempat penelitian dilakukan
 05
Jenis Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian yang bersifat kualitatif
dengan pendekatan studi kasus (case study). Penelitian ini
memusatkan diri secara intensif pada satu obyek tertentu
yang mempelajari nya sebagai suatu kasus. Data studi kasus
dikumpulkan dari berbagai sumber di perusahaan sebagai
latar kejadian.
 06
Sumber Data
 Data dalam penelitian ini berasal dari klaim asuransi
kesehatan HCP yang melibatkan sekumpulan orang atau
sindikat yang diduga terlibat dalam melakukan tindakan
kecurangan dengan memanfaatkan atau mengambil
keuntungan dari program asuransi kesehatan perusahaan
asuransi yang terjadi antara periode tahun 2012 hingga
tahun 2018.
 07
Temuan Penelitian
 Penelitian ini dilakukan berdasarkan pengalaman klien penutupan
asuransi jiwa produk HCP Indikasi praktik kecurangan klaim
terhadap produk ini dilakukan secara masif dan Terstruktur oleh
kelompok kelompok tertentu yang sengaja memanfaatkan produk
ini untuk memperoleh keuntungan secara ilegal. Kasus kasus klaim
yang terjadi secara masif ini menjadi material utama dalam
penelitian ini yang dinilai signifikan merugikan perusahaan.
Adapun temuan itu antara lain sebagai berikut:
1)
Temuan kasus klaim tahun 2014: penanggung menerima klaim perawatan dari rumah
sakit secara bertubi-tubi dari beberapa nomor polis yang berasal dari daerah Jakarta Barat.
Pada awalnya penanggung tidak merasakan kejanggalan karena dokumen klaim diajukan
Sebagian sebagian atau secara terpisah. Setelah beberapa lama kasus klaim yang diajukan
semakin banyak dan berulang setidaknya terdapat 70 kasus pengajuan klaim Rawat inap
yang berasal dari 66 pemegang polis yang diajukan dalam dua bulan.

Temuan kasus klaim HCP tahun 2015: kasus kedua terjadi di pertengahan tahun 2015
melibatkan 11 Tertanggung pemegang polis dari satu agen yang sama pada kasus ini
indikator awal adanya kecurangan klaim.

Temuan kasus klaim HCP tahun 2016: pada kasus ketiga ini berasal dari daerah
Tanggerang dan berskala nasional di mana setidaknya klien terdaftar sebagai Tertanggung
atau pemegang polis di 19 perusahaan asuransi dengan plan yang sama yaitu HCP. Kasus
ini tidak ter Deteksi pada awal proses underWriting Karena aplikasinya diajukan secara
bersamaan ke beberapa perusahaan asuransi sehingga termasuk dalam database klien yang
dicurigai.
Temuan kasus klaim HCP tahun 2017: kasus ini berasal dari daerah Medan Adapun
kecurigaan kecurangan klaim berawal dari beberapa pengajuan klaim yang Selalu dilakukan di
satu rumah sakit yang sama dengan dokter yang sama juga, setelah dilakukan pengecekan
mulalui perusahaan asuransi lain yang tergabung di forum klaim diketahui bahwa ternyata ini
terjadi juga di beberapa perusahaan asuransi lain bahkan terdapat kabar bahwa sebenarnya
rumah sakit tersebut sudah tidak mempunyai ijin operasional atau sudah tutup.

Temuan kasus klaim HCP tahun 2018: pada akhir Desember 2017 dan Januari 2018,
penanggung menerima 12 kasus dokumen pengajuan klaim reimbursement Produk HCP.
Semua kasus dirawat di tiga rumah sakit di Jakarta dengan keluhan diare, yang terdiri dari
sembilan orang Tertanggung atau pemegang polis dng total klaim 70 jt.
 08
Pembahasan
Temuan hasil dari kasus kasus kecurangan klaim produk asuransi jiwa HCP seperti Yang telah
dijelaskan di atas yakni dilakukan secara Terstruktur, masif dan sistematis, terjadi setiap tahun
dan berulang. Skema perilaku ini masuk ke dalam 18 bentuk skema kecurangan atau fraud.
Berdasarkan dari beberapa kasus kan di atas juga dibenarkan oleh Auditore eksternal yang
menyebutkan bahwa hampir semua hasil temuan investigasi klaim tersebut berupa pemalsuan
identitas, dokumen perawatan rumah sakit dan profil pekerjaan Tertanggung ataupun
kombinasi dari ketiga nya. Temuan temuan itu kemudian dibuat dalam bentuk matriks kategori
Sasi
Mengacu ke tabel di atas temuan investigasi terhadap Klein HCP
menunjukkan ciri-ciri atau indikator sebagai berikut:
1. Calon Tertanggung merupakan customer walk in, yakni datang langsung ke
kantor cabang ataupun menghubungi agen dan mengajukan minat untuk
membeli produk asuransi kesehatan.
2. Profil calon Tertanggung antara lain:

a. Berusia di antara 20 sampai 35 tahun

b. Pekerjaan calon Tertanggung Berusaha sendiri atau wiraswasta seperti
memiliki toko/ Konter Handphone, Pemilik usaha properti, pemilik usaha
online shopping.
c. Domisili calon Tertanggung berasal dari area area tertentu seperti Medan,
Surabaya, Tangerang, Jakarta Barat.
d. Kartu identitas calon Tertanggung tidak asli (Dipalsukan).
3. Calon Tertanggung merupakan referensi dari seseorang yang baru dikenal oleh
agen atau tenaga penjual.
4. Calon Tertanggung sangat memahami produk asuransi kesehatan sebelum agen
menjelaskan lebih detail perihal produk tersebut.
5. Metode pembayaran premi biasanya dilakukan secara bulanan melalui kartu
kredit hasil dari ob desk investigation, Diperoleh informasi sebagai berikut
 09
Kesimpulan
1) Identifikasi adanya fraud tidak dilakukan sejak calon Tertanggung
mengajukan penutupan polis asuransi. Proses underwriting Yang tidak
hati-hati pada saat proses seleksi resiko menyebabkan calon
Tertanggung / Tertanggung dengan mudah melakukan tindakan tidak
Terpuji, terutama dalam hal mengisi dokumen SPAJ.
2) Model yang diusung tidak mengalami perubahan model tetap falid.
Thank YOU