BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

PowerPoint Template

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH THỂ DỊCH

TS. BS. Nguyễn Thị Vân Anh

Khoa Miễn dịch – Dị ứng – Bệnh viện Nhi Trung ương
 NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Phân loại suy giảm miễn dịch

3 Triệu chứng lâm sàng chung

44 Một số bệnh SGMD thể dịch

5 Điều trị

4
 Đặt vấn đề
 Suy giảm miễn dịch (SGMD) là tình trạng cơ thể bị giảm hoặc mất
hoàn toàn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh.
 SGMD thể dịch là nhóm bệnh SGMD tiên phát thường gặp nhất.
 SGMD thể dịch gây giảm hoặc mất khả năng sinh kháng thể bình
thường của cơ thể.
 Hậu quả: cơ thể thường xuyên nhiễm khuẩn nặng, kéo dài, nhiều
biến chứng và tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị
 NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Phân loại SGMD thể dịch

3 Triệu chứng lâm sàng chung

44 Một số bệnh SGMD thể dịch

5 Kết luận

4
 Phân loại SGMD chung
 SGMD bao gồm
 SGMD thứ phát
 SGMD tiên phát: gồm 9 nhóm lớn (theo phân loại của Hiệp hội
miễn dịch học quốc tế (IUIS) năm 2019)

Company Name
 Phân loại SGMD

Modell. et al (2016), Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global
Network Immunol Res, 64(3), 736-53.
Bất thường biệt hoá lympho B
 Phân loại SGMD thể dịch

G Driessen, Burg Van Der (2011), Educational paper: primary antibody deficiencies, Eur J Pediatr, 170(6), 693-702.
 Phân loại SGMD thể dịch

G Driessen, Burg Van Der (2011), Educational paper: primary antibody deficiencies, Eur J Pediatr, 170(6), 693-702.
 Phân loại SGMD thể dịch

G Driessen, Burg Van Der (2011), Educational paper: primary antibody deficiencies, Eur J Pediatr, 170(6), 693-702.
 Phân loại SGMD thể dịch

G Driessen, Burg Van Der (2011), Educational paper: primary antibody deficiencies, Eur J Pediatr, 170(6), 693-702.
 Phân loại SGMD thể dịch

G Driessen, Burg Van Der (2011), Educational paper: primary antibody deficiencies, Eur J Pediatr, 170(6), 693-702.
 NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Phân loại suy giảm miễn dịch

3 Triệu chứng lâm sàng chung

44 Một số bệnh SGMD thể dịch

5 Kết luận

4
 Triệu chứng nhiễm khuẩn
 Là triệu chứng phổ biến nhất
 Đặc điểm nhiễm khuẩn
 Ở nhiều cơ quan
 Nặng
 Kéo dài
 Tái phát
 Vị trí bất thường
 Triệu chứng nhiễm khuẩn

 Loại vi khuẩn
 Thường do vi khuẩn có vỏ
• Phế cầu, Haemophilus influenzae
thường gặp nhất.
• Staphylococcus aureus; Pseudomonas
spp,
Enterobacter, Campylobacter…
 Đôi khi có thể do vi khuẩn không điển
hình: Mycoplasma spp. (bao gồm: M. hominis,
M. genitalium, M. pneumoniae)
 Hiếm gặp NK do vi khuẩn cơ hội:
Pneumocystis jirovecii, Cryptosporidium tiêu
hóa
 Nhiễm khuẩn hô hấp
 Hầu hết các bệnh SGMD đều NKHH
 Bao gồm:
 NKHH trên: viêm tai giữa, viêm mũi, viêm xoang.
 Viêm phổi
 Biến chứng thường gặp: giãn phế quản
 làm tăng nguy cơ NK tái diễn, giảm chức năng hô hấp
 Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá

 Tỷ lệ mắc tiêu chảy nhiễm khuẩn ở CVID và

XLA dao động 5-30%.
 Biểu hiện:
 Tiêu chảy mạn tính
 Viêm loét đại tràng.
 Giảm hấp thu, chậm tăng cân.
 Giãn mạch bạch huyết và mất protein qua ruột
 Vi sinh vật:
 Campylobacter, Salmonella spp, Clostridium
difficile, Cryptosporidium
 Giardia lamblia khá thường gặp, cần lưu ý khi
xét nghiệm phân
 Nhiễm khuẩn huyết
 Hay gặp trước khi được chẩn đoán và điều trị, đặc biệt
ở thể XLA và CVID
 6-10% ở bệnh nhân XLA
 1% ở bệnh nhân CVID
 Chủ yếu do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae.

Plebani Alessandro (2002), Clinical Immunology, 104(3), 221-230.

Urschel Simon (2009), The Journal of Pediatrics, 888-894.
Ja Winkelstein (2006), Med Baltim 85, 193–202.
 Viêm khớp nhiễm khuẩn
 Biểu hiện
 Viêm khớp cấp tính: thường do vi khuẩn có vỏ
 Viêm khớp mạn tính: do vi khuẩn không điển hình như
Ureaplasma, Mycoplasma
 Viêm khớp thể một khớp hoặc đa khớp đối xứng
 Nhiễm trùng da và niêm mạc
 Cơ chế: SGMD thể dịch mặc dù được điều trị truyền Gammaglobulin
nhưng vẫn thiếu IgA  thường nhiễm khuẩn niêm mạc
 Biểu hiện: viêm kết mạc, loét giác mạc, viêm mô tế bào.
 Vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenza, tụ cầu, Campylobacter
 Đôi khi gặp viêm da do Herpes zoster
 Triệu chứng nhiễm virus
 Đa số các bệnh SGMD thể dịch ít bị giảm khả
năng đáp ứng miễn dịch tế bào
 cơ thể chống lại được hầu hết các virus
 Tuy nhiên, BN SGMD thể dịch rất nhạy cảm với
Enterovirus
 Gây: viêm não, bệnh tay – chân – miệng
 Khá thường gặp
 Di chứng thần kinh nặng nề
 Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
 Enterovirus
 Đa số các bệnh SGMD thể dịch ít bị giảm khả
năng đáp ứng miễn dịch tế bào
 cơ thể chống lại được hầu hết các virus
 Tuy nhiên, BN SGMD thể dịch rất nhạy cảm
với Enterovirus
 Gây: viêm não, bệnh tay – chân – miệng
 Khá thường gặp
 Di chứng thần kinh nặng nề
 Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
 Biến chứng tự miễn

 Tần suất:
 Thường gặp nhất ở bệnh nhân CVID
 Đôi khi gặp ở bệnh nhân XLA, SGMD IgA chọn lọc
 Biểu hiện:
 Viêm khớp tự miễn, viêm khớp vẩy nến
 Bệnh lý ruột viêm
 Đái tháo đường typ 1
 Cường lách, giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân,
thiếu máu tan máu tự miễn…
 Bệnh lý ác tính

 Tần suất:
 Cao nhất ở nhóm CVID (2-5% ở
BN<16 tuổi; 8,5% ở BN > 16 tuổi.
 Đôi khi gặp ở XLA, SGMD IgA chọn
lọc…

 Các bệnh:
 U lympho, U lympho không Hogkin
 Ung thư biểu mô dạ dày, biểu mô tiền
liệt tuyến
 Ung thư phổi
 Ung thư tuyến yên…
 Xét nghiệm

1. Loại trừ SGMD thể dịch do thứ phát: HIV, thuốc

2. Định lượng kháng thể:
 Nồng độ Ig A, IgG, IgM
 Nồng độ kháng thể đặc hiệu: sau tiêm vaccin hoặc sau nhiễm khuẩn
 Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên protein: bạch hầu, uốn ván
 Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên polysaccharide: phế cầu
 Nồng độ kháng thể dưới nhóm:
 IgA1, 2; IgG 1,2,3,4
 Kháng thể kháng kháng Allo hemagglutinine
3. Số lượng tế bào lympho B, T và NK
 Lympho B (CD19+)
 Lympho T (CD3+): T hỗ trợ (CD4+) và T độc (CD8+)
 Tế bào NK (CD56+)
4. Phân tích gen
 Phân tích gen

Giải trình tự gene

Máu ngoại vi

Tách chiết
DNA tổng số

Mẫu dịch ối
Phân tích dữ liệu
Tư vấn di truyền
 NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Phân loại suy giảm miễn dịch

3 Triệu chứng lâm sàng chung

44 Một số bệnh SGMD thể dịch

5 Kết luận

4
 Một số bệnh SGMD thể dịch


Bệnh Nồng độ kháng thể Số lượng lympho B
Kháng thể
đặc hiệu
Miễn dịch TB Bất thường gene

Không sản
XLA IgA, IgM, IgG  lympho B < 2% - Gene BTK
xuất được
Rối loạn tổ IgA, IgG  Đáp ứng của AID, UNG
Bth 
hợp lớp IgM bth hoặc  lympho T  CD40L, CD40

IgG  Đáp ứng của TACI, ICOS, CD19

CVID Bth hoặc  
IgA, IgM bth hoặc  lympho T  90% không rõ NN

SGMD IgA IgA < 0,07 g/L

Bth Bth - Chưa rõ
chọn lọc IgM và IgG bth

SGMD IgG IgA, IgM, IgG bth Bth hoặc  - Chưa rõ

Bth
subclass  1 loại IgG1,2,3,4
 Chưa rõ
SGMD đặc IgA, IgM, IgG bình -
Bth
hiệu thường Company Name
 1. SGMD không có Gammaglobulin máu

 Khiếm khuyết di truyền trên gen BTK (trên nhiễm sắc thể X)
 BTK mã hóa tyrosine kinase của Bruton, liên quan đến sự
trưởng thành của tế bào B
 Giảm nặng tất cả các lớp kháng thể
 Không có (hoặc có rất ít) tế bào B trưởng thành
 Số lượng và chức năng của tế bào T bình thường

Rezaei N, Aghamohammadi A, Notarangelo LD (2008). Primary Immunodeficiency Diseases, Chapt.3 p.99-104

 1. SGMD không có Gammaglobulin máu
 Tỷ lệ: 1/379.000 trẻ
 Thường khởi phát sớm: vài tháng sau khi sinh, lượng
IgG mẹ truyền qua rau thai hết, cơ thể hoàn toàn không
sinh được kháng thể
 Biểu hiện NK ở nhiều cơ quan (nhiễm khuẩn đường hô
hấp và đường tiêu hoá, nhiễm khuẩn do enterovirus)
 Viêm khớp
 Thiểu sản Amydal và hạch lympho
 Chẩn đoán XLA

12
?

Chẩn đoán
-giảm nặng tất cả Phả hệ có thể thấy người Hầu hết các chẩn đoán
các kháng thể thân nam bên mẹ mắc lâm sàng được thực
-Giảm số lượng bệnh hiện sau 6 tháng tuổi
lympho B < 2%

Chapel H, Haeney M, Misbah S, Snowden N (2014). Essentials of Clinical Immunology, Chapt.3

p.58-59Rezaei N, Aghamohammadi A, Notarangelo LD (2008). Primary Immunodeficiency
Diseases, Chapt.3 p.10
 2. Rối loạn tái tổ hợp lớp
Điển hình là hội chứng tăng IgM
Tỷ lệ mắc bệnh 2/1.000.000 trẻ nam
Nồng độ IgA, IgG giảm thấp, IgM cao hoặc bình thường
Đột biến gene mã hoá CD40Ligan, có vai trò chuyển đổi lympho B
thành tương bào
Ảnh hưởng tới hoạt động của tế bào T do mất tương tác của tế bào
T với các đuôi gai
 2. Rối loạn tái tổ hợp lớp

 Lâm sàng:
 Nhiễm trùng sớm trong năm đầu đời: NK hô hấp, tiêu
hoá nặng, tái phát
 Nhiễm trùng cơ hội: VP do Pneumocystis jirovecii,
nhiễm nấm toàn thân, CMV, HSV
 Quá sản hạch lympho do phát triển quá mức của
trung tâm mầm
 Tỷ lệ biến chứng cao:
• Bệnh tự miễn: thiếu máu tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu tự
miễn
• Ung thư: u lympho, ung thư đường tiêu hoá
 3. SGMD biến thiên phổ biến

 SGMD biến thiên phổ biến (CVID)

 Tần suất: 1:50.000 người.
 Do nhiều gene gây bệnh
 TACI, ICOS, CD19
 90% không rõ nguyên nhân
 IgG giảm, IgM và IgA bình thường hoặc giảm
 Ảnh hưởng tới đời sống của lympho B, số lượng
lympho B giảm hoặc bình thường
 Giảm khả năng tăng sinh của Lympho T khi kích
thích với mitogenes và kháng thể, giảm Treg
 3. SGMD biến thiên phổ biến

 Lâm sàng:
 Khởi phát muộn, nhiều bệnh nhân phát hiện ở tuổi
trưởng thành
 Nhiễm trùng một vài cơ quan
 Đôi khi có bệnh tự miễn, ung thư máu
 4. Suy giảm IgA chọn lọc

 Là bệnh SGMD tiên phát thường gặp nhất

 Tỷ lệ khoảng 1:600 tới 1:900 người.
 IgA giảm < 0,07 g/L; IgG và IgM bình thường
 Một số có thể giảm IgG2,4
 Số lượng lympho B bình thường
 4. Suy giảm IgA chọn lọc
 Lâm sàng:
 Có thể rất ít khi nhiễm trùng
 Nhiễm trùng TMH, hô hấp, tiêu hoá
 Bệnh lý dị ứng thường gặp
 Bệnh lý tự miễn: Xuất huyết giảm tiểu cầu không
rõ NN, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp.
 Bệnh lý ung thư: chủ yếu ở niêm mạc: biểu mô
dạ dày, đại tràng, buồng trứng…
 Chẩn đoán:
 Tuổi > 4 nam hoặc nữ
 IgA < 0,07g/L, IgG bình thường
 Sản xuất kháng thể khi tiêm phòng vaccin bình
thường

Mary Ellen Conley (1999) Diagnostic Criteria for Primary Immunodeficiencies

5. Thiếu hụt IgG thoáng qua ở trẻ nhỏ
 Cơ chế bệnh sinh chưa rõ
 Lâm sàng: nhiễm khuẩn TMH và đường hô hấp thường xuyên
trước 1 tuổi.
 Đôi khi: viêm màng não, tiêu chảy tái phát, nhiễm nấm kéo dài
 Đa số trở về bình thường trước 2 tuổi, một số kéo dài tới 5 tuổi
 6. SGMD thể dịch đặc hiệu
 Giảm khả năng đáp ứng miễn dịch với các vi khuẩn có
kháng nguyên Polysaccharide
 IgA, IgM, IgG, IgG dưới nhóm bình thường
 Số lượng lympho B bình thường
 Lâm sàng:
 Chủ yếu nhiễm trùng hô hấp trên va dưới tái phát, nhưng ít hơn
CVID và XLA
 Hay gặp Hen và Viêm mũi dị ứng.
 Chẩn đoán: hiệu giá kháng thể sau tiêm phòng phế cầu
hoặc Haemophilus Influenzae
 NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Phân loại suy giảm miễn dịch

3 Triệu chứng lâm sàng chung

44 Một số bệnh SGMD thể dịch

5 Điều trị

4
 Nguyên tắc chung

Nguyên tắc chung điều trị SGMD thể dịch tiên phát:
•Điều trị Gammaglobulin những bệnh SGMD thể dịch nặng
•Phát hiện sớm biến chứng và điều trị phù hợp
•Chăm sóc, vệ sinh đảm bảo tránh nhiễm khuẩn.
•Dự phòng nhiễm khuẩn
 Lịch sử điều trị Gammaglobulin
• Năm 1952: Ogdon Bruton phát hiện ra
BN SGMD không có Gammaglobulin máu
 tiêm bắp huyết tương để điều trị
• Thập niên 80, Gammaglobulin đường tĩnh mạch, nhiều ưu điểm,
sử dụng tới ngày nay
• Cùng thời điểm, Gammaglobulin đường tiêm dưới da chậm
• Năm 1991, Gammaglobulin đường tiêm dưới da nhanh
 Chế phẩm Gammaglobulin
• Sản phẩm được tách chiết từ người cho
khoẻ mạnh
– Trực tiếp từ huyết tương người cho
– Lấy từ máu toàn phần của người cho

• Một buồng chứa có từ 10,000 đến 50,000

đơn vị huyết tương từ người cho khác nhau
• Sàng lọc huyết tương người cho
• Trải qua nhiều công đoạn như phân lập,
tinh chế và bất hoạt vi rút
 Chế phẩm Gammaglobulin
• Mất 9 tháng từ lúc thu thập huyết tương đến khi cho ra
sản phẩm cuối cùng
• Các sản phẩm mới có 3 bước bất hoạt vi rút thay vì 2 bước
– Ủ trong môi trường pH thấp
– Lọc sâu
– Màng lọc nano
• Các bước phân tách
– Kết tủa Ethanol lạnh
– Phân tách acid octanoic
– Sắc ký
 Chế phẩm Gammaglobulin
• Thành phần Gammaglobulin
– Kháng thể
• IgG: 90-99%
– IgG1, IgG2, IgG3,IgG4 tỷ lệ tương tự trong máu
– Kháng thể kháng rất nhiều kháng nguyên đặc
hiệu.
• IgA, IgM: tuỳ từng chế phẩm, thường dạng vết
– Các phân tử, tế bào giúp điều hòa miễn dịch
• Tế bào T CD4, CD5, Fas, BAFF
• Các cytokine receptor : IL-1, IL-6; TNF-anpha,
chemokine receptor…
 Gammaglobulin tĩnh mạch và dưới da

Tiêm tĩnh mạch Tiêm dưới da

Tần suất sử dụng Mỗi 3-4 tuần một lần Mỗi 1-2 tuần một lần

Thể tích Lớn Nhỏ hơn

Thời gian truyền 2-6 giờ 30-90 phút

Điều trị liều cao Có thể Khó vì thể tích truyền trong da bị
hạn chế
Nồng độ IgG máu Giảm thấp trước mỗi lần Ổn định hơn, giảm ít
truyền
 Gammaglobulin tĩnh mạch và dưới da

Tiêm tĩnh mạch Tiêm dưới da

Dược động học Tăng nhanh trong máu  Tăng chậm
Nâng IgG trong máu nhanh
chóng

Đường truyền Tĩnh mạch Tiêm dưới da

Cần có nhân viên y tế Không cần có nhân viên y tế,
tự gia đình thực hiện qui trình

Nơi truyền Cơ sở y tế, phòng khám, ít Tại nhà

khi tại nhà
 Tác dụng phụ Gammaglobulin
Tác dụng phụ Tiêm tĩnh mạch Tiêm dưới da
Tại vị trí truyền Hiếm gặp Thường gặp, không nghiêm trọng,
tự giảm.
Sưng, đỏ, ngứa vài giờ tới vài ngày

Phản ứng toàn thân Thường gặp hơn, đặc biệt những Ít gặp
lần truyền đầu tiên.
-Sốt, ớn lạnh, triệu chứng giả cúm
-Ho, khó thở
-Tim nhanh, đau ngực
-Chán ăn, buồn nôn, ỉả chảy

Giá thành Đắt hơn (thuốc, qui trình đặt vein, Rẻ hơn (thuốc đắt hơn nhưng giảm
phí bệnh viện và nhân viên y tế, phí các chi phí tại bệnh viện, không mất
nghỉ lao động) ngày công lao động)
 Liều lượng
• Liều: 400-600mg/kg/3-4 tuần
– Năm 2001: liều 600mg/kg ở người lớn và 800 mg/kg ở trẻ em có tác
dụng giảm thời gian nhiễm khuẩn đáng kể (nghiên cứu đa trung tâm)
• Nồng độ IgG đáy: nồng độ IgG đo được trước mỗi chu kì
truyền IVIG
– Nồng độ đáy đạt hiệu quả phòng nhiễm khuẩn dao động giữa các
nghiên cứu
– Đối với những bệnh nhân có biến chứng GPQ, NK tái diễn dù đã
điều trị: khuyến cáo IgG đáy > 8 g/L hoặc rút ngắn chu kì truyền

Hw Eijkhout, Jw Van Der Meer, Al Kallenberg Cg Et (2001), Ann Intern Med,

135(3), 165–74.
Js Orange, Wj Grossman, Al Navickis Rj Et (2010), Clin Immunol, 137(1), 21–30.
 Theo dõi quá trình điều trị
• Theo dõi thường qui
– Nồng độ IgG: mỗi 3 tháng giai đoạn đầu, mỗi 6 tháng giai
đoạn sau
– CTM, CN gan, thận: 6 tháng/lần
– Virus
• Thời điểm theo dõi: trước điều trị và sau mỗi 12 tháng
• Xét nghiệm: CMV, EBV, HSV bằng phản ứng PCR
 Khi có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính: cần tìm vi
sinh vật gây bệnh bằng phương pháp tìm kháng
nguyên: nuôi cấy, PCR.
 NỘI DUNG

1 Nguyên tắc chung

2 Điều trị truyền Gammaglobulin

3 Điều trị nhiễm trùng

4 Điều trị biến chứng

Điều trị nguyên nhân

Chăm sóc và phòng bệnh 4

 Điều trị nhiễm trùng

• Sau khi điều trị định kì Gammaglobulin, BN SGMD đôi

khi vẫn bị nhiễm trùng: vi khuẩn sinh mủ, Enterovirus,
bại liệt
• Vi khuẩn: điều trị theo
– Kháng sinh đồ
– Hoặc định hướng các VK sinh mủ: phế cầu, Hemophilus
influenza
• Enterovirus (Echovirus, Coxsackievirus A hoặc B)
– Thuốc diệt virus ít tác dụng
– IVIG liều cao
 NỘI DUNG

1 Nguyên tắc chung

2 Điều trị truyền Gammaglobulin

3 Điều trị nhiễm trùng

4 Điều trị biến chứng

Điều trị nguyên nhân

Chăm sóc và phòng bệnh 4

 Biến chứng tự miễn

• Bệnh tự miễn ở phổi

– Bệnh phổi kẽ, bệnh phổi u hạt: thường gặp ở bệnh XLA,
CVID, CGD…
– Thuốc: corticoid, Cyclosporine, KT đơn dòng (Infliximab,
rituximab)
• Bệnh tự miễn ở khớp
– Viêm khớp tự miễn, viêm khớp vô khuẩn: thường gặp ở
bệnh CVID, XLA, WAS
– Thuốc: Chống viêm không steroid, corticoid. Một số BN
cần: Cyclosporin A, azathioprine và Mycophenolate
Mofetil, Rituximab …
 Biến chứng tự miễn
• Bệnh tự miễn đường tiêu hoá
– Bệnh lý ruột viêm, loét đại tràng, viêm gan tự miễn, gặp ở:
CVID, CGD, IPEX, XLA, WAS
– Thuốc: Corticoid, Azathioprin, 6-mercaptopurine (6-MP)
• Bệnh huyết học tự miễn
– Giảm hồng cầu, tiểu cầu tự miễn, chủ yếu gặp ở bn
CVID
– Thuốc: Corticoid, Mycophenolate mofetil,
Cyclophosphamide…Một số thể nặng: ATG, vinblastine (Vbl)
và vincristine (Vcr)
 NỘI DUNG

1 Nguyên tắc chung

2 Điều trị truyền Gammaglobulin

3 Điều trị nhiễm trùng

4 Điều trị biến chứng

5 Điều trị nguyên nhân

Chăm sóc và phòng bệnh 4

 Ghép tế bào gốc tạo máu
 Năm 1939: ca ghép tuỷ đầu tiên trên thế giới: cho BN
SGMD phối hợp trầm trọng

 Trong nhóm bệnh SGMD thể dịch: tập trung nghiên cứu
ghép cho bệnh XLA
 Năm 2003: ghép thành công cho chuột bị đột biến gen BTK.
 Năm 2015: ghép thành công cho bệnh nhân XLA bị bệnh Bạch
cầu cấp
 Năm 2016: ghép thành công cho bệnh nhân XLA không có bệnh
lý ác tính
 Liệu pháp gene
• Liệu pháp gene là kỹ thuật đưa gen lành vào cơ thể để
thay thế cho gene bệnh.
• Ra đời vào cuối thập kỷ 90
• Đã áp dụng cho nhiều bệnh SGMD tiên phát:
– SGMD phối hợp trầm trọng (SCID)
– U hạt mạn tính (CGD)
– Hội chứng Wiskott Aldrich (WAS)
– SGMD không có Gammaglobulin máu liên kết với giới tính X (XLA)
 chưa thành công trên người
 NỘI DUNG

1 Nguyên tắc chung

2 Điều trị truyền Gammaglobulin

3 Điều trị nhiễm trùng

4 Điều trị biến chứng

Điều trị nguyên nhân

6 Chăm sóc và phòng bệnh 4

 Vệ sinh và kháng sinh dự phòng
• Vệ sinh tránh nhiễm khuẩn
• Môi trường: Tránh tiếp xúc hoàn toàn với các sinh vật lây nhiễm
một cách hoàn toàn là việc làm rất khó thực hiện
– Thực phẩm và nước: không ăn đồ ăn chưa chín kĩ
– Tránh tiếp xúc nguồn lây
• Kháng sinh dự phòng
– Nhiều quan điểm điều trị KS dự phòng
– Chủ yếu: SGMD thể dịch nhiễm khuẩn thường xuyên, có biến
chứng giãn phế quản
 Sử dụng Vaccine

• Với bệnh nhân

– Chống chỉ định: Vaccine sống giảm độc lực: Lao, sởi, quai bị,
Rubella, bại liệt dạng uống, sốt vàng
– Các vaccine khác: có thể sử dụng nhưng hiệu quả phụ thuộc khả
năng sản xuất kháng thể của cơ thể bệnh nhân
• Với người thân của bệnh nhân
– Tiêm phòng đầy đủ vaccine: phế cầu, ho gà, phế cầu, sởi- quai
bị-rubella và cúm mùa hàng năm
– Khi sử dụng vaccine bại liệt đường uống: tránh tiếp xúc BN.
 KẾT LUẬN ĐIỀU TRỊ
• Điều trị Gammaglobulin là điều trị cơ bản. Cần thường xuyên,
liên tục, cá thể hoá liều thích hợp để giảm được tình trạng
nhiễm khuẩn cho bệnh nhân

• Cần lưu ý phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng

• Bệnh nhân cần lưu ý chế độ chăm sóc, dinh dưỡng và vaccine
phòng bệnh

• Chữa bệnh khỏi hoàn toàn bằng: ghép TBG tạo máu và liệu
pháp gene vẫn đang được nghiên cứu
 Câu hỏi lượng giá
1. Có bao nhiêu nhóm bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh?
A. Năm nhóm
B. Chín nhóm
C. Mười lăm nhóm

2. Chọn một hoặc nhiều câu trả lời đúng: Nhóm bệnh SGMDBS nào là thường gặp nhất
A. SGMD thể dịch
B. SGMD thể phối hợp trầm trọng
C. SGMD bổ thể D. SGMD thực bào

3. Liệt kê một số bệnh suy giảm miễn dịch thể dịch mà các bạn đã biết ?
4. Suy giảm miễn dịch thể dịch có biểu hiện nào dưới đây
A nhiễm trùng tái diễn
B. viêm khớp tự miễn
C. Ung thư
D. Thiếu máu tan máu

5. Những Xét nghiệm chính nào giúp định hướng chuẩn đoán suy giảm miễn dịch thể dịch?
A.XN loại trừ SGMD thứ phát: HIV, thuốc ngộ độc
B.IgA, IgM, IgG
C.Số lượng tế bào lympho B
 Câu hỏi lượng giá
6. Chọn một hoặc nhiều câu trả lời đúng: Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh có tiền sử gia đình có người nhiễm khuẩn nặng, tử vong
khi còn bé do nhiễm khuẩn là bao nhiêu
A. <10%
B. 10-30%
C. 50-70%
D. 80-100%

7. Điều trị SGMD thể dịch luôn cần phải điều trị truyền Gammaglobulin.
A. Đúng
B. Sai

8. Chọn một hoặc nhiều câu trả lời đúng: Liều điều trị trung bình Gammaglobulin là
A. 100-150 mg/kg/tuần
B. 300-400 mg/kg/3-4 tuần
C. 400-600 mg/kg/tuần
D. 400-600 mg/kg/3-4 tuần

9. Chọn một hoặc nhiều câu trả lời đúng: Đường dùng Gammaglobulin miễn dịch cho bệnh nhân SGMD bẩm sinh là:
A. Truyền tĩnh mạch
B. Tiêm dưới da

10. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch thể dịch bẩm sinh nặng có nên được ghép tế bào gốc tạo máu để điều trị không?
A. Có
B. Không
 Ca bệnh 1

N.M.T 5 tuổi • Nhiễm khuẩn nặng, tái diễn

– Viêm phổi 3 đợt/năm
– Áp xe phổi
– Viêm tai giữa 4 lần/năm
Globuline Nồng độ g/l
– Nhiễm khuẩn huyết
IgG 0.01
IgA 0.04
IgM 0.13
 Flow Cytometry

• :

J Allergy Clin Immunol.2003 ; 112(5) : 973-80

Flow Cytometry
Kết quả gene
BTK Exon6 homo Nonsense c.441G>A 、 p.Trp147X

X-Linked
Agammaglobulinemia

• Điều trị: IVIG 500 mg/kg/4 tuần

• Tiến triển:
Năm 2012 bỏ điều trị do kinh tế khó khăn
Năm 2014: nhiễm khuẩn nặng, tử vong trong bệnh
cảnh nghi ngờ viêm não
 Ca bệnh 2
• BN nam 3 tuổi
• Con đầu, tiền sử bố mẹ không kết hôn cận huyết
• Tiền sử: viêm phổi tái diễn nhiều đợt
Không nấm miệng, không ỉa chảy, viêm tai giữa nhiều đợt
 Nhập viện lần 1
• Nhập viện Nhi TW lúc 2 tuổi
• Sốt kéo dài > 2 months
• Nhiều nốt mụn mủ trên da
mặt, có hoại tử ở giữa
• Thiếu máu nhẹ
• Cấy mụn mủ và cấy máu: P.
marneffei
• HIV: (-)

Điều trị bằng Amphotericin B

(2 tuần)
 Nhập viện lần 2
• 3 tuổi
• Sốt kéo dài > 3 tuần
• Viêm phổi kẽ
• Nhiều hạch to, gan lách to
• Không tổn thương da
• Suy dinh dưỡng: cân nặng: 12.8kg, Chiều cao: 90cm (<-2SD)
• Không ỉa chảy
• Không nấm niêm mạc
Xét nghiệm
 Vi sinh

Chọc hút hạch nách trái:

P. marneffei
Cấy máu: P.marneffei
 Xét nghiệm miễn dịch
 Nồng độ kháng thể

Ngày IgG (g/l) IgM(g/l) IgA (g/l)

Bình thường 3.3-6.2 0.5-1.5 0.7-3.4
20/3 0.06 0.65 0.28
24/3 (sau truyền IVIG) 1.92 0.55 0.28

26/3(sau truyền IVIG) 6.63 0.61 0.48

• Lympho dưới nhóm

Day WBC Neu Lym CD3 CD4 CD8 CD19 CD56

(G/l) (G/l) (G/l) (cell/µl (cell/µl (cell/µl (cell/µl (cell/µl

20/3 4.1 1.03 1.2 919 339 402 204 140

25/3 16.61 2.56 9.35 8045 6151 1802 650 260
Kết quả gene
CD40 Ligand (TNFSF5): G>C splicing intron 3/exon 4
splice, IVS3-1G>C

Hyper IgM syndrome

• Điều trị: IVIG 500 – 600 mg/kg/4 tuần

• Không kháng sinh dự phòng
 Điều trị

Truyền IVIG mỗi 4 tuần

Điều trị KS dự phòng giai đoạn đầu, sau đó không
nhiễm khuẩn  dừng
Cân nhắc dự phòng chống nấm
 Theo dõi

: IVIG infusion