Professional Documents
Culture Documents
CKD PDF
CKD PDF
ت
آپ کی کیا عمر ہے ؟
آپ ک ی ا کام کرے ہ ی ں؟
Surgical Hx
آپ یہاں کس چیز کے آپریشن کیلے آئے ہیں؟
آپ کو اس مسئلے کی کیا عالمات تھیں؟
پ کا پہلے کوئ آپریشن تو نہیں ہوا؟
ئ ت ئ
ے کے سا ھ ی ہاںت آے ہ ی ں؟ آپ کس مس ل
سئ
المات ھی ں؟ ت ع ے کی ک ا آپ کو اس م ل
یگ ٹ ت ن
آپ کو کوئ رسولی ی ا ل ی و ہی ں محسوس ہ و ی؟
ے؟ رسولی کب سے ہ
آپ کو ک س ت
ے؟ ے پ ہ لگا تکہ آپ کے پ ی ٹ می ں رسولی ہ ی
ت
ک ی ا آپ کا وزن کم ہ و ا ھا؟
ٹ ن
ے؟ ے کی رسولی کا ب ت ای ا ہآپ کو ڈاک قر ے پ ی ٹ کے کس حص
ہت ت ن
ک ی ا آپ کو ب ض و ہی ں ر ی؟
ن ت خ
ک ی ا آپ کا پ ی ٹ و راب تہی ں رہ ت ا؟
ت ن ٹ
ک ی ا آپ کو ال ی اں و ہی ںت آ نی؟ ت
ک ی ا آپ کو پ ی ٹ می ں درد و ہی ں ہ و ی؟
ن
ے؟ الج کروای ا ہ ک ی ا آپ ے اس کا کوئ ع
ت ن
ے سے ب ڑی و نہی ں ہ و رہ ی؟ ک ی ا ی ہ رسولی پہل
ج ش ت ن کئ ش ئ
ے؟ ل ک ی
ے عا ی ں ی ا ا ن و ہی ں گ
ت ن ت ک ی ا آپ کو اس ی ل
ے می ں سوج ن قو محسوس ہی ں ہ و ی؟ ک ی ا آپ کو پ ی ٹ کے کسی حص
ض ٹ ن
ے کہ ی ہ رسولی ب ا ی اع اء پر دب او ڈال رہ ی ہ
ے ک ی ا آپ کو ڈاک ر ے ب ت ای ا ہ
ن
آپ کو اس کے عالوہ کوئ مسئ لہت و ہی ں
ے؟ہ
HTN:
کیا ٓاپکو بلڈ پریشر کا مٗس لہ ہے
ئ ش
کب سے ب لڈ پری ر کا مس لہ تہ
ے؟ ش ئ
کو آپ
ے ے آپ کون سی دوائ اس عمال کر رہ ب لڈ پری ر ک ی ل
ہ ی ں؟
ے ہ ی ں؟ کب سے دوائ کھا رہ
ٹ ش ن
ے؟ ہ ک ی ا آپ کا ب لڈ پری ر ک رول رہ ت ا
ئ ت ن ن
ے؟ ہ ں ی ہ و لہ س م کوئ کا ھوں ک ا آپ کو آ ک
ت ت ن ت ی
پن
ں و ی؟ہ م ہ ہ
سوس و ہی ت
ت ح ن
ک ی ا آپ کو ا ی ب ی ن ائ کم و ی وئ
ک ی ا آپ کو کب ھی ج سم می ں کمزوری و محسوس ہی ں ہ و ی؟
ت ن ٹ کب ف
ہ
ک ی ا آپ کو ھی ا تلج کا ا ی ک و ہی ں وا؟
ئ ت ن ت نئ
ک ی ا آپ کو کب ھی چ ھا ی می ں درد و ی ں ہ وئ؟ک ی ا آپ کو دل کا کوئ مس لہ و ہی ں ہ وا؟
ئ ت ن
ک ا آپ کو کب ھی گردوں کا مس لہ و ہی ں ہ وا؟
:Renal disease
ے؟ سے کب لہ آپ کو گردوں کا س ئ
ہ نم
خ
ے؟ گردے راب وے کے ک ی ا وج ہ ہ ہ
ئ ت
ے؟
ے پرہ لگا ھا ٹکہ آپ کو گردوں کا مس لہ ہ آپ کو کی س
ت خ
ک ی ا آپ کا ون کا کوئ ی سٹ ہ وا ھا؟
ت ئ ش ق
اب کا کوئ مس لہ ہ وا ھا؟ آپ کو پ یت ت ک ی ا اس و ت
ت ن خ
ون ی ا ج ھاگ و ہی ں آ ی ھی؟
ت ت خ ٹ ام
ھا؟ گا ہ پ ں یم سٹ ی ون کے مولع ی
ت لت ن خ ش
ک ی ا آپ کو پ ی اب می ں ون ی ا ج ھاگ و ہی ں آ ی؟
کبھی صبح اٹھ کے منہ پے یا آنکھوں کے گرد سوج تو نہيں پڑی ہوتی؟
پيشاب جل کے تو نہيں آتا؟
پيشاب کرتے وقت درد تو نہيں ہوتی؟
ئ سئ ت ن ت ت خ ت ن ش کب
ے؟
ہ ں ي ہ و ہ ل م ی کو کا گردوں کو آپ ا۔ آ ں ي ہ و ون ھ سا کے اب ي پ ھی
ت ت ن ش
ک ی ا آپ کو پ ی اب کم ی ا زی ادہ و ہی ں آ ا؟
ت ن ت ت
ک ی ا آپ درد کی دوائ ی اںت و اس عمال ہی ں کرے؟
ٹ ت ن
آپ کو ال ی و ہی ں آ ی؟
ت ن ت خ
ا؟ و ی ا دل و راب ہی ں ہ
ت ت ن
ی؟ و آپ کو جسم پر خ ارش و ہی ں ہ
ت ت ن ت پٹ
آپ کو نھں ی ا ج سم می ں درد ی ا ھکاوٹ و ہی ں ہ و ی؟
ت ن
آپ کا سا س و ہی ں پ ھولت ا؟
ت ت ن ت لن
ے ا عمال کرے ہ ی ں؟ س ے کی ے تک ک ے
ن ت ن ی ٹ ی لی
کھ ت
رات کو آ کھ و ہی ں ل ی؟
ع سئ ک ئ ن
ے ہ ی ں؟
ے ک ی ا الج کروا رہ ے یل م
ے گردوں کے ل آپ ا پ
خ ت ن ن غ
کی حالت نمی ں ہ سپ ت ال و ہی ں دا ل ہ وے؟ ک ی ا آپ کب ھی ودگی فن
ن ت ن یش ت
ک ی ا آپ کو کب ھی چ ھا ی کا ا ک ن ی ا مو ی ا و ہی ں ہ وا؟
ت ت ن ن
ک ی ا آپ کو کھا ا کھا کر معدہ ب ھاری و ہی ں ہ و ا؟
ن ہض ن ت ت ن ہ
ہ ک ہ
ک ی ا آپ کو ایسا حسوس و ہی ں و ا کہ ھا ا م ہی ں وا؟
ئ ت ٹ ن
ک ی ا آپ کو ڈاک ر ے ب ت ای ا ھا کہ آپ کو گردوں کا مس لہ یک وں ہ وا ؟
ت ت ن ت
ک ی ا آپ ج ب کھڑے ہ وے ہ ی ں آپ کو چ کر و ہی ں آے؟
ت ٹ ت ن ع کئ
ے؟ے و ہی ں لگ ے آپ کو کوئ ی ک ک ی ا گردے کے الج ی ل
ئ فئ
ے ہیں ؟ گردوں کی ص ا ی /ڈا لسز کروا رہ آپ
کن ت ئ ہ فت
ے ہیں ؟ آپ ے می ں کب اور ت ی مر ب ہ ڈا لسز سے کروا رہ
ئ
ے ہ ی ں؟ ہ کون سا ڈا لسز کروا ر
ت ئ ن کن
ے؟ہ ہ
ے کا ڈا لسز و ا ے دورا ی ت
ش ت ن ئ
ہ ی
ے آپ کے ب ازو پر کوئ آپر ن و ہی ں وا؟ ل اس کے
ش ٹ ل ئ ت ن
گردن می ں ی ا ب تازو می ں کوئ سوئ و ہی ں گی ڈا لسز کے دوران اور ب عد می ں ب لڈپری ر ھ ی ک رہ ت ا
ے؟ ہ ے؟ ی ا بڑھ ج ا ا ہ
ت کن ت پ ش
ے؟ آپ کو دنن می ں ت ئی مر ب ہ ی اب آ ا ہ
پ ت ن ت
ے ہ ں؟ ی آپ ک ا پ ا ی
ن غ ت ت خ
ے؟ س
ک ی ا آپ کوئ اص ذا و انعمال ہی ں کر رہ
ے؟ وئ ہ ئ دی ت دا کی ے کر ل د ا آپ کو گردے ت
ہ گ ی ہ ی ب کی
DM:
آپ کو پياس زیادہ تو نہيں لگتی؟
آپ کو پيشاب زیادہ تو نہيں آتا؟
آپ کو رات کو پيشاب کے ليے بار بار اٹھنا تو نہيں پڑھتا؟ -
آپ کو شوگر کا مسلئہ تو نہيں ہے؟
IHD:
آپ کو کبھی سينے ميں درد یا گٹھن تو نہيں محسوس ہوئی؟
آپ کو کبھی سينے ميں درد یا گٹھن ک آپ کو کبھی دل کا کوئی مسلئہ تو نہيں ہوا؟
آپ کو کبھی دل کا اٹيک تو نہيں ہوا؟
CVA:
آپ کو جسم کے کسی خصے کی کمزوری
تو نہيں ہوئی کبھی؟ آپ کے جسم کا کوئی حصہ سن تو نہيں ہوتا؟
آپ کو کبھی فالج کا اٹيک تو نہيں ہوا؟
Asthma:
کبھی سانس کے ساتھ سيٹی کی آواز تو نہيں آتی؟ آپ کو کبھی دمہ کا مسلئہ تو نہيں ہوا؟
Dyspnea:
آپ کا سانس تو نہيں پھولتا؟
اپنے کام آسانی سے کر ليتے ہيں؟
orthopnea:
کیا آ کو سيدھا ليٹ کے سانس کا مسلئہ تو نہيں ہوتا؟
کتنے تکيئے لے کر سوتے ہيں؟
PND
بھی رات کو سوتے وقت سانس کا کوئی مسلئہ تو نہيں ہوا؟
کبھی سوتے ہوئے آنکھ کھل جائے اور لگے کے سانس نہيں آ رہا ميں کھڑکی کھولو کہ تازہ ہوا آئے یا ميں تازہ ہوا ميں
باھر جائو
APD:
معدے ميں درد جلن تو نہيں ہوتی کھانا کھانے کے بعد؟
Smoking History:
کیا آپ سگریٹ تو نہیں پیتے
BLOOD TX HX
کیا آپ کو کبھی خون تو نہیں لگا ؟
Allergy:
کبھی کسی دوءائی سے الرجی تو نہيں ہوئی؟
کسی کھانے والی چيز سے الرجی تو نہيں ہوتی؟
joint disorders:
جوڑوں ميں درد تو نہيں ہے؟
گردن ميں درد تو نہيں ہوتا؟
OSA
آپ رات کو سوتے ہوئے کھراٹے تو نہيں مارتے؟
Liver disease:
آپ کو کبھی جگر کا مسلئہ تو نہيں ہوا؟
کبھی خون کی الٹی تو نہيں آ ئی؟
کالے رنگ کے پاہانے تو نہيں آتے؟
BLOOD TX HX
کیا آپ کو کبھی خون تو نہیں لگا ؟
اگر لگا ہے تو کس وجہ سے لگا؟
اگر لگاہے تو کیا آپ کو کبھی آپ کو ریکشن تو نہیں ہوا؟
What investigations will u advise & why ?
• FBC : Hb 9 g/dl
TLC 10
PLT 200000
• Electrolytes: Na 138
K5
Cl 100
• Coagulation :Normal
• ECG: NORMAL
• RFT : S.cret 2.5 mg/dl
UREA 70 mg/dl
• Serum Albumin : 3.3 mg /dl
• CXR : Normal
• CT Abdomen : colonic mass
What is the ASA status of this patient?
• ASA III
PRESENT THE CASE OF THE PATIENT
• A 58 year old –male with 75 kg weight is a known hypertensive from last 10 years is
taking Amlodipine 10 mg once daily is compliant to his medication and his blood
pressure is controlled. He is diagnosed with CKD from last 5 years along with the
history of end organ damage like anemia ,autonomic neuropathy and hypo
albunemia. There is no history of dialysis. And he is in CKD stage 3b. He is scheduled
for elective exploratory laparotomy for CA Colon that was diagnosed 3 months back.
• His s.cret is 2.5mg/dl .urea 70. his K is 5 meq/l,and albumin is 3
• Rest of the labs are unremarkable
• On Examination he is vitally stable .
• His GPE shows pallor and periorbital edema .
On systemic examination a mass is palpable in RHC. rest of the systemic examination is
un remarkable .
What is Chronic Kidney Disease?
Chronic Kidney Disease
• DEFINITION
• A kidney damage or abnormalities of kidney structure resulting in GFR
< 60 ml / min / 1.73 m2 for 3 months or more with progressive
inadequate ability of the kidney to perform its secretory, excretory &
regulatory function.
• < 40% of functioning nephrons.
What are the most common cause of CKD?
Main causes of CKD
DM 40%
Hypertension 24 %
Glomerulonephritis 7%
Chronic Pyelonephritis 5%
Polycystic Renal Disease 4%
Others 20%
Aetiology & risk factors for chronic kidney disease
Comorbids Vascular disease including renal vascular stenosis2
Hypertension
Type 2 diabetes mellitus
Intrinsic renal Glomerulonephritis
disease Acute kidney injury
Interstitial nephritis
Nephropathies Infective (e.g. pyelonephritis) Obstructive (e.g.
prostatic hypertrophy, nephrolithiasis) Reflux
Genetic Polycystic kidney disease
Alport syndrome
Fabry disease
Cystinosis
Metabolic Hypercalcaemia
Hyperparathyroidism causing nephrocalcinosis
Oxalosis
Neoplasm Myeloma
Renal tumour
Systemic disease Amyloidosis
Hyponatremia:
Inability to excrete sodium & water
Increase hydrostatic pressure
Fluid moves in to Extracellular space
Hyperkalemia
Hypocalcemia
ANEMIA
• Occurs if creatinine clearance is below 30 mL/min
• normochromic normocytic anemia
• Causes
Decreased renal erythropoietin production - reduced stem cell transformation into
erythrocytes
Reduced red cell life span due to uremia
Dietary deficiency of iron and folate
Chronic upper GI tract losses
Dialysis
Anemia Compensation
• Hb 8 – 10 mg/dL
• Preoperative rehydration – correct fluid deficit before surgery
• Target MAP > 80 mmHg
• Venous access and fistulae
Avoid cannulation and NIBP in this arm.
Protect the fistula arm with padding
• Patient weight pre and post dialysis
• Immunocompromised
• UOP monitoring >0.5mL/kg/h
• Stop nephrotoxic drugs
Concerns regarding colorectal carcinoma
• Multimodal analgesia
• Metastasis
• Risk of regurgitation
• goal-directed approach to fluid management.
• Arrange Blood & blood products --- vascualarity
Blood group , X match
Concerns regarding GA
• Reflux – risk of aspiration
• Large fluid shifts
• Altered drug handling
What is your plan for Anesthesia?
We will opt for General Anesthesia with Endotracheal intubation with
Rapis Sequence Induction using polypharmacy and will give drugs in
titrated doses and blunting the stress response to laryngoscopy
How will you prepare this patient in
preoperative room?
PRE MEDICATION
• Anxiolysis :
0.1 mg/kg midazolam IV preferably given
(reduced doses of Benzodiazipine)
• Preop antihypertensives: continue
• Inj Metoclopromide 5mg IV
Preanesthetic check list before Induction
• Id of patient
• Height
• weight
• Informed Consent
• Anesthesia Machine check
• Emergency drugs available and prepared.
• Difficult airway trolley.
• ER Drugs trolley.
• Defibrillator functioning.
• Art line in LA
• Attach monitors
• Cathetrize the patient
• Monitoring standard ASA 1 & 2 & invasive monitoring
How will you do induction in this patient?
INDUCTION
• Pre oxygenate
• ATTENUATION OF STRESS RESPONSE :
• lidocaine 1.5 mg /kg IV 2 min before intubation
• Inj Dexmeditomidine 20ug IV stat 2min before intubation
• Inj Propofol 40 mg IV stat ( titrated induction according to BP)
• Inj nalbuphine 2 mg IV stat
• Inj sux 1.5 mg/kg IV stat
• Apply xylocaine gel to the tube
• Laryngoscopy and intubation
Reduce dose of induction agents to 30%
If patient does not have autonomic
dysfuntion
• PreOxygenate
• Inj Xylocaine 1.5 mg/kg 2 min before intubation
• Inj Labetalol 2-5 mg IV stat
• Inj Propofol 2 mg/kg IV stat
• Inj nalbin 4mg IV stat
• Inj Sux 1.5 mg/kg iv stat
• intubation
Ideal condition
• Inj xylocaine 1.5 mg/kg IV stat 2 min before intubation
• Inj Alfentanil 10-20ug/kg iv stat
• Inj propofol 2mg /kg iv stat
• other options : etomidate 0.2 to 0.4 mg/kg
• Inj esmolol 0.3-1.5 ug/kg iv stat 1 min before intubation
• Inj Sux 1.5 mg /kg iv stat
• Laryngoscopy
• intubate
MUSCLE RELAXANT
• NMB of choice: Atracurium
• Succinylcholine 1.5 mg/kg (in the absence of hyperkalemia).
• Rocuronium (1 mg/kg) excreted in 24 h … single dose
• vecuronium (0.1 mg/kg) as a single dose
• cisatracurium (0.15 mg/kg)… half life is increased by 4.2 min
INHALATIONAL AGENTS
• ISOFLURANE
• SEVOFLURANE
produce inorganic fluoride ions with prolonged use (avoid >4 MAC
hours total)
OTHER
Desflurane
ANALGESIA
• Nalbuphine 0.1mg /kg IV is given
• Paracetamol 15mg/kg IV given
Other options
• Alfentanil and remifentanil --normal doses.
• Morphine -- morphine-6-glucuronide– potent – reduce dose.
• Avoid pethidine (meperidine)-- metabolite nor pethidine --
convulsant.
• Fentanyl –inactive metabolites
• Codeine and dihydro codeine -- prolonged half life five times-- avoid.
• Oxycodone -- active metabolites -- reduce the dose and increase the
dose interval.
• Tramadol -- O-Demethyl tramadol– eliptogenic -- avoid
Why NSAIDS are contra-indicated?
• COX1 & COX2 inhibitor-- hyperkalemia,hyponatremia and exacerbate
hypertension
• cause bleeding – prevent adhesion , aggregation &activation pf
platelets -- platelet dysfunction.
• inhibit renal prostaglandins PGE2 and PGI2 – inhibit auto regulation
PHARMACOKINETICS
• Absorption of drugs may be affected – delayed gastric emptying.
• Distribution: The volume of distribution may be increased or decreased
depending on the total body water, protein binding of drugs, time since
last dialysis.
• Protein binding: – Protein binding of acidic drugs is decreased leading to
increased concentration of active or free fraction of the drugs bound to
albumin. (e.g. salicylates, oral anticoagulants).
• CRF leading to hypoalbuminemia secondary to proteinuria –
• uric acid and lactic acid compete with the protein binding site on
albumin – Alpha1 acid glycoprotein is bound to basic drugs (e.g. opioid
analgesics local anesthetics) and the levels are increased in CRF thereby
decreasing the unbound drug concentration
• Elimination: Drugs eliminated by the kidneys will have prolonged
elimination half lives, e.g. vecuronium.
VENTILATION
• CONTROLED VENTILATION
• Inadequate spontaneous ventilation with progressive hypercarbia
under anesthesia can result in respiratory acidosis- exacerbate
preexisting academia -
• respiratory alkalosis-shifts the hemoglobin dissociation curve to the
left, can exacerbate preexisting hypocalcemia, and may reduce
cerebral blood flow.
INTRA OP CONCERNS
• Avoid the factors that decrease RBF
• Avoid hypotension
• Avoid hypovolemia
• Avoid hypoxemia
• Avoid nephrotoxic drugs
• Avoid sympathetic stimulation
• Avoid acidosis
FACTORS EFFECTING RENAL BLOOD
FLOW
FLUID LOSES Decreased cardiac Systemic Afferent arteriolar Renal arterial
output vasodilation vasoconstriction disease
Renal losses Heart failure Sepsis hypercalcemia Renal arterial
diuretics, polyuria stenosis
GI losses vomiting, Pulmonary embolus anaphylaxis Drugs NSAIDs, atherosclerotic,
diarrhoea amphotericin B,
ephedrine,
metaraminol,
radiocontrast agents
Cutaneous losses Acute Myocardial Anesthetic agent Hepatorenal fibromuscular
burns, Stevens- infarction syndrome dysplasia
Johnson syndrom
Haemorrhage Cardiac vulvular Drug overdose Embolic disease
disease thrombus septic
cholesterol
Abdominal
compartment
syndrome
FLUID
• Maintain normovolemia & RPP
• Target MAP 80mmHg
• isotonic crystalloids, colloids, or both may be used
• Balanced Crystalloids salt solution
Plasma-Lyte or lactated Ringer’s solutionchloride-rich crystalloids
• BLOOD LOSS:
Replace with packed red blood cells or colloid
• Albumin solutions can be indicated in renal patients with high fluid
demands to lessen interstitial volume overload
EXTUBATION
• Extubation plan depend on how surgery went.
• If extubation planned--fully awake extubation
• Blunt stress response at extubation.
• Check ABGs.
• Should be done in upright position.
• After complete resolution of neuromuscular blockade (evidenced by
neuromuscular stimulator, return of airway reflexes, sustained head lift for
>5sec and generation of adequate tidal vol).
• neostigmine(0.04-0.08mg/kg) + gylcopyrrolate(0.2mg) IV
• Prolonged excretion
• Emergency airway equipment should be available in case re- intubation is
required.
POST OPERATIVE CARE
• Targeted fluid ( drain ,uop ,hemodynamics) inf R/L 100ml /h IV
• Pain Management– Multimodal Analgesia
• Antibiotic dose adjustments
• DVT prophylaxis
• Supplemental Oxygen: prolonged sedative effect of opioids
• Post-op renal function tests
• Coordinate with Renal unit regarding need of dialysis
• Avoid nephrotoxic drugs
• Shift patient to HDU
ANALGESIA
• DRUGS
Lidocaine infusion
Dexmeditomidine
Paracetamol
Opioids
• PCA
• Peripheral Nerve blocks
• Thoraxic epidural
• Preoperatively at T9-T10
• Classical TAP block
• Bilateral quadratus lumborum block
• Bilateral erector spinae plane
• Rectus sheath block
• Paravertebral block
• THANK YOU