BỆNH ÁN NHỔ RĂNG

TIỂU PHẪU
Bs Đặng Thị Phương Kiều

1
 BỆNH ÁN NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU
1. KHÁM NGOÀI MẶT – TRONG MIỆNG
1. HÀNH CHÍNH
2. CẬN LÂM SÀNG
2. LÝ DO ĐẾN KHÁM
3. TÓM TẮT BỆNH ÁN
3. BỆNH SỬ
4. CHẨN ĐOÁN
4. TIỀN SỬ Y, NHA KHOA
5. KHĐT
5. TỔNG TRẠNG
6. TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ
7. TIÊN LƯỢNG – TÁI KHÁM (NẾU CÓ)
HÀNH CHÍNH
THÔNG TIN BỆNH NHÂN:
Họ và tên: Trương Minh Trường
Giới tính: Nam
Tuổi: 35
Nghề nghiệp : Kinh doanh
Quốc tịch: Việt Nam
Địa chỉ: Quận Gò Vấp, Thành Phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.
Đến khám ngày: 24/10/2023

LÍ DO ĐẾN KHÁM:
Nhức răng hàm trên trong cùng phía bên trái, nhét thức ăn khó chịu răng trong
cùng hàm dưới 2 bên
BỆNH SỬ:

Cách đây 3-4 tháng bệnh nhân thấy ê buốt khi ăn đồ nóng lạnh
phía bên trái HT và cảm giác có lỗ sâu nhét đồ ăn nhiều không
lấy ra được HD trong cùng 2 bên.
Cách đây 3 ngày bệnh nhân thấy đau nhức nhiều về đêm vùng
răng HT bên trái trong cùng , có uống thuốc giảm đau nhưng
không giảm.
16h 24/10/2023 Bệnh nhân đến thăm khám ở nha khoa Kim chi
nhánh 02 Nguyễn Oanh .
TIỀN SỬ Y KHOA

Bản thân:
- Không có thói quen đi khám sức khỏe định kì.
- Chưa ghi nhận tiền căn bất thường.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

TIỀN SỬ NHA KHOA

Răng miệng:
- BN không có thói quen khám răng định kì và đã có trám rải rác vài
răng nhưng không nhớ rõ thời gian
Vệ sinh răng miệng:
- Bệnh nhân chải răng 2 lần/ngày mỗi sáng tối bằng bàn chải mềm +
kem có fluor.
- Thói quen: nhai đều 2 bên
TỔNG TRẠNG
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Hạch sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 120/80mmHg
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60kg
- Chiều cao: 165cm
KHÁM NGOÀI MẶT

- Ba tầng mặt cân xứng, cằm lệch (P)

- Không sưng, phù nề, xuất huyết.

- Khám hạch: hạch sờ không chạm.

- Khám cơ nhai: chưa ghi nhận bất thường.

- Khám khớp TDH: không đau, có tiếng kêu

khớp
(P), há ngậm zig zag
 KHÁM TRONG MIỆNG

Mô mềm:

Niêm mạc môi, má, lưỡi, khẩu cái:

chưa ghi nhận bất thường.
KHÁM TRONG MIỆNG

Nha chu:
Vôi răng, mảng bám, vết dính lượng nhiều, chảy
máu một số vùng khi thăm khám răng cửa HD
HT, răng cối lớn HT HD
KHÁM TRONG MIỆNG
Khớp cắn:
Cắn phủ ( OB) 3 mm
Cắn hở R24 25, 35
Cắn chìa(OJ) 3mm
Angle hạng III P
hạng I T ( theo R6)
 KHÁM TRONG MIỆNG
Răng, mô cứng:
- R11 miếng trám phía gần đổi màu(trong) KT #3x4mm
- R12 có miếng trám gần KT#2x3mm đổi màu
- R21 có miếng trám xa KT#2x3mm đổi màu
- R22 có miếng trám gần KT#2x2mm
- R16,17,27 có miếng trám composite 2x3mm mặt nhai KT#2x2mm
- R24 lệch ngoài, xoay
- R25 lệch trong xoay
- R31 R41 R32 R42 chen chúc( R31 R41 cánh bướm)
- R35 lệch ngoài,sâu men, xoay
- R45 sâu ngà xa , lệch trong , nghiêng xa
- R46 có miếng trám gần,nhai KT#4x4mm đổi màu
- R36 sâu men
- R37 47 có miếng trám nhai KT#2x3mm đổi màu
- R38 48 18 sâu ngà , lệch
- R28 sâu vỡ lớn còn ½ răng
KHÁM TRONG MIỆNG

Bệnh sử R28:
- Gõ dọc (+)
Bệnh sử R38,48:
Chưa điều trị gì, đã phát hiện nhét thức ăn
cách đây vài tháng nhưng không đau.
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
-Viêm tủy cấp R28 do sâu răng lộ tủy
- Viêm nướu do mảng bám đơn thuần.
- Sâu răng: sâu ngà R45,38,48,18
- Nghi ngờ sâu tái phát dưới miếng trám R11
R21 R12 R37 R36 R47
Đề nghị cận lâm sàng:
1. Phim toàn cảnh, phim quanh chóp
CẬN LÂM SÀNG
1. X Quang phim toàn cảnh

R28 sâu có lỗ
thông tủy.
R38-48 sâu ngà +
lệch
R47 sâu ngà
CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG – XÉT NGHIỆM MÁU

Chỉ số xét nghiệm máu

đều trong giới hạn bình
thường
R38 loại II vị trí A
R38 loại
truc răng
Chân răn
nhiều châ
lại thành
trống
9 điếm
TÓM TẮT BỆNH ÁN
++ BN nam 35 tuổi đến khám vì nhức răng hàm trên trong cùng phía bên trái, nhét thức ăn
khó chịu răng trong cùng hàm dưới 2 bên có uống thuốc giảm đau nhưng không giảm
++ Khám lâm sàng:
- R11 miếng trám phía gần đổi màu(trong) KT #3x4mm
- R12 có miếng trám gần KT#2x3mm đổi màu
- R21 có miếng trám xa KT#2x3mm đổi màu
- R22 có miếng trám gần KT#2x2mm
- R16,17,27 có miếng trám composite 2x3mm mặt nhai KT#2x2mm
- R24 lệch ngoài, xoay
- R25 lệch trong xoay
- R31 41 32 42 chen chúc
- R35 lệch ngoài sâu men
- R45 sâu ngà xa , lệch trong , nghiêng xa
- R46 có miếng trám xa KT#4x4mm đổi màu
- R36 sâu men
- R37 47 có miếng trám nhai KT#2x3mm đổi màu
 • CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Viêm nướu do mảng bám đơn thuần
- Sâu ngà R45 R47
- Sâu ngà- sâu tái phát dưới miếng trám R36, R37
- Răng 38,48 mọc lệch độ khó khoảng độ III
- Răng 18,28 độ khó khoảng độ I( R28 viêm tủy không hồi
phục )
- Răng chen chúc nhiều
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

- Cạo vôi răng, điều trị viêm nướu 2 hàm

- Trám các răng sâu R45,R47,R36,R37
- Tiểu phẫu răng khôn R18 R28 R38 R48
- Chỉnh nha sắp đều răng .
 TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ

17h 24/10/2023
- Lấy máu xét nghiệm
- Lấy cao răng, điều trị viêm nướu
- Hẹn sáng ngày 25/10/2023 quay lại nhổ răng
 TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ

9h – 25/10/2023 Bệnh nhân quay lại

- Kiểm tra xét nghiệm máu
- Set up tiểu phẫu thuật R28,38
 TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ ( Tiểu phẫu R38)

Lược đồ tiểu phẫu thuật:

Sát khuẩn trong miệng – ngoài mặt bằng povidine
Gây tê gai spix bằng lidocaine 2% - 1 ống – chờ tê môi
Gây tê bổ sung mặt ngoài 1/3 ống
Tạo vạt – bóc tách vạt bằng cây bóc tách
Bơm rửa bằng nước muối 0.9%
 Tiến trình điều trị
Dùng mũi HP nhỏ mài bộc lộ thêm 1 phần thân răng
phía gần
Dùng mũi 701 - 702 chia thân−
răng làm 2 . Cắt hình
chữ T như hình
Dùng nạy tách răng lấy được phần thân răng .
Mở xương mặt ngoài bằng mũi 701
Dùng nạy lấy phần chân răng còn lại
Mài chỉnh gờ xương bén nhọn bằng mũi HP, cây
dũa xương
Nạo ổ - bơm rửa bằng Nacl 0.9%
Khâu đóng – cắn gạc.
 TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ
- Gây tê nhổ răng 28
- Chụp film kiểm tra

Kê toa :
Amoxicillin + acid clavulanic
625mg
Methyl prednisolone 4mg
Paracetamol 500mg
Hướng dẫn sau nhổ - dặn dò
Hẹn 1 tuần tái khám cắt chỉ
 Tiên lượng

Tốt
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!