PRAKTIČNA

ELEKTROKARDIOGRAFIJA
 POREMEĆAJI RITMA
I
ATRIOVENTRIKULSKOG
PROVOĐENJA
(dio III)
Osnovne upute za ispravnu interpretaciju
elektrokardiograma s poremećajima ritma

Za ispravnu interpretaciju elektrokardiograma pri

poremećaju ritma potrebno je:
1. prepoznati osnovni ritam,
2. odrediti je li frekvencija:
a) normalna,
b) tahikardna,
c) bradikardna,
3. odrediti regularnost ritma,
4. odrediti promjenu osnovnog ritma,
Osnovne upute za ispravnu interpretaciju
elektrokardiograma s poremećajima ritma

5. odrediti je li trajanje P-vala:

a) normalno,
b) nenormalno,
6. odrediti frekvenciju ventrikula,
7. odrediti regularnost pojavljivanja QRS-kompleksa,
8. utvrditi postoje li ekstrasistole; ako postoje, koje su
to i kojeg su izgleda,
Osnovne upute za ispravnu interpretaciju
elektrokardiograma s poremećajima ritma

9. odrediti povezanost ventrikulskog kompleksa s

atrijskim:
a) prethodi li svakom QRS-kompleksu P-val;
ako ne, kakav je njihov odnos,
b) koliko iznosi PQ-interval,
c) je li je trajanje PQ-intervala konstantno ili
se mijenja,
10. odrediti je li aritmija klinički važna,
11. napisati elektrokardiografske dijagnoze.
 ODREĐIVANJE RITMA I
FREKVENCIJE
Frekvencija se može određivati na mnogo načina.
Uvjet za ispravno određivanje frekvencije srca jest
poznavanje brzine kretanja papira u
elektrokardiografu.
U ovoj knjizi, kao i u većini rutinski snimljenih
elektrokardiograma, brzina kretanja papira iznosi
25mm u sekundi.
Prema tome, 1 mm EKG-papira (razmak između 2
najtanje okomite crte na EKG-u) označava trajanje
0,04 sekunde, 5 mm papira 0,2 sekunde, a 25 mm
papira 1 sekundu.
ODREĐIVANJE RITMA I
FREKVENCIJE
SINUSNI RITAM
 SINUSNI RITAM
Normalni sinusni ritam

Sinusni je ritam prisutan:

1. ako su P-valovi u I. i II. odvodu pozitivni, a u
aVR-odvodu negativni,
2. ako nakon svakog P-vala i stalnog PQ-intervala
slijedi jedan QRS-kompleks,
3. ako su razmaci između pojedinih QRS-
kompleksa jednaki.
SINUSNI RITAM
 SINUSNI RITAM

Sinusna bradikardija

Karakterizira je sinusni ritam sporiji od 60/min.

 SINUSNI RITAM

Sinusna tahikardija

Karakterizira je sinusni ritam brži od 100/min.

 SINUSNI RITAM
Respiratorna sinusna aritmija
To je vrsta sinusnog ritma pri kojemu se izmjenjuju
faze ubrzanja u inspiriju i faze usporenja u
ekspiriju. Pritom razmaci između 2 R-zupca
variraju.
Respiratorna sinusna aritmija
 SINUSNI RITAM

Lutanje centra vodiča unutar sinusnog čvora

Ta je pojava također sinusni ritam pri kojemu se:

1. malo mijenja PQ-interval,
2. malo mijenja RR-razmak,
3. malo mijenja P-val, koji ipak nikada ne postane
negativan.
Ventrikulska fibrilacija kojoj prethodi fenomen R/T.
U početku je snimka sinusnog ritma.
EKTOPIČNI RITMOVI - SUMMARY
EKTOPIČNI RITMOVI - SUMMARY
 BLOKOVI GRANA i
HEMIBLOKOVI

-Intraventrikulski blokovi
-Atrioventrikulski blokovi
- Sinus atrijski blok
BLOKOVI GRANA i
HEMIBLOKOVI
-tumačenje-
EKG potpunog bloka lijeve i desne grane
 BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Kompletni blok desne ili lijeve grane

Zajedničko elektrokardiografsko obilježje kompletnog

bloka lijeve ili desne grane jest proširenje QRS-
kompleksa na => 0,12 sekundi.

Blok desne i lijeve grane označeni su sljedećim

obilježjima:
 BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Blok desne grane

1. QRS-kompleks proširen na => 0,12 sekundi,

2. u desnim prekordijskim odvodima (u V1 i V2) nalaze se
oblici rsR’, rsr’, rSR’ ili M oblik, pri čemu je najčešće
sekundarni R viši od primarnoga,
3. vrijeme aktivacije klijetke (prekretnica) u V1 kasni na > 0,05
sek,
4. T-val u V1 većinom je negativan ili bifazičan,
5. u odvodima V5, V6 iIi aVL može se naći dubok i zadebljan
S-zubac (> 0,04 sek).
Blok desne grane
 Ponoviti:
Blok desne grane
• QRS- kompleks ≥0,12s
• u desnim prekordijalnim odvodima nalazi se rsR‘, rsr‘, rSR‘ ili M oblik,
pri čemu je najčešće sek. R viši od primarnog
• Vrijeme aktivacije klijetke (prekretnica) u V1kasni >0,05s (na lijevoj
strani ne)
• T-val je većinom negativan ili bifazičan
• U V5,V6 ili aVLmože se naći dubok i zadebljan S- zubac (>0,04s)
INKOMPLETNI BLOK GRANE
• Pri takvom bloku lijeve i desne grane u
načelu su EKG promjene iste kao pri
kompletnom bloku, samo što proširenje
QRS-kompleksa iznosi od 0,1 do 0,11 sek
 BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Inkompletni blok grane

Pri inkompletnom bloku desne ili lijeve grane u načelu su

elektrokardiografske promjene iste kao pri kompletnom bloku
grane, samo što proširenje QRS-kompleksa iznosi od 0,10
do 0,11 sekundi.
 Av blok
• 1.Wenckebachov tip
-PQ-interval se progresivno produžuje dok jedan
QRS ne ispadne
• 2. Mobitzov tip
-povremeno izostaju pojedini ventrikulski
kompleksi ali se PQ- interval ne mijenja, tako
povremeno ili trajno odnos između P-valova i
QRS kompleksa može biti 2:1 ili 3:1
 AV blok
• III. Stupanj ili totalni AV blok
• niti jedan impuls iz atrija ne
stiže do ventrikula
• Ventrikul radi svojim ritmom
a atriji svojim ili fibriliraju
• Ako je blok u AV čvoru ili
Hissovu snopu QRS je uzak
• Ako je blok ispod račvišta
Hissova snopa QRS je širok
 BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Blok lijeve grane

1. QRS-kompleks proširen => 0,12 sekundi,

2. R-zubac u odvodima V5, V6, I. i aVL širok, pri vrhu usječen
ili čvorast (oblici rSR’ ili M),
3. u V5, V6, I. i aVL nema fiziološkog q-zupca (osim možda u
aVL),
4. sekundarne ST-promjene i T-promjene u odvodima I, aVL,
V4 - V6,
5. široki QS-zupci ili rS-zupci u V1 - V3,
6. vrijeme aktivacije klijetke (prekretnica) kasni na > 0,9
sekundi,
7. zona tranzicije pomaknuta ulijevo.
Blok lijeve grane
 Ponoviti:
BLOK LIJEVE GRANE
• QRS- kompleks ≥0,12s
• R-zubac u V5,V6, I. i aVL je širok,
pri vrhu usječen
• u V5,V6, I. i aVL nema q-zupca
( osim možda u aVL)
• Prekretnica kasni preko 0,06s
• U V1, V2 široki QS-zupci ili Rs-
zupci
• Zona tranzicije pomaknuta ulijevo
Inkompletni blok desne grane
BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Hemiblokovi (fascikularni blokovi) lijeve grane,

bifascikularni i trifascikularni blokovi

Lijeve prednje, lijeve stražnje hemiblokove,

kao i bifascikularne i trifascikularne blokove
karakteriziraju sljedeće elektrokardiografske
osobitosti:
 BLOKOVI GRANA I HEMIBLOKOVI

Prednji lijevi hemiblok

1. devijacija električne osi ulijevo, patološka (dominantni S-

zupci u II. i III. odvodu),
2. mali q u I. i aVL (katkad R-oblik bez q-zupca),
3. mali r u odvodima II, III, i aVF,
4. duboki S u odvodima II. i III. i aVF,
5. aktivacija klijetke (prekretnica) u aVL-odvodu => 0,045 sek,
6. trajanje QRS-kompleksa < 0,12 sek.
Prednji lijevi hemiblok
PREDNJI LIJEVI HEMIBLOK (FASCIKULARNI BLOK)
• Devijacija el.osi ulijevo
(dominatni S-zupci u II. i III.
odvodu)
• Mali q-zubac u I. i aVL (katkad
R-oblik bez q-zupca)
• Mali r u odvodima II., III. i
aVF
• Duboki S u odvodima II., III. i
aVF
• Prekretnica u aVL odvodu
≥0,045s
• QRS traje <0,12s
BLOKOVI GRANA I HEMOBLOKOVI

Stražnji lijevi hemiblok

1. znatna devijacija električne osi udesno,

2. mali r-zubac u odvodima I. i aVL,
3. duboki S-zubac u I. i aVL,
4. mali q-zubac u odvodima II, III. i aVF,
5. aktivacija klijetki kasni na => 0,045 sek,
6. trajanje QRS-kompleksa < 0,12 sek.
 Stražnji lijevi hemiblok
• Znatna devijacija osi udesno
• Mali r- zubac u odvodima I. i aVL
• Duboki S-zubac u odvodima I. i aVL
• Mali q-zubac u II.,III. i aVF
• Aktivacija klijetki kasni na ≥0.45s
• Trajanje QRS <0.12s
Stražnji lijevi hemiblok i blok desne grane
 BLOKOVI GRANA I HEMOBLOKOVI

Bifascikularni i trifascikularni blokovi

Kombinacija potpunog bloka desne grane s prednjim ili

stražnjim lijevim hemiblokom rezultira bifascikularnim blokom.

Često je pridružen i produljen PQ-interval te se u tom slučaju

može govoriti o parcijalnome trifascikularnom bloku.
 Ponoviti:
BIFASCIKULARNI I TRIFASCIKULARNI
BLOKOVI
• Kombinacija potpunog bloka desne grane s prednjim ili stražnjim
lijevim hemiblokom rezultira- bifascikularnim blokom
• Često je pridružen i produljen PQ-interval te se u tom slučaju može
govoriti o parcijalnom trifascikularnom bloku
BRADIARITMIJE
 BRADIARITMIJE

Bradiaritmije su poremećaji stvaranja i provođenja

električnog podražaja kroz srce s posljedicom
usporavanja ritma srca.
 BRADIARITMIJE
Sinusatrijski blok

Sinusatrijski blok jest bradiaritmija koja nastaje zbog

poremećene sinusne aktivnosti ili bloka između sinusnog
čvora i atrija. Ima sljedeća obilježja:
1. izostanak jednog ili više kompletnih elektrokardiografskih
ciklusa (P-QRS-T),
2. pauza odgovara točno duljini trajanja jednog ciklusa ili više
njih.
 BRADIARITMIJE

Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulske blokove karakteriziraju smetnje

provođenja električnog impulsa na putu od atrija
prema ventrikulima. Razlikuju se tri stupnja
atrioventrikulskog bloka.
 BRADIARITMIJE

Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok I. stupnja

Pri atrioventrikulskom bloku I. stupnja električni impuls
sporije stiže do ventrikula.
Osnovno mu je obilježje:
1. PQ-interval produžen preko normalne granice (=> 0,20
sekundi).
Atrioventrikulski blok I. stupnja
 BRADIARITMIJE
Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok II. stupnja

Pri atrioventrikulskom bloku II. stupnja svi električni
impulsi iz atrija ne dospiju do ventrikula, nego se dio
impulsa zaustavlja u provodnom sustavu. Postoje
dva tipa atrioventrikulskog bloka II. stupnja sa
sljedećim elektrokardiografskim obilježjima:
 BRADIARITMIJE
Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok II. stupnja

1. Wenckebachov tip: PQ-interval se progresivno
produžuje dok jedan QRS-kompleks ne ispadne,
 BRADIARITMIJE
Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok II. stupnja

2. Mobitzov tip: povremeno izostaju pojedini ventrikulski
kompleksi, ali se PQ-interval ne mijenja; tako povremeno
ili trajno odnos između P valova i QRS-kompleksa može
biti 2:1 ili 3:1,
 BRADIARITMIJE

Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok II. stupnja

3. blok visokog stupnja: atrijski se impuls prenosi na
ventrikule tek pri svakome trećem ili četvrtom impulsu ili
još rjeđe.
 BRADIARITMIJE

Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski blok III. stupnja ili totalni AV-blok

U atrioventrikulskom bloku III. stupnja nijedan impuls iz atrija
ne stiže do ventrikula. Atriji rade svojim ritmom ili fibriliraju, a
ventrikuli rade svojim sporijim ritmom.
1. Ventrikuli rade svojom frekvencijom, obično sporom, a
atriji svojom, obično bržom frekvencijom.
2. Ako je blok u AV-čvoru ili u Hisovu snopu, QRS-kompleks
je uzak.
3. Ako je blok ispod račvišta Hisova snopa, QRS-kompleks je
širok.
AV-blok III. stupnja - totalni
 BRADIARITMIJE
Asistolija

Pod pojmom asistolije u užem smislu misli se na ventrikulsku

asistoliju, iako može postojati i atrijska asistolija. Ventrikulska
asistolija neposredno životno ugrožava bolesnika, što atrijska
ne čini. Ventrikulska asistolija ima sljedeća
elektrokardiografska obilježja:
1. na EKG-u nije vidljiva električna aktivnost kroz ventrikule
(nema QRS-T),
2. P-valovi se mogu, ali ne moraju vidjeti,
3. bolesnik se nalazi u arestu srca i potrebno je hitno
primijeniti kardiopulmonalnu reanimaciju (prije toga ipak treba
utvrditi je li bolesnik pri svijesti, provjeriti elektrokardiogram,
elektrode).
Asistolija. Nakon jedne sinusne kontrakcije slijedi asistolija
atrija i ventrikula u trajanju dužem od šest sekundi.
Uredan ritam elektrostimulatora srca s ventrikulskom stimulacijom
Uredan ritam elektrostimulatora srca s atrijskom stimulacijom