1

CÂU HỎI ĐẶT RA

- Dựa trên các bằng chứng hiện tại, sự khác biệt về cơ chế tác động có tạo nên
sự khác biệt trong điều trị ?
- 1 hội đồng gồm 19 chuyên gia đã được tập hợp, tổng hợp & bàn luận trên các
nghiên cứu của ACE và ARB hiện tại và đưa ra 10 module khóa học tóm tắt sự
khác biệt của 2 nhóm thuốc này trên những trường hợp lâm sàng cụ thể.
- Khóa học đã được đưa vào chương trình giảng dạy chính thức (cấp CME) của
đại học Mc Gill Canada.

2
Co-chairs and Scientific Steering Committee

Co-chairs Scientific Steering Committee

1. Claudio Borghi (Italy) 1. Andréa Araujo Brandão (Brazil)
2. Alistair S. Hall (UK) 2. Ernesto Cardona (Mexico)
3. Jean-Jacques Mourad 3. Rafaël Castillo (Philippines)
(France) 4. Hassan El-Tamimi (UAE)
4. Neil Poulter (UK) 5. Jarosław Kasprzak (Poland)
5. Stefano Taddei (Italy) 6. Alexandra Konradi (Russia)
7. Liliane Kuate (Cameroon)
8. Brian Pinto (India)
9. Naresh Ranjith (South Africa)
10. Abdul Rashid (Malaysia)
11. IIke Sipahi (Turkey)
12. Dragos Vinereanu (Romania)
13. Gabriel Dario Waisman (Argentina)
14. Yuqing Zhang (China)

3
 Modules

1 2 3 4
Weighing the Evidence Challenging Beyond Blood Special Population –
in Hypertension Safety Perceptions Pressure – Focus on HFrEF
Vascular Protection

5 6 7
Special Population – Special Population – Special Population –
Myocardial Infarction Renal Disease Diabetes
8 9 10
Differences Between ACEi Focus on Are There Important
and ARBs: Focus on ACEi-Induced Cough Differences in Diuretic
Pathophysiology Pharmacology and Efficacy?
d

d
d

HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction. 4

5
 Tin đồn hay sự thật
về các thuốc hệ RAASi

KIỂM ĐỊNH BẰNG CHỨNG

6
 Tin
Sự
Đâu là thực tế và đâu là tin đồn? thật
đồn

1 UCTT tốt hơn UCMC trong việc giảm HA.

2 UCTT và UCMC tương đương nhau trong việc giảm tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân và các biến cố tim mạch.

Tất cả UCMC đều giống nhau trong nhóm; tương tự, tất cả các UCTT đều
3
giống nhau trong nhóm.

4 Điều trị phối hợp thuốc được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp
không biến chứng như là liệu pháp ban đầu.

7
 Fact Checking #1

UCTT tốt hơn UCMC trong việc giảm HA.

A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

BP, blood pressure. 8

 Phân tích gộp Cochrane: Hiệu quả Hạ HA của
UCMC và UCTT

Thiết kế
• RCT đánh giá hiệu quả hạ HA của đơn trị liệu so với giả dược trong thời
gian từ 3 đến 12 tuần ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
 UCMC: 92 thử nghiệm, 14 UCMC khác nhau, n = 12,954; HA ban
đầu 157/101 mmHg
 UCTT: 46 thử nghiệm, 9 UCTT khác nhau, n = 13.451; HA ban đầu
156/101 mmHg
Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
• HATT nền phòng khám ≥ 140 mmHg và / hoặc HATTr ≥ 90 mmHg
• Không có giới hạn về tuổi tác, giới tính, nguy cơ ban đầu hoặc bất kỳ tình
trạng bệnh đi kèm nào khác
• Loại trừ bệnh nhân suy thận

BP, blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; RCT, randomised controlled trial; SBP, systolic blood pressure.
Heran BS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003823; Heran BS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003822. 9
 Tổng quan Cochrane: Các nhóm bệnh nhân tham
gia và kết luận
Mức giảm huyết áp(mmHg)

ACEi ARBs
0
-2
-4
-6 -5 -5
-8 SBP
-8 -8
-10 DBP

Kết luận
Tác dụng hạ HA của UCTT và UCMC là tương tự nhau

For ACEi trials, BP reduction was based on the magnitude of trough BP-lowering at one-half the manufacturer’s maximum dose and
above. For ARB trials, due to evidence of publication bias, the largest trials provide the best estimate of trough BP-lowering efficacy.
BP, blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.
Adapted from Heran BS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003823; Heran BS, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;
(4):CD003822. 10
 Fact Checking #1

UCTT tốt hơn UCMC trong việc giảm HA.

A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

BP, blood pressure. 11

 Fact Checking #2
UCTT và UCMC tương đương nhau trong việc
giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các
biến cố tim mạch.
A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

CV, cardiovascular. 12
 Phân tích gộp Van Vark:
UCMC và UCTT ảnh hưởng đến tử vong do mọi nguyên nhân

Nguy cơ tử vong do mọi Nguy cơ tử vong do mọi

nguyên nhân (95% CI) Nghiên cứu UCTT nguyên nhân (95%CI)
Nghiên cứu UCMC

Perindopril
-13% biến cố, p< 0.001

10%

Độ tin cậy
Độ tin cậy:
p = 0.683
p = 0.004

Adapted from van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012;33:2088-97. 13

 Phân tích gộp Strauss:
ƯCMC giảm tử vong chung, tử vong tim mạch, suy tim trong khi
Ư CTT có xu hướng nguy cơ này

8% 8% *
ACEi vs điều trị chuẩn ARBs vs điều trị chuẩn 8%
6% (39 trials; N = 150,943) 6% (11 trials; N = 55,050)
4% 4%
Rủi ro tương đối, %

2% 2%
0% 0% 1% 1%
-2% -2%
-4% -4%
-6%
-6% -6%
-8% -8%
-9% -8%
†
-10% -10%
-12%
-12% † -12%
-14%
-14% † -14%
Tử vong Tử vong Đột quỵ Nhồi máu Tử vong Tử vong Đột quỵ Nhồi máu
chung tim mạch cơ tim chung tim mạch cơ tim
*p = 0.05; †p < 0.0001.
Summary of meta-analysis results for ACEi and ARBs assessing a range of CV endpoints. CV, cardiovascular; MI, myocardial
infarction.
Adapted from Strauss MH, Hall AS. Circulation 2006;114:838-54; and Hall AS, Strauss MH. Heart 2007;93(9):1011-4. 14
 Phân tích gộp Savarese: Hiệu quả của ACEi và
ARB đối với các kết cục lâm sàng
26 trials, N = 108,212
1.3 ACEi
Tỉ lệ gặp biến cố

ARBs
1.1
* * OR = 1
0.9
* * *

0.7

0.5
Tổ hợp các biến cố Tử vong tim mạch Nhồi máu cơ tim Đột quỵ
1.3
Tỉ lệ gặp biến cố

1.1
* * *
OR = 1
*
0.9

0.7

0.5
Tử vong chung Suy tim mới mắc Đái tháo đường mới
mắc
*Significant reduction compared to placebo; composite outcome: CV mortality, MI, and stroke.
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.
Adapted from Savarese G, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:131-42. 15
 Phân tích gộp Cochrane: ACEi đối đầu và ARBs
cho Tổng tỷ lệ tử vong và các dự hậu tim mạch

Tổng quát
• ACEi đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh trong các thử
nghiệm có đối chứng với giả dược, ARB thì không
Thiết kế
• 9 thử nghiệm đối đầu so sánh ACEi với ARB trong thời gian ít nhất 1 năm (N = 11,007)
Các kết quả
• Không có sự khác biệt về tổng tỷ lệ tử vong hoặc kết cục tim mạch đối với ARB so với
ACEi
• Tuy nhiên, những kết quả này không có nghĩa là ARB sẽ cho thấy lợi ích tương tự như
ACEi nếu so sánh với giả dược
Kết luận
• ARB được dung nạp tốt hơn một chút, nhưng ACEi có lợi ích cao hơn trong việc ngăn
ngừa tử vong, đột quỵ và bệnh tim.
• Việc thay thế một ARB cho một thuốc ACEi phải được cân nhắc khi có bằng chứng yếu
hơn về hiệu quả của các ARB liên quan đến kết quả tử vong và bệnh tật so với ACEi

CV, cardiovascular.
Li EC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD009096. 16
 ACEi và ARB: Cơ chế khác nhau, hiệu quả khác
nhau

Angiotensinogen
Inactive ACEi Renin
fragments Ang I
ACE
Bradykinin Ang II

B1R B2R ARB AT1 AT2

Sản xuất oxit nitric, EDHF

và prostaglandin
• Giãn mạch • Co mạch
• Chống xơ hóa • Tiền xơ hóa
• Chống viêm • Tiền viêm
• Chống ROS • Sản xuất ROS
• Chống huyết khối • Tăng PAI-1
Ang, angiotensin; AT, angiotensin II receptor type; EDHF, endothelium-derived hyperpolarising factor; PAI-1, plasminogen activator
inhibitor-1; ROS, reactive oxygen species. Adapted from Taddei S, Bortolotto L. Am J Cardiovasc Drugs 2016;16(5):309-21. 17
 Fact Checking #2
UCTT và UCMC tương đương nhau trong việc
giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các
biến cố tim mạch.

A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

CV, cardiovascular. 18
Fact Checking #3
Tất cả UCMC đều giống nhau trong nhóm;
tương tự, tất cả các UCTT đều giống nhau
trong nhóm.

A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

19
 Hiệu quả hạ huyết áp trong 24 giờ: Tỷ lệ
đáy đỉnh

Perindopril
Fosinopril
UCMCs

Lisinopril
Ramipril
Benazepril
Enalapril

Telmisartan
Losartan
UCTTs

Valsartan
Olmesartan
Irbesartan
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tỉ lệ đáy đỉnh

Adapted from Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2008; Diamant H, Vincent HH. J Hum Hypertens
1999;13:405-12; Martell M, et al. J Hum Hypertens 1998;12:69-72; and Hermida RC, et al. Hypertension 2003;42:283-90. 20
 Tầm quan trọng của Tỷ lệ đáy đỉnh > 75%

Giảm huyết áp trong 24 giờ sau khi dùng

Thuốc điều trị cao huyết
áp với tỉ lệ đáy đình <
60%

Thuốc điều trị cao huyết

áp với tỉ lệ đáy đình =
60-90%

Thuốc điều trị cao huyết

áp với tỉ lệ đáy đình =
75-100%

Aliskiren Amlodipine
Captopril
Irbesartan Lercanidipine
Enalapril
Losartan Perindopril
Ramipril
Olmesartan Telmisartan
TPR, trough to peak.
Adapted from Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2008. 21
Fact Checking #3
Tất cả UCMC đều giống nhau trong nhóm;
tương tự, tất cả các UCTT đều giống nhau
trong nhóm.
A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

22
Fact Checking #4
Điều trị phối hợp thuốc được chỉ định cho hầu
hết bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng
như là liệu pháp ban đầu.
A. Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

23
 Tuân thủ điều trị luôn là một thách thức

% bệnh nhân mới điều trị bằng thuốc hạ Trung bình sự tuân thủ điều trị hạ huyết áp
huyết áp có biểu hiện ngưng thuốc ≥ 1 của nhóm thuần tập mới được điều trị trong
thời gian thời gian vài năm theo dõi
50% 52% (trên 50% tuân
thủ)
40%

Bệnh nhân, %
30% 28%
25% 23% 24%
20%

10%
Ngưng thuốc
62.8% 0%
≤ 25 26-50 51-75 > 75
Sự tuân thủ, %
Bệnh nhân> 18 tuổi(N = 242,594)

Discontinuation defined as ≥ 3 months under no prescription. Average adherence was quantified as percentage of the follow-up
time covered by antihypertensive drug prescriptions. The database includes all residents (10 million) of a northern Italian region
(Lombardy). Data derived from Corrao et al, 2008 and Carrao et al, 2011. Adapted from Mancia G, et al. Circ Res 2019;124:1113-
23; Carrao G, et al. J Hypertens 2008;26:819-24; and Carrao G, et al. J Hypertens 2011;29:610-8. 24
 Cần có nhiều thuốc hạ huyết áp để đạt được
huyết áp mục tiêu

Số lượng thuốc hạ áp trung bình

Trial (HATT đạt được)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
1 2 3 4

BP, blood pressure; SBP, systolic blood pressure.

Adapted from Bakris G. Am J Med 2004;116(suppl 5A):30S-8S; Dahlöf B, et al. Lancet 2005;366:895-906; and Jamerson K, et al.
Blood Press 2007;16:80-6. 25
 Bảo vệ tim mạch sớm bằng khởi trị viên phối hợp
cố định liều 2 thành phần so với đơn trị

• Điều trị kết hợp ban đầu và tiếp theo có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ nhập
viện do các biến cố tim mạch
• Nguy cơ nhập viện do các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 3 năm ở bệnh nhân
phối hợp ban đầu thấp hơn so với bệnh nhân đơn trị liệu ban đầu
CV, cardiovascular.
Mancia G, et al. Circ Res 2019;124:1113-23. 26
 Chiến lược điều trị tăng huyết áp không biến
chứng: Hướng dẫn ESC / ESH 2018

Xem xét đơn trị với THA độ 1

Điều trị ban đầu ACEi hoặc ARB + có nguy cơ thấp
1 viên
Phối hợp 2 thuốc CCB hoặc lợi tiểu (HATT<150mmHg) hoặc BN
tuổi rất cao (>= 80t) hoặc BN
suy yếu

Step 2 ACEi hoặc ARB +

1 viên
Phối hợp 3 thuốc CCB + lợi tiểu

Step 3 THA kháng trị

Phối hợp 3 thuốc Thêm spironolactone (25-50 Xem xét đến trung tâm
2 viên + spironolactone mg/ngày) hoặc thuốc LT khác, chuyên biệt để kiểm tra thêm
or thuốc khác α-blocker or β-blocker

β-blockers
Xem xét thuốc nhóm chẹn beta ở bất kỳ bước điều trị nào nếu có chỉ định sử dụng chuyên biệt
(VD: suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhỉ, PNCT hoặc dự định mang thai)

The core algorithm is also appropriate for most patients with HMOD, cerebrovascular disease, diabetes, or PAD.
CCB, calcium channel blocker; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension;
HMOD, hypertension-mediated organ damage; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease.
Adapted from Williams B, et al. J Hypertens 2018;36(12):2284-309. 27
 Ưu điểm của việc phối hợp các thuốc hạ huyết áp

Giảm huyết áp nhiều hơn so với đơn trị liệu

Giảm tác dụng phụ:

• RASI ngăn ngừa phù nề trước xương chày do thuốc chẹn kênh canxi
• RASI chống lại sự giải phóng renin do thuốc lợi tiểu natri
• RASI ngăn chặn việc giải phóng aldosterone do thuốc lợi tiểu natri gây ra và
dẫn đến hạ kali máu

Bảo vệ tốt hơn cho các cơ quan đích

Một số cơ chế sinh lý bệnh của tăng
huyết áp bị chặn lại
Kiểm soát huyết áp nhanh hơn

Có thể có một số tác dụng độc lập với tác dụng hạ huyết áp của chúng:
• Chống viêm
• Trao đổi chất

Quy tắc đối kháng:

• Thuốc lợi tiểu chống lại việc giữ nước do thuốc giãn mạch tạo ra
• RASI bù đắp cho việc giải phóng renin bằng thuốc lợi tiểu
RASI, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin
Adapted from Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF. Drugs Context 2018;7:212531. 28
Fact Checking #4
Điều trị phối hợp được chỉ định cho hầu hết
bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng
như là điều trị ban đầu.
A.Đúng

B. Sai

C. Tôi không biết

29
 Key Messages

• ACEi và ARB đều làm giảm HA, nhưng chỉ ACEi làm giảm tỷ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân và các biến cố tim mạch.
Perindopril Arginine là ức chế men chuyển có nhiều bằng chứng vượt trội
cải thiện tử vong chung, bảo vệ tim mạch.

• Chất lượng của bằng chứng trong mỗi nhóm ACEi và ARB khác nhau liên
quan đến việc hạ HA, sự thay đổi trong 24 giờ và tử vong do mọi nguyên
nhân
• Điều trị kết hợp là cần thiết để đạt được mục tiêu HA khuyến cáo hiện nay
cho hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là do tỷ lệ tăng huyết áp không kiểm soát
được cao.

Các khuyến cáo lớn khuyến nghị điều trị phối hợp
thuốc ngay khi khởi trị
BP, blood pressure; CV, cardiovascular. 30