MASTERING THE ART OF

ABDOMINAL CLOSURE
 ABDOMINAL WALL CLOSURE
• Pembukaan dan penutupan dinding perut telah menjadi suatu bagian tata cara
untuk pelatihan tindakan bedah

• Penutupan perut yang ideal harus efisien, memberikan kekuatan, dan berfungsi
sebagai pencegah infeksi.

• Tindakan penutupan tersebut seharusnya memiliki tingkat yang rendah

terhadap dehisensi (terbuka/terlepasnya) fasia, infeksi, pembentukan hernia,
pembentukan sinus jahitan, dan nyeri daerah insisional
Referensi:
1. de Beaux AC. Abdominal wall closure. Br J Surg. 2019 Feb 6;106(3):163–4.
2. Hope W, Williams Z. Abdominal wound closure: current perspectives. Open Access Surg. 2015 Dec;89.
3. Alex M, Vihar K, Ann P, Philip M. Technique of Midline Abdominal Incision Closure Among Surgical and Obstetrics and Gynaecology Residents at a Kenyan Tertiary Hospital. 2020;17(2):5.
 ABDOMINAL WALL CLOSURE

• Teknik yang tepat dan pemilihan benang jahit merupakan operator-

dependent dan sangat penting untuk penutupan dinding perut yang
aman

• Meskipun banyak kemajuan dalam teknik bedah, peralatan, dan

persediaan, komplikasi setelah penutupan dinding perut tetap
menjadi masalah yang persisten
Referensi:
1. de Beaux AC. Abdominal wall closure. Br J Surg. 2019 Feb 6;106(3):163–4.
2. Hope W, Williams Z. Abdominal wound closure: current perspectives. Open Access Surg. 2015 Dec;89.
 ABDOMINAL WALL CLOSURE

• Komplikasi utama yang paling umum adalah burst abdomen yang

terjadi secara akut serta hernia insisional yang terjadi secara kronis,
dan sering membutuhkan operasi lebih lanjut

• Penyebab tersering adalah peningkatan tekanan intra abdomen

serta kegagalan saat pembuatan simpul

Referensi:
1. de Beaux AC. Abdominal wall closure. Br J Surg. 2019 Feb 6;106(3):163–4.
2. Hope W, Williams Z. Abdominal wound closure: current perspectives. Open Access Surg. 2015 Dec;89.
 Guideline European Hernia Society
(EHS)- 2015
 Dalam mengurangi insidensi hernia insisional, sangat direkomendasikan untuk
melakukan tindakan laparatomi dengan insisi non-midline (transversal/paramedian)

 Jika diharuskan menggunakan insisi midline, direkomendasikan untuk melakukan

teknik jahitan continuous dan menghindari penggunaan benang yang dapat diserap
dengan cepat (absorbable)

 Penutupan fasia dilakukan dengan teknik SSSB (small stitch small bites) dengan rasio
panjang jahitan (SL)/panjang luka (WL) minimal 4:1 serta penggunaan benang
monofilamen yang diserap dengan lambat
Referensi:
1. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb;19(1):1–24
 Guideline European Hernia Society
(EHS)- 2015
• Penambahan mesh profilaksis dinyatakan aman dan dapat disarankan pada pasien
dengan risiko tinggi; seperti pasien obesitas dan pembedahan aneurisma aorta

• Pada operasi laparoskopi, disarankan menggunakan ukuran trokar terkecil yang

memadai untuk prosedur dan penggunaan trokar 10 mm untuk penutupan defek
fasia

• Pada operasi laparoskopi sayatan tunggal (SILS), disarankan penutupan sayatan

fasia yang teliti untuk menghindari peningkatan risiko hernia insisional.
Referensi:
1. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb;19(1):1–24
 ANATOMI PEMBEDAHAN

Dinding abdomen terdiri dari kulit,

(Camper’s dan Scarpa’s), m. oblikus
eksternus, m. oblikus internis,
m. transversus abdominis, rektus
abdominis, aponeurosis, linea alba,
ligament, cincin abdomen,
pembuluh darah dan saraf

Referensi:
1. Kurmann A, Beldi G. Laparoscopic Incisional Hernia Repair. In: Problems in General Surgery. 2011
TEKNIK PENUTUPAN DINDING
ABDOMEN
 PRINSIP

“If it looks all right, it’s too tight—if it looks too loose, it’s all right”

Matt Oliver
TEKNIK PENUTUPAN DINDING ABDOMEN
MASS CLOSURE  DIREKOMENDASIKAN

• Sayatan ditutup dengan satu jahitan, termasuk semua lapisan dinding perut kecuali

kulit (continuous)

• Metode ini memungkinkan pemerataan tegangan di seluruh panjang jahitan,

meminimalisasi strangulasi jaringan.

• Tujuannya adalah pendekatan tepi jaringan untuk memungkinkan pembentukan bekas

luka (Smead-Jones/far near-near far technique)

• Keuntungan  lebih cepat, risiko defek/komplikasi post penutupan lebih kecil

Referensi:
1. Sreeharsha, M. “A COMPARATIVE STUDY OF SINGLE LAYER CLOSURE AND CONVENTIONAL LAYERED CLOSURE OF LAPAROTOMY WOUNDS.” Journal of Evolution of medical and Dental Sciences 2 (2013): 7695-7709.
Referensi:
1. Sreeharsha, M. “A COMPARATIVE STUDY OF SINGLE LAYER CLOSURE AND CONVENTIONAL LAYERED CLOSURE OF LAPAROTOMY WOUNDS.” Journal of Evolution of medical and Dental Sciences 2 (2013): 7695-7709.
 MASS CLOSURE
Teknik Smead Jones  “far-near-near-far”

• Teknik ini termasuk jahitan selubung rektus dengan peritoneum dan otot
dalam satu lapisan, secara terus menerus.

• Keluar masuknya benang berjarak 2 cm dari tepi luka dan 1 cm dari tepi
linea alba di kedua sisi.

• Jarak antara dua jahitan yang berdekatan adalah 3 cm.

• Kulit dijahit secara terpisah.

eferensi:
. Sringeri R, Vasudeviah T. Comparison of conventional closure versus “re-modified Smead Jones” technique of single layer mass closure with Polypropylene (prolene) loop suture after midline laparotomy in emergency cases.
MODIFIED SMEAD-JONES TECHNIQUE
 MASS CLOSURE
Conventional Closure

• Penutupan konvensional termasuk penutupan fasia rektus dengan otot terlebih

dahulu secara continuous.

• Jahitan ditempatkan 2 cm dari tepi linea alba di kedua sisi dan 1 cm

dipertahankan antara dua jahitan yang berdekatan.

Referensi:
1. Sringeri R, Vasudeviah T. Comparison of conventional closure versus “re-modified Smead Jones” technique of single layer mass closure with Polypropylene (prolene) loop suture
after midline laparotomy in emergency cases.
LAYERED CLOSURE
• Penutupan sayatan setiap lapis fasia secara terpisah dan bertahap

• Keuntungan Jika salah satu jahitan terputus, jahitan insisi masih dapat intak
dengan sisa jahitan lainnya

• Kekurangan  lebih lama, insidensi komplikasi hernia insisional dan burst

abdomen meningkat
Referensi:
1. Frcs TEB. Factors influencing wound complications: :7.
DEFEK PENUTUPAN DINDING PERUT
PADA KASUS GINEKOLOGI
 HERNIA INSISIONAL
(postoperative ventralis hernia)
• Komplikasi postoperatif tersering setelah tindakan operasi pada regio abdomen
dengan tingkat insidensi 11-20%

• Merupakan defek dinding perut yang terjadi di tempat sayatan sebelumnya setelah
kerusakan kontinuitas penutupan fasia

• Hasil dari kegagalan jaringan fasia untuk sembuh dan menutup setelah laparotomi

• Hernia insisional dapat terjadi setelah semua jenis sayatan dinding perut, meskipun
insiden tertinggi terlihat pada insisi midline dan transversal
Referensi:
1. Malik DA, ZahidahAkhter D, Yatoo DTA. INCISIONAL HERNIA FOLLOWING OBSTETRICS AND GYNAECOLOGICAL SURGERIES: A HOSPITAL BASED PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY.
2022 Apr 30;(2022-4–30):3
2. Gbakwuru E, Olabanji J, Alatise O, Okwerekwu R, Esimai O. Incisional Hernia in Women: Predisposing Factors and Management Where Mesh is not Readily Available. Libyan J Med. 2009 Jun 1;4(2):66–9.
3. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2. .
 HERNIA INSISIONAL
(postoperative ventralis hernia)
• Insisi Pfannenstiel terkait dengan insidensi hernia insisional yang
lebih rendah (0–2%) daripada insisi midline

• Komplikasi selanjutnya dari sectio caesarea bisa menjadi hernia

insisional karena penyembuhan luka perut yang rusak dan herniasi
uterus gravid melalui dinding abdomen.

Referensi:
1. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2.
2. Bewö K, Ö sterberg J, Lö fgren M, Sandblom G. Incisional hernias following open gynecological surgery: a population-based study. Arch Gynecol Obstet. 2019;299(5):1313–9.
 Kasus wanita, 35 tahun dengan hernia insisional post laparatomi
(RSUD Ende, NTT, 2019)

Referensi:
1. Hermawan GN, Wibisono JJ, Nembo LF. Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in Obstetrics and Gynecology Practice. Medicinus. 2021 Jun 2;8(3):102
Referensi:
1. Kurmann A, Beldi G. Laparoscopic Incisional Hernia Repair. In: Problems in General Surgery. 2011
 KLASIFIKASI
HERNIA
INSISIONAL – EHS

Referensi:
1. Kurmann A, Beldi G. Laparoscopic Incisional Hernia Repair. In: Problems in General Surgery. 2011
 FAKTOR RISIKO
(UMUM)

Referensi:
1. Kumar, A. , Paswan, S. S. . Incisional Hernia. In: Guttadauro, A. , editor. Techniques and Innovation in Hernia Surgery [Internet]. London: IntechOpen; 2019
 FAKTOR RISIKO
(PEMBEDAHAN)

Gambar 2. Persentase distribusi terjadinya hernia

insisional dari tindakan operasi sebelumnya

TAH: Total abdominal hysterectomy; LSCS: Lower segment

cesarean section; TL: Tubal ligation, PUH: Paraumbilical
hernia

Referensi:
1. Jadhav GS, Adhikari GR, Purohit RS. A Prospective Observational Study of Ventral Hernia. Cureus [Internet]. 2022 Aug 21
[cited 2022 Sep 8];14(8).
 GEJALA KLINIS
• Utama tonjolan atau pembengkakan yang terlihat di dekat lokasi sayatan.
Tonjolan ini mungkin paling terlihat saat meregangkan otot, seperti saat berdiri,
mengangkat beban atau mengangkat atau saat batuk

• Tanda dan gejala lain:

Demam dan sakit

Nyeri dan bengkak

Infeksi yang dapat ditandai dengan kemerahan

Referensi:
1. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis uterus gravid pada hernia insisional dibuat dengan riwayat hernia antara:
kehamilan, adanya tonjolan perut yang tidak biasa dengan kulit yang meregang, dan
rahim serta bagian janin yang mudah teraba

• USG dan MRI juga dapat membantu dalam diagnosis

• Faktor yang terkait dengan inkarserasi dan strangusi  usia kehamilan lanjut,
polihidramnion, dan kehamilan kembar

• Inkarserasi rahim tidak dapat direduksi tanpa gejala lain

• Strangulasi sakit perut yang parah dan muntah

Referensi:
1. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2.
 MANAJEMEN
• Penanganan hernia insisional adalah dengan pembedahan
• Pembedahan dibutuhkan untuk mendorong jaringan yang bulging kembali ke
tempatnya, menghilangkan jaringan parut, dan menempelkan mesh pada lubang
hernia untuk mencegah kekambuhan
• Perbaikan hernia insisional melibatkan penempatan mesh dan dilakukan baik
sebagai prosedur terbuka (rekonstruksi dinding perut morfologis dan
fungsional dengan penempatan sublay mesh) atau sebagai prosedur invasif
minimal (operasi laparoskopi dengan penempatan onlay mesh intraperitoneal )
• Penempatan mesh untuk memperbaiki defek hernia menurunkan tingkat
rekurensi sebanyak 25% daripada dengan perbaikan jahitan primer (suturing)

Referensi:
1. Aylia FA, Khirie S, Steinberg D. Incisional Hernia Repair During Cesarean Section. Cureus. 2022 Apr;14(04/2022):e24121.
2. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2.
3. A. Dietz U, Menzel S, Lock J, Wiegering A. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch Ä rztebl Int. 2018 Jan;115(3):31–7
4. Incisional Hernia - Risk Factors & Treatment | Mount Sinai - New York [Internet]. Mount Sinai Health System. [cited 2022 Sep 14].
 Potongan transversal dinding perut supraumbilikal : menunjukkan struktur
anatomi yang relevan dan penempatan mesh untuk perbaikan hernia insisional
Referensi:
1. A. Dietz U, Menzel S, Lock J, Wiegering A. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch Ä rztebl Int. 2018 Jan;115(3):31–7
 Dengan penempatan mesh
retromuskular dari hernia insisional
midline, sangat penting untuk
memastikan mesh yang terpasang
tumpang tindih di bawah xiphoid untuk
mencegah rekurensi

Referensi:
1. A. Dietz U, Menzel S, Lock J, Wiegering A. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch Ä rztebl Int. 2018 Jan;115(3):31–7
 DEHISENSI LUKA ABDOMEN/
ABDOMINAL WOUND DEHISCENCE (AWD)

• Dehisensi luka abdomen/Abdominal Wound

Dehiscence (AWD) terpisahnya lapisan luka
paska operasi yang terjadi sebelum proses
penyembuhan luka yang sempurna
• Terbagi menjadi 2:
• Parsial  Lapisan superfisial atau bagian
dari luka paska operasi terbuka
• Total/burst abdomen  Semua lapisan
atau ketebalan luka paska operasi yang
dipisahkan dengan penonjolan jaringan
dan organ di bawahnya (pengeluaran isi)
A. AWD Parsial B. AWD Total/Burst Abdomen
eferensi:
Hermawan GN, Wibisono JJ, Nembo LF. Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in Obstetrics and Gynecology Practice. Medicinus. 2021 Jun 2;8(3):102
Podder AR. Burst Abdomen: A Preventable Complication in Gynecological Oncology. 2016;9
 Kasus wanita, 29 tahun dengan AWD
parsial post sectio caesarea insisi midline
(RSUD Ende, NTT, 2019)

eferensi:
Hermawan GN, Wibisono JJ, Nembo LF. Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in Obstetrics and Gynecology Practice. Medicinus. 2021 Jun 2;8(3):102
 Seorang wanita, 32 tahun
dengan burst abdomen
post myomektomi

Referensi:
1. Akpo EE. Burst Abdomen Complicated By Ileo-Ileal Intussusception In A Post-Myomectomy Nigerian Woman – Report Of A Case. :4
 BURST ABDOMEN
(TOTAL FASCIAL DEHISCENCE)
• Komplikasi paska operasi yang sudah jarang terjadi terkait penggunaan
benang non-absorbable dengan insidensi 3%

• Lebih sering terjadi pada insisi vertikal dibanding transversal

• Laparatomi emergensi (14.89%) lebih sering terjadi dibanding elektif (2.7%)

• Biasa terjadi pada hari ke 6-8 paska operasi

Referensi:
1. Soni P, Haripriya VB, Haripriya A, Dutt V. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. 2015;3(6):4
2. Podder AR. Burst Abdomen: A Preventable Complication in Gynecological Oncology. 2016;9
 GEJALA KLINIS
• Pada daerah luka tampak:
• Merah

• Nyeri

• Keluar pus coklat-kemerahan (serosa)

• Kadang demam

• Pasien merasakan “popping” setiap batuk

Referensi:
1. Begum B, Zaman R, Ahmed M, Ali S. Burst abdomen-A preventable morbidity. Mymensingh Med J. 2008 Jan;17(1):63-6. PMID: 18285735.
2. Podder AR. Burst Abdomen: A Preventable Complication in Gynecological Oncology. 2016;9
 FAKTOR RISIKO (1)

Pencegahan utama burst abdomen

dilakukan dengan penanganan
pada faktor predisposisi

Referensi:
1. Soni P, Haripriya VB, Haripriya A, Dutt V. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. 2015;3(6):4
 FAKTOR RISIKO (2)

Referensi:
1. Soni P, Haripriya VB, Haripriya A, Dutt V. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. 2015;3(6):4
 SVD - Spontaneous Vaginal Delivery; NPWT - Negative Pressure Wound Therapy; CS - Caesarean Section; TOP - Termination of pregnancy
SM -Surgical management involves laparotomy and peritoneal lavage if required; BB - Bogota bag; EHR -Elective hernia repair
Referensi:
1. Okpala AM, Debrah SA, Mouhajer M. Burst abdomen in pregnancy: A proposed management algorithm. Ghana Med J. 2016 Jun;50(2):115–8
 TAKE HOME MESSAGES
• Penutupan perut yang ideal harus efisien, memberikan kekuatan, dan berfungsi
sebagai pencegah infeksi

• Komplikasi utama yang paling umum dari penutupan dinding abdomen adalah burst
abdomen yang terjadi secara akut serta hernia insisional yang terjadi secara kronis

• Pada kasus ginekologi, komplikasi tersebut lebih sering terjadi pada insisi midline
sehingga diperlukan insisi non-midline setiap memungkinkan

• Teknik penjahitan dilakukan secara continuous dengan benang monofilamen yang

diserap lambat
 TAKE HOME MESSAGES
• Penutupan fasia dilakukan dengan teknik SSSB (small stitch small bites) dengan rasio
panjang jahitan (SL)/panjang luka (WL) minimal 4:1

• Penempatan mesh untuk memperbaiki defek hernia menurunkan tingkat rekurensi

sebanyak 25% daripada dengan perbaikan jahitan primer (suturing)

• Pada operasi laparoskopi, disarankan menggunakan ukuran trocar terkecil yang memadai
untuk prosedur dan penggunaan trokar 10 mm untuk penutupan defek fasia

• Pencegahan komplikasi penutupan dinding abdomen dapat dilakukan dengan pemilihan

benang yang tepat, teknik jahitan yang tepat serta penanganan faktor predisposisi lebih dini.
VIDEO 1
VIDEO 2
REFERENSI
1. de Beaux AC. Abdominal wall closure. Br J Surg. 2019 Feb 6;106(3):163–4.
2. Hope W, Williams Z. Abdominal wound closure: current perspectives. Open Access Surg. 2015 Dec;89.
3. Alex M, Vihar K, Ann P, Philip M. Technique of Midline Abdominal Incision Closure Among Surgical and Obstetrics and Gynaecology
Residents at a Kenyan Tertiary Hospital. 2020;17(2):5.
4. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of
abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb;19(1):1–24
5. Kurmann A, Beldi G. Laparoscopic Incisional Hernia Repair. In: Problems in General Surgery. 2011
6. Sreeharsha, M. “A COMPARATIVE STUDY OF SINGLE LAYER CLOSURE AND CONVENTIONAL LAYERED CLOSURE OF LAPAROTOMY
WOUNDS.” Journal of Evolution of medical and Dental Sciences 2 (2013): 7695-7709.
7. Sringeri R, Vasudeviah T. Comparison of conventional closure versus “re-modified Smead Jones” technique of single layer mass
closure with Polypropylene (prolene) loop suture after midline laparotomy in emergency cases.
8. Frcs TEB. Factors influencing wound complications: :7.
9. Malik DA, ZahidahAkhter D, Yatoo DTA. INCISIONAL HERNIA FOLLOWING OBSTETRICS AND GYNAECOLOGICAL SURGERIES: A
HOSPITAL BASED PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY. 022 Apr 30;(2022-4–30):3
10. Gbakwuru E, Olabanji J, Alatise O, Okwerekwu R, Esimai O. Incisional Hernia in Women: Predisposing Factors and Management
Where Mesh is not Readily Available. Libyan J Med. 2009 Jun 1;4(2):66–9.
11. Dasgupta S. Incisional Hernia in Pregnancy: Int J User-Driven Healthc. 2012 Oct 1;2(4):60–2. .
12. Bewö K, Ö sterberg J, Lö fgren M, Sandblom G. Incisional hernias following open gynecological surgery: a population-based study. Arch
Gynecol Obstet. 2019;299(5):1313–9.
REFERENSI (2)
13. Hermawan GN, Wibisono JJ, Nembo LF. Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in
Obstetrics and Gynecology Practice. Medicinus. 2021 Jun 2;8(3):102 1
14. Kurmann A, Beldi G. Laparoscopic Incisional Hernia Repair. In: Problems in General Surgery. 2011
15. Kumar, A. , Paswan, S. S. . Incisional Hernia. In: Guttadauro, A. , editor. Techniques and Innovation in Hernia Surgery [Internet].
London: IntechOpen; 2019
16. Jadhav GS, Adhikari GR, Purohit RS. A Prospective Observational Study of Ventral Hernia. Cureus [Internet]. 2022 Aug 21 [cited
2022 Sep 8];14(8).
17. Aylia FA, Khirie S, Steinberg D. Incisional Hernia Repair During Cesarean Section. Cureus. 2022 Apr;14(04/2022):e24121.
18. A. Dietz U, Menzel S, Lock J, Wiegering A. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch Ä rztebl Int. 2018 Jan;115(3):31–7
19. Incisional Hernia - Risk Factors & Treatment | Mount Sinai - New York [Internet]. Mount Sinai Health System. [cited 2022 Sep 14].
20. Podder AR. Burst Abdomen: A Preventable Complication in Gynecological Oncology. 2016;9
21. Akpo EE. Burst Abdomen Complicated By Ileo-Ileal Intussusception In A Post-Myomectomy Nigerian Woman – Report Of A Case. :4
22. Soni P, Haripriya VB, Haripriya A, Dutt V. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. 2015;3(6):4
23. Begum B, Zaman R, Ahmed M, Ali S. Burst abdomen-A preventable morbidity. Mymensingh Med J. 2008 Jan;17(1):63-6. PMID:
18285735.
24. Okpala AM, Debrah SA, Mouhajer M. Burst abdomen in pregnancy: A proposed management algorithm. Ghana Med J. 2016
Jun;50(2):115–8
TERIMA KASIH