MORNING REPORT

OPERASI ELEKTIF OK XII

Jumat 3 November 2023
Rahmat Naufal (FAL)
 OK X
Nama : Ny, Kasirah
Usia : 47 tahun
Ruang : Kenanga
Diagnosa : Post URS + dj stent
Tindakan : Pro Re URS dextra
Operator : dr Karinda tri haryu, Sp.U
Anestesi : dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.AN - FCTA
 Anamnesa
RPS
• pasien kontrol dengan batu ureter dextra keluhan nyeri pada bagian perut bawah
• Saat ini pasien demam (-) batuk (-) mual muntah (-) sesak(-) nyeri dada (-), BAB dan BAK dbn
RPD
Riw Kejang/Epilepsi(-) Riw alergi (+) obat antibiotik injeksi (+) (unspesifik), riw Asma (-) Riw DM (-).Riw HT
(+) Riw Penyakit Jantung (-) Riwayat CKD (-) Riw merokok (-) Riw Operasi (+) 1 bulan yll URS dan dj stent
dextra
Pemeriksaan fisik (2/11/23)
TANDA VITAL
- KU : cukup/CM
- GCS E4V5M6
- TD : 164/88 mmhg
- N : 80 x/menit, kuat, regular
- RR : 20 x/menit.
- Spo2 : 99% dg udara ruang, supineT : 36,5

Antropometri
- BB : 92 kg
- TB : 180 cm
- BMI : 27,77kg/m2
Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas 4. SHORT
-Surgery or other airway obstruction : -
1. MOANS
-Hematoma : -
- Mask seal : - -Obesity : -
- Obesity / Obstruction : - -Radiation distortion : -
- Age: - -Tumor : -
- No teeth : -
- Stiff lung : -
2. RODS
- Reduce mouth opening : -
- Obstrution : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung : -
3. LEMON
- Look externaly : -
- Evaluate : 3-3-2
Incisor Distance : 3
Hyoidmental distance : 3
Tyroid to floor of mouth distance : 2
- Mallampati : 2
- Obstruction : -
- Neck mobility : -
Pemeriksaan fisik

1. Sistem Saraf Pusat

GCS : 15 (E4, V5, M6)
2. Kepala
mesocephale, benjolan (-)
3. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) pupil
isokor (3mm/3mm).
4. Hidung
NGT (-), hidung patensi (+/+)
5. Mulut
buka mulut 3 jari, malampati 2, gigi palsu (-), gigi
tanggal (-) Massa(-)
6. Leher
Massa leher (-). neck stiffness (-)
7. Paru
Pengembangan dada simetris ka-ki, retraksi dinding dada (-),
stem fremitus ka-ki (+/+), SD vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronchi (-/-)
8. Jantung
Bunyi jantung I-II Regular, bising (-) galop(-), mur mur (-)
9. Abdomen
Tampak membesar seperti bola, perkusi Redup, BU +
10. Extremitas
Akral dingin (-/-), oedem superior (-/-), inferior (-/-) kaki kiri
terpasang spalk
Laboratorium Klinik Lab tanggal 1/11/ 2023
Hb 15,5
Ht 47,3
Leukosit 7520
Trombosit 357000
GDS 110
Ur 23,71
Cre 1,03
Na 145
K 4,4
PT 12
APTT 24,6
Ro thorax
Problem
Actual Potensial Plan

• Post URS + dj • Delay emergence

stent
• Geriatri
Assesment : Teknik Regional Anestesi dengan Subarachnoid Blok
Fracture femur sinistra Anestesi
ASA I Preparasi luka daerah vertebrae -, scoliosis -, informed
Plan consent, lab, mesin anestesi, STATICS
Preoperatif, Izin usul
Pastikan pasien normo volume dan IV Posisi Duduk
line lancar (abocath No. 18) Penyuntikan L3-L4
Informed consent keluarga Proyeksi Medial approach
Puasa 8 jam
Usaha darah 1 kolf Obat Bupivacain 10 mg
Adjuvant: Fentanyl 25 mcg
Regional Anesthesia dengan SAB
Maintenance Monitoring TTV, SpO2, EKG
O2 3-5 lpm nasal kanul
POST OP
• RAWAT Ruangan
• INTRUKSI POST OP
- Awasi KU dan TTV
- Posisi Head Up
- Awasi perdarahan post operasi
- makan dan minum bertahap bila pasien tidak mual muntah
- Analgetik Inj. Ketorolac 30mg/8jam (iv), Inj. Tramadol 100 mg/12 jam (drip)
MORNING REPORT
OPERASI ELEKTIF OK XII
Jumat, 3 Oktober 2023
Rahmat Naufal
 OK X

Nama : Tn. Partinah

Usia : 66 tahun
Ruang : Kenanga
Diagnosa : Batu ureter residual sinistra
Tindakan : aff DJ stent
Operator : dr Karinda triharyu, Sp.U
Anestesi : dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.AN - FCTA
 Anamnesa
RPS
• pasien dengan rencana cabut selang, pasien batu ureter residual sinistra post op
transuretral removal of obstruction from ureter and renal pelvis sinistra + insersi dj stent
sinistra
• saat ini batuk(-), pilek(-), demam(-),bab dbn, bak dbn, flatus(+) sesak nafas (-) makan dan
minum baik
RPD
• Riw alergi (-), asma (-), merokok (-), maag (-), HT (-) DM (-), peny jantung (-) peny ginjal
(-), riw epilepsi/kejang (-) Konsumsi obat (-) Riw trauma (-) Riw operasi (-)
TANDA VITAL
- KU : cukup/CM,
- GCS E4V5M6
- TD : 143/83 mmhg
- N : 80 x/menit, kuat, regular
- RR : 20 x/menit.
- Spo2 : 99% dg udara ruang, supine
- T : 36,5
- Antropometri
- BB : 55kg
- TB : 155 cm
- BMI : 19,53
Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas 4. SHORT
-Surgery or other airway obstruction : -
1. MOANS
-Hematoma : -
- Mask seal : - -Obesity : -
- Obesity / Obstruction : - -Radiation distortion : -
- Age: - -Tumor : -
- No teeth : -
- Stiff lung : -
2. RODS
- Reduce mouth opening : -
- Obstrution : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung : -
3. LEMON
- Look externaly : -
- Evaluate : 3-2-2
Incisor Distance : 3 jari
Hyoidmental distance : 3 jari
Tyroid to floor of mouth distance : 2 jari
- Mallampati : 2
- Obstruction : -
- Neck mobility : dbn
Pemeriksaan fisik

1. Sistem Saraf Pusat

GCS : 15 (E4, V5, M6)
2. Kepala
mesocephale, benjolan (-)
3. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
pupil isokor (3mm/3mm).
4. Hidung
NGT (-), hidung patensi (+/+)
5. Mulut
bibir kemerahan, buka mulut 3 jari, malampati
1, gigi palsu (-), gigi tanggal (+), Massa(-)
6. Leher
Massa leher (-). neck stiffness (-)
7. Paru
Pengembangan dada simetris ka-ki, retraksi dinding dada (-), stem
fremitus ka-ki (+/+), SD vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronchi
(-/-)
8. Jantung
Bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-) Murmur (-)
9. Abdomen
BU (+)
10. Extremitas
Akral dingin (-/-), oedem superior (-/-), inferior (-/-)
laboratorium
Hasil lab tgl 2/11/23

• Hb 10,2
• Ht 31,6
• Leukosit 5940
• Trombosit 280000
• GDS 116
• Ur 14,70
• Cre 0,64
• Na 140
• K 3,54
• Cl 103
• PT 12,5
• APTT 30,7
 Permasalahan
Actual potensial Plan

• Batu ureter • Delay emergence • Pastikan iv line

residual sinistra lancar
pro aff dj stent
• Geriatri
Assesment : General Anestesi dengan Teknik TIVA
Fractur complex mandibula post rekonstruksi Pro Remove Premedikasi :
IDW • Inj. Ondansentron 4 mg I.V
Susp. TB paru • Inj. Dexametasone 5 mg I.V
ASA II
• Inj SA 0.25 mg IV
Plan
Preoperatif, Izin usul Preemtif Analgesia :
Pastikan pasien normo volume dan IV line lancar (abocath • Inj. Fentanyl 1-2 mcg/kgbb (50 mcg) I.V
No. 18) Induksi:
Informed consent keluarga • Inj Midazolam 1.5 mg IV
Puasa 8 jam • Inj. Ketamine 30 mg I.V
• Inj propofol 20-50 mg I.V gradual
General Anestesi dengan TIVA maintenance :
• Suplementasi NK O2 3-5 lpm
• Monitoring EKG dan TTV
• Dilakukan triple airway manouver bila
diperlukan
 POST OP
• Rawat Ruangan
• Analgetik
• Paracetamol 500 mg / 8 jam
• Inj ketorolac 30mg/8 jam iv
• Instruksi
• head up 30°
• Awasi KU/TTV
• Bila tidak mual muntah, makan dan minum bertahap
• Mobilisasi bertahap
MORNING REPORT
OPERASI ELEKTIF OK XII
Selasa, 72023
Rahmat Naufal
 OK XII

Nama : Ery Noviyanto, Sdr

Usia : 23 tahun
Ruang : Kenanga
Diagnosa : Post ORIF digiti 5 pedis dextra
Tindakan : Pro ROI
Operator : dr Khristanto Nugroho, Sp.OT
Anestesi : dr. Aditya Pradana Kartinovan, Sp.AN -TI
 Anamnesa
RPS
• pasien dengan post ORIF digiti 5 pedis dextra bulan agustus 2023 di RS di kalimantan.
riwayat kecelakaan kerja, terdapat pen pada jari kelingking kaki kanan
• Saat ini demam (-), mual muntah (-) Batuk (-) BAB dan BAK dbn, makan dan minum baik
RPD
• Riw alergi (-), asma (-), merokok (-), maag (-), HT (-) DM (-), peny jantung (-) peny ginjal
(-), riw epilepsi/kejang (-) Konsumsi obat (-) Riw trauma (-) Riw operasi (+) colostomy
tahun 2019
TANDA VITAL
- KU : cukup/CM,
- GCS E4V5M6
- TD : 122/73 mmhg
- N : 80 x/menit, kuat, regular
- RR : 20 x/menit.
- Spo2 : 99% dg udara ruang, supine
- T : 36,5
Antropometri
- BB : 94 kg
- TB : 170 cm
- BMI : 32,52
Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas 4. SHORT
-Surgery or other airway obstruction : -
1. MOANS
-Hematoma : -
- Mask seal : - -Obesity : +
- Obesity / Obstruction : + -Radiation distortion : -
- Age: - -Tumor : -
- No teeth : -
- Stiff lung : -
2. RODS
- Reduce mouth opening : -
- Obstrution : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung : -
3. LEMON
- Look externaly : -
- Evaluate : 3-2-2
Incisor Distance : 3 jari
Hyoidmental distance : 3 jari
Tyroid to floor of mouth distance : 2 jari
- Mallampati : 2
- Obstruction : -
- Neck mobility : dbn
Pemeriksaan fisik

1. Sistem Saraf Pusat

GCS : 15 (E4, V5, M6)
2. Kepala
mesocephale, benjolan (-)
3. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-) pupil isokor (3mm/3mm).
4. Hidung
NGT (-), hidung patensi (+/+)
5. Mulut
bibir kemerahan, buka mulut 3 jari,
malampati 2, gigi palsu (-), gigi tanggal
(-), Massa(-)
6. Leher
Massa leher (-). neck stiffness (-)
 7. Paru
Pengembangan dada simetris ka-ki, retraksi dinding
dada (-), stem fremitus ka-ki (+/+), SD vesikuler (+/+),
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
8. Jantung
Bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-) Murmur
(-)
9. Abdomen
BU (+),
10. Extremitas
Akral dingin (-/-), oedem superior (-/-), inferior (-/-)
laboratorium
Hasil lab tgl 1/11/23

• Albumin 5,23
• Hb 16,2
• Ht 48,7
• Leukosit 9090
• Trombosit 271000
• GDS 101
• Ur 21,10
• Cre 0,88
• SGOT 19
• SGPT 27
• Na 142
• K 3,65
• Cl 103
• PT 13,4
• APTT 31,4
ekg
Actual Potensial Plan

• Post ORIF digiti 5

pedis dextra
• Obesitas
• Dengan ASA 1
 Preentif Analgesia :
Assesment : Inj. Fentanyl 100 mcg (1-2 mcg/KgBB)
• Fracture of Neck femur
• Bisitopenia dengan gambaran anemia susp anemia Induksi:
hemolitik dd anemia penyakit kronis Inj. Propofol 100 mg iv (1,5 -2,5 mg/ KgBB)
• Hipertensi
Muscle Relaxan
• Geriatri
• Dengan ASA III Inj.Roccoronium 40mg iv (0,45 – 0,9 mg/KgBB)
Plan Maintenance :
Preoperatif, Izin usul FGF 3lpm Meintenance dengan gas Sevoflurane 2
Pastikan pasien normo volume dan IV line lancar (abocath vol%
No. 18) Perbandingan 02 dan N2O 60:40%
Perbaikan KU (transfusi PRC dan TC) VT 398 ml, RR 14- 16x/m
Informed consent keluarga
Amlodipin 1x10mg MV 5577 ml/menit
Pro ICU jika diperlukan
Usaha darah PRC dan TC
Puasa 8 jam

General Anestesi dengan tehnik ET menggunakan ETT

Non Kinking Nomor 7
 POST OP
• Rawat ruangan
• Analgetik
• Inj ketorolac 20mg/8 jam iv k/p
• Instruksi
• head up 30°
• Awasi KU/TTV
• Bila tidak mual muntah, makan dan minum bertahap
• Mobilisasi bertahap