BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Tổ 2 -19Ya
HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên : NGUYỄN ĐÌNH MINH

2. Tuổi : 70
3. Giới : Nam
4. Nghề nghiệp : Hưu trí
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : Xóm 1, Xã Nam Giang, Huyện Nam Đàn, Nghệ An
7. Người liên hệ :
8. SĐT : 0986910630
9. Ngày vào viện : 18:12 ngày 30/03/2023
10. Ngày làm bệnh án : 31/03/2023
HỎI BỆNH

• I. Lý do vào viện
• Sốt cao, đau đầu ngày thứ 2
II. Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân sốt cao, sốt 39 độ, rét run, đau đầu nhiều, kèm buồn nôn, không nôn, mệt mỏi,
ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường, có điều trị thuốc hạ sốt tại nhà ( không nhớ tên thuốc ), không thuyên
giảm. Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân sốt tăng, đau đầu nhiều, liên tục, đi lại khó khăn, lơ mơ, được người nhà
đưa vào khoa Truyền Nhiễm bệnh viện đa khoa Hữu Nghị Nghệ An
+ Ghi nhận lúc vào khoa :
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức giảm
- Glasgow 13 đ
- Gáy cứng (+/-)
- Vạch màng não (+/-)
- Tim nhịp đều
- Phổi thông khí đều, 2 bên
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST : HA : 130/80 mmHg Nhiệt độ : 39 độ C
Mạch : 87 lần / phút Nhịp thở : 19 lần / phút
 + Đã được xử trí:
- Natri clorid 0,9% (100ml) truyền tmc pha ks Poltraxon
- Natri clorid 0,9% (500ml) truyền tmc
- Taphenplus 0,5g
Hiện tại, sau 1 ngày điều trị tại khoa Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bình
thường, đau đầu giảm, nhiệt độ 38,5 độ, da niêm mạc hồng, không phù,
không xuất huyết, đại tiểu tiện bình thường
III. Tiền sử

1. Bản thân
- Tăng huyết áp vô căn khoảng 5 năm, huyết áp cao nhất 160/90 mmHg, có điều trị thường xuyên
bằng thuốc tại nhà
- Đái tháo đường type II không phụ thuộc insuline, có điều trị thường xuyên
2. Gia đình
- Không phát hiện bệnh lý liên quan
KHÁM BỆNH

Khám hiện tại lúc 9 giờ sáng ngày 31-3-2023

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 13 đ
- Thể trạng trung bình (BMI = 21,3kg/m2)
- Môi khô, lưỡi bẩn
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông tóc móng bình thường
- DHST : HA : 130 / 80 mmHg Mạch : 88 lần / phút
Nhiệt độ : 38 độ C Nhịp thở 20 lần / phút
1. Cơ quan
A. Thần kinh - cơ xương khớp
- HC màng não
- Cơ lực tứ chi: 5/5
- Gáy cứng (+)
- Vạch màng não (+_)
- G13 điểm
- Rối loạn cơ tròn
- Gáy cứng (+)
- Tư thế cò súng
B. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
C. Hô hấp
- Lồng ngực hai bên cân đối di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ
- Chưa phát hiện tiếng thổi bất thường
D. Tiêu hóa
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở
- Không có sẹo mổ
- Ấn đau tức vùng thượng vị
- Gan, lách không sờ thấy
E. Thận - Tiết niệu - Sinh dục
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy
- Chạm thận (-), Rung thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
- Cầu bàng quang (-)
F. Cơ quan khác
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 70 tuổi có tiền sử đái tháo đường type II và tăng huyết áp vô căn 5 năm
có dùng thuốc thường xuyên, vào viện với lý do sốt cao, đau đầu nhiều, giảm ý thức,
hiện tại ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng:
+ sốt 38 độ, rét run
+ Môi khô ,lưỡi bẩn
+ Người mệt mỏi,đau mỏi cơ, ý thức giảm
- Hội chứng màng não:
+ Đau đầu dữ dội, buồn nôn, không nôn
+ Dấu hiệu cứng gáy (+)
+ Dấu hiệu vạch màng não (+)
- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản:
+ Ấn đau tức vùng thượng vị
+ buồn nôn, không nôn
CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ: TD viêm màng não CRNN, trào
ngược dạ dày thực quản / Đái tháo đường type II + Tăng
huyết áp vô căn
CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng đã có

CTM
- MCV : 80,1 fL
- WBC : 23,2 G/L
- % NEUT : 84,9 %
- % LYMPH : 7,0 %
- NEUT : 19,7 G/L
- MONO : 1,9 G/L
Huyết học ( dịch não tủy)
- WBC : 27990 tế bào/ uL
- MN% : 20,3 %
Sinh hoá ( dịch não tủy màu vàng )
- Định lượng Glucose : 1,78 mmol/L
- Định lượng Protein : 7,36 g/L
- Định lượng Clo : 113,8 mmol/L
SHM
- Creatinin : 136 umol/L
- SGOT : 41 U/L
- SGPT : 51 U/L
CT
- Hiện tại không thấy tổn thương nội sọ trên phim chụp CLVT sọ não
Cận lâm sàng đề nghị
CTM, SHM, nuôi cấy vi khuẩn
CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm màng não mủ, trào ngược dạ dày thực quản / Đái tháo đường type II, Tăng huyết áp vô căn

BIỆN LUẬN CHUẨN ĐOÁN

- Chuẩn đoán viêm màng não vì bệnh nhân có hội chứng màng não,
Đau đầu dữ dội, liên tục, buồn nôn, khám có dấu hiệu cứng gáy (+), vạch màng
não (+)
Dịch não tủy : màu đục, WBC tăng
Chuẩn đoán do mủ vì bệnh khởi phát đột ngột, sốt cao,dịch não tủy đục, protein
cao glucose giảm
- Chuẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản vì nhấn đau tức vùng thượng vị, có
buồn nôn, ăn uống kém
* ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
Bù dịch, giảm đau, hạ sốt, kháng sinh
2. Điều trị cụ thể
- Potraxol pha 2 lọ vào 100 ml NaCl 0,9%
- Pha ks Ceftriaxone vào 100 ml NaCl 0,9%
- Dexamethaxone Kabi 4 ống TMC 9h-15h-21h-3h
- Inlezone 600 2 túi truyền tm 9h-21h

* TIÊN LƯỢNG
Gần
Ổn định
Xa
Dè dặt