Derrame Pleural

Derrame Pleural Tuberculoso

Jhon E Heffner,MD UpToDate julio - 2022
American Review of Respiratory Disease Vol 138 N0 1
july1988
Dr. Orlando Añamuro
UMSA Neumología
 OBJETIVOS DIDÁCTICOS

1. Definición
2. Clasificación de los derrames
3. Derrame pleural TB epidemiología
4. Patogénesis
5. Diagnostico
6. Examen citoquímico
7. Test especiales
8. Tratamiento
 Pleura Normal
1) Pleura Es un espacio de 10 a 20 u, es dinámico
2) En el espacio pleural el volumen del liquido
normalmente (12 a 15 ml para 60Kg ) = 2-3 CUCHARILLAS
3) Liquido claro, con > de 1,5 gr./dl de proteínas, glucosa igual
a la sérica, DHL no mayor a 200 /Ul
4) Con 1.500 cel. / ml (monocitos, macrófagos, linfocitos, mesoteliales)

5) Presión negativa de -5 a -8 cm de H20

State of the Art 1988
 FISIOPATOLOGIA

Liquido pleural normal :Se origina en vasos
sistémicos de la pleura visceral y parietal (flechas
entrecortadas)
Se reabsorbe en linfáticos ESTOMAS parietales
(flecha continua)
Derrame Pleural : Por compromiso de hojas
pleurales y de arterias bronquiales e intercostales
(flechas entrecortadas)
ESTOMAS con reabsorción disminuida
(flecha continua)
 FISIOPATOLOGIA (ECUACION de STARLING)
Presión oncotica proteínas
34
Capilar intercostal

-8 Conducto toracico
34
Capilar bronquial

26 26
Presión coloidosmotica
resultante

ESTOMAS

nfa
Pleura viceral

ico
Pleura

fat
parietal

lin
Presión Hidrostática
lectrolitos
30 -5 11
30

35 HIDROSTATICA RESULTANTE

Resultante final
16 HIDROSTATICA RESULTANTE
9 10
100 a 200 estomas
por cm2 en pleura
parietal La mas
importante en la
fisiopatología
 Derrame Pleural

Introduccion: Derrame proviene del desequilibrio

entre la formación de liquido pleural y su
remoción-se altera ley de Starling
Origen : Existen mas de 50 causas
1) Los pulmones y la pleura : origen mas común
2) Extrapulmonar: (corazón, hígado, páncreas
etc.)
3) Enfermedades sistémicas: LES ,artritis reumatoidea
J Appl Physiol.1988;64(1):384
 UTD –febrero 1922
En Bolivia Causas: Tuberculosis-Neumonia - Falla cardiaca - Cáncer
 FISIOPATOLOGÍA

Existen seis mecanismos por los cuales se

forman los derrames pleurales

1. Incremento de la presión hidrostática capilar,

(electrolitos) Insuficiencia Cardiaca Congestiva

2. Disminución en la presión oncótica capilar

(Hipoalbuminemia severa)
Ann Intern Med.1993
3. Aumento de la permeabilidad capilar Procesos
inflamatorios o neoplásicos (aumento
filtración )

4. Disminución del drenaje linfático (Obstrucción

por tumor, cáncer, fibrosis, radiación, etc.)

5. Disminución de la presión intrapleural (Colapso o

atelectasia pulmonar importante)

6. Paso del líquido peritoneal a través de los

linfáticos diafragmáticos o por defectos
anatómicos en el diafragma.
DERRAMES PLEURALES

CLASIFICACION

1. TRASUDADOS
2. EXUDADOS
American Review of Respiratory Disease 1988
 TRASUDADOS

POR DESBALANCES EN PRESION (Starling)

 HIDROSTATICA
(> electrolitos)

 ONCOTICA
(< proteínas)
CAUSAS TRASUDADOS (trastornos
presión hidrostática –oncotica)

Causas:
 INSUF. CARDIACA
 HIDROTORAX HEPATICO
 SD. NEFROTICO
 DIALISIS PERITONEAL
 HIPOALBUMINEMIA
 PERICARDITIS CONSTRICTIVA
 EXUDADOS
CAUSAS :existen mas de 60

1. INFECCIONES
2. IATROGENICAS
3. MALIGNOS
4. > PRESION NEGATIVA
5. ENF. TEJ. CONECTIVO
6. DISFUNSION ENDOCRINA
7. ANORMALIDADES LINFATICOS
8. MOVIMIENTO DE FLUIDOS DESDE ABDOMEN
EXUDADOSS
CAUSAS
1
1

3
3
3

2
2

4
CLÍNICA DERRAME - Clínica

 Derrame pequeño -Dolor pleurítico 78%

inspiratorio al inicio del derrame en
puntada de costado desaparece en gran
derrame
dolor Originado en pleura parietal (nervios
intercostales), puede asociarse a frote pleural
 Derrame masivo Disnea progresiva
 Tos no productiva anorexia fiebre 98%
 EXAMEN FÍSICO - masivo

 Taquipnea hemitorax abombado

 Respiración superficial

1. Disminución de la expansión torácica

2. Frémito vocal disminuido o abolido
3. Matidez percutora
4. inicio frote pleural, < del murmullo vesicular, silencio
respiratorio
5. Soplo pleural egofonía
voz aguda voz de cabra por encima del derrame
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

•
1.ES LA SEGUNDA CAUSA MAS COMÚN DE TB
EXTRAPULMONAR DESPUÉS DE LA AFECTACIÓN LINFÁTICA

2. NIÑOS POR COMPLICACION DE TUBERCULOSIS PRIMARIA

EN – EN ADULTOS POR REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD-
RUPTURA DE UN FOCO SUBPLEURAL- DISEMINACIÓN
HEMATÓGENA

COMPLICACIONES CRONICAS :EMPIEMA TUBERCULOSO-

PSEUDOQUILOTORAX- ENGROSAMIENTO PLEURAL EN EL 50%

Uptodate julio-22
TB pleural Clínica:

•Fiebre,tos no productiva, dolor torácico pleuritico,sudores nocturnos,escalosfrios disnea, perdida de peso, disnea en derrames masivos

•Suelen ser unilaterales, derechos, escaso a moderado

•Puede progresar a empiema que contiene muchos Bacilos

UpToDate -2022
Radiologia en TB Pleural
La radiologia muestra lesion parenquimatosa hasta en un 50%
TAC es mas sensible demuestra hasta en un 80 %lesión pleural y parenquimatosa
Complicaciones :
•Empiema tuberculoso en derrames de larga data con engrosamiento pleural ,calcificaciones ,alta carga bacteriana de bacilos de Koch cirugía para prevenir
fibrotorax
•Pseudoquilotorax causa de líquidos ricos en colesterol a nivel mundial
•Engrosamiento pleural residual ocurre hasta en el 50% de casos

• UpTo Date 2022

 DERRAME PLEURAL TB

RADIOLOGIA
95% UNILATERAL DERECHO
PEQUEÑO A MODERADO
50% ASOCIADO A PARENQUIMA ¾ LS
CT > SENSIBILIDAD 80%

Radiology 1983 Dec;149:759-65

 Diagnostico definitivo de - TB PLEURAL

1. DEMOSTRAR EL BK EN LIQUIDO ES DIFÍCIL ESCASOS

BACILOS EN GRAN CANTIDAD DE LIQUIDO
MUESTRA DE BIOPSIA PLEURAL –GRANULOMAS CON
NECROSIS CASEOSA

2- ANALISIS DE LIQUIDO CON PREDOMINIO DE

LINFOCITOS > A 75%. SI ADENOSIN DIAMINASA (ADA) > A
40 UNIDADES U/L ESTOS PACIENTES NO REQUIEREN
BIOPSIA PLEURAL

Uptodate julio-22
TB PLEURAL DIANOSTICO

CLINICA - DEMOSTRACION DE BK EN LIQUIDO PLEURAL O

MUESTRA DE BIOPSIA

ALTA SOSPECHA CLINICA ANALISIS DE LIQUIDO CON

LINFOCITOS > A 75% - ADENOSIN DIAMINASA > A 40 U/L-
BIOPSIA PLEURAL JUSTIFICADA SI ADA ES < DE 40 U/L MUESTRA
GRANULOMAS CASEIFICANTES (NECROSANTES)

ANÁLISIS DE LIQUIDO SOLICITAR RECUENTO CELULAR,

PROTEINAS,GLUCOSA, PH, LACTATO DEHIDROGENASA
EN SANGRE PERIFERICA PROTEINEMIA. DHL
BACILOSCOPIA .NIVEL DE ADA

PCR PARA BK NO FUE APROBADA POR LA FDA

TUBERCULINA INTERFERON GAMA (ADICIONALES)

Uptodate julio-22
Aguja de Cope- para biopsia pleural para
identificar granulomas tb - certeza 60 a
95% ,cultivo BK (20 a 50%)
 DERRAME PLEURAL TB - exudado
clásico
 PH acido, – de 7.40 , color pajiso
 DHL índice DHL por encima de 0,6 (ligth) - ö
2/3 mayor del valor normal elevada en el 75%
de casos
 Glucosa baja por debajo de 60 mg/dl
 Proteínas altas por encima de 3 gramos/dl
índice de proteínas > a 0,5 (ligth)
 Recuento de células entre 1000 a 6000/mm3
predominio Linfocitos entre 60 a 90%
 DERRAME PLEURAL TB
TRATAMIENTO
ES EL MISMO QUE PARA LA TB PULMONAR

2 MESES INH. RPM.EMB.PZ

(RIPE)
4 MESES INH. RMP
Puede darse corticoides
controvertido para acelerar
resolución del derrame
Diagnóstico de derrame pleural

Radiografía simple:

1) Frontal y lateral Bipedestación

2) decúbito lateral
3) TAC de tórax
Derrame 1) borra seno costo diafragmático 2) imagen
homogénea 3) desplaza traquea y 4) mediastino lado
contra lateral

1
4
(ACERCARSE)
 Radiografia en decubito lateral

5 ml
Mayor a 10mm
50 A 75 ML
PEDIR RX LATERAL
Derrame Pleural izquierdo en RX frontal y borramiento de
seno costofrenico izquierdo

175 a 200ml
TAC TORAX para derrames
complicados loculados
MAMANI MAMANI
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO

análisis del liquido pleural.

La toracentesis es un procedimiento
sencillo puede hacerse en la
cabecera del enfermo

•La clínica y análisis de liquido puede

dar diagnostico en un 75% de casos

Chest 2008
 No efectuar punción en Insuficiencia
Cardiaca, Renal o derrame viral escaso
 Obtener consentimiento del paciente

 Por encima de la 9na costilla a mitad

entre la columna y línea axilar posterior
Para un buen análisis de liquido pleural
enviar de 30 a 70 ml a laboratorio
 Liquido pleural
Pedir por escrito en liquido pleural - para triada
de lights:

1.- PH- proteínas, glucosa,dehidrogenasa

Láctica
Recuento celular por mm3, recuento
diferencial, linfocitos %, neutrófilos %

2.- En sangre periférica.

Deshidrogenasa láctica, proteínas séricas
 Triada de Light - tradicional practico

Con un solo criterio incrementado se hace el diagnóstico de

exudado

1) Relación proteínas
líquido pleural / sérica > 0,5

2) Relación de deshidrogrenasa láctica

DHL pleural/sérica > 0,6

3) LDH pleural > 2/3 límite superior del sérico normal

(DHL -200 UI/L normal)

Chest 1997 apr;11
 Complicaciones

Hemotórax 2%
Neumotórax es la mas común hasta en
un 30%
Empiema
Eventos vaso vágales
En ocasiones debe efectuarse biopsia
pleural con aguja de COPE
 Aspecto macroscópico

COLOR DIAG.PROBABLE

1. PAJIZO Trasudados. ALGUNOS

EXUDADOS
2. ROJO MALIGNO INFARTO PULM.
ASBESTOSIS
3. BLANCO QUILOTORAX.
4. CAFÉ CRONICO, AMEBIANO
ASPERGILLOSIS nigricans
5. NEGRO
 DIAGNOSTICOS QUE PUEDEN SER
ESTABLECIDOS”DEFINITIVAMENTE”
POR ANALISIS DE LIQ. PLEURAL

ENFERMEDAD TEST.DIAG.LIQ.PLEU
1. TB PLEURAL BK (+),cultivo - ADA - BIOPSIA
PLEURAL
2. EMPIEMA PUS cultivo
3. NEOPLASIA CITOLOGIA positiva
4. LUPUS Cel. LE ; ANA >1.0

5. QUILOTORAX TRIGLICERIDOS(>110mg/dl)
elctrof. QUILOMICRONES
EXUDADO TIPICO

1. PH ACIDO
2. PROTEINAS > 3-5gr/dl o índice > 0.5
3. DHL > 500UI/l o índice > 0.6
4. GLUCOSA < 60 mg/dl
5. Células 1000-6000/mm3
6. 60-90% LINFOCITOS (TB) crónico
60-90% Neutrófilos( Neumonía) agudo

Arch Med. Int 1988 Oct12;158:2017-21

 Análisis Químico

 LDH: ( serico normal = 200 UI / L)

es una de las llaves para
diagnosticar exudados. Empiemas > a
1000 UI/L
 Análisis Químico
 PH : medir con el gasómetro Trasudados 7.40-
7.55
Exudados mayoría 7.30 a 7.45
Derrame para neumónico con PH = ó < 7.15
requiere pleurotomia

 Adenosin Diaminaza: mayor a 40 U/ L =

tuberculosis - falso +
CA ,empiema,mesotelioma,linfoma.
Exudados

En el caso de derrame para neumónico,

que es la causa más frecuente de
exudado, existe una clasificación
propuesta por Ligth y su tratamiento
 (Empiema loculado no loculado)
(Estéril) (Bacterias)
Criterios propuestos por Light

anaerobios
Pleurotomia (toracospia) cerrada
Para Empiema, Neumotórax Hemotórax
Pleurodesis (se interrumpe el drenaje cuando cae a 50-100 ml/dia x 2 a3 días)
 DERRAMES PLEURALES
Conclusiones:
El análisis del liquido establece el diagnostico en
aproximadamente el 75%
1. Se clasifican en trasudados y exudados
2. Trasudados por trastornos en la presión hidrostática y
oncotica exudados causa múltiple
3. El aspecto macroscopio del liquido es util para identificar la
causa del derrame
4. Si un criterio de Ligth esta presente es exudado, índice
proteínas por encima de 0,5 DHL> 0,6, DHL del liq. > a 2/3 al
valor normal serico
5. De los derrames en general el derrame TB representa al 45 a
50% en nuestro medio
6. Derrame Tb. exudado con predominio de linfocitos
 DERRAMES PLEURALES

Conclusiones ll

7.- El tratamiento de TB pleural es el mismo que para la TB

Pulmonar
8.- La citología tiene una sensibilidad del 60 % en derrame
neoplásico
GRACIAS