Національний медичний університет ім. О.О.

Богомольця
Кафедра хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії
післядипломної освіти ІПО

Загальна характеристика інгаляційних

анестетиків і міорелаксантів.
Часть 2

Тарасенко Сергій Олександрович

к.мед.н., асистент кафедри
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Класифікація міорелаксантів
Нервно-мышечная блокада

Тип блока Деполяризующий блок Недеполяризующий блок

Структура Бензилизохинолины Аминостероиды

Вещество Сукцинилхолин Атракурий Рокуроний Панкуроний

Цис-атракурий Векуроний Пипекуроний

Мивакурий

Продолжительност Ультракороткая Короткая Средняя Длительная

ь действия
< 8 мин Тарасенко С.О. ≤ 20 мин
лекція для інтернів ≤ 50 мин > 50 мин 3
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Показання для застосування

• Забезпечення міорелаксації для виконання

оперативного втручання (створення оптимальних
умов роботи хірурга)
• Полегшення умов для ШВЛ
• Полегшення умов забезпечення прохідності
дихальних шляхів (ларингоскопії та інтубації трахеї)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Органічення до застосування

• Відсутність умов забезпечення прохідності

дихальних шляхів та ШВЛ
• У пацієнтів, які перебувають у свідомості.
Міорелаксанти – не анальгетики та анестетики!
• Ризик розвитку алергічної реакції

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Сучасні проблеми міорелаксації

• Індивідуальна варіабельність дії міорелаксантів

• Труднощі управління – недосконалість відновлення
НМП, залишкова дія міорелаксантів та його
наслідки
• Ситуації «неможливо інтубувати – неможливо
вентилювати»
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Ідеальний міорелаксант
1. Недеполяризуючий механізм дії
2. Швидкий наступ блоку
3. Коротка тривалість дії
4. Швидкий початок нервово-м'язового блоку
5. Відсутність кумуляції
6. Відсутність небажаної дії на серцево-судинну систему
7. Відсутність здатності до вивільнення гістаміну
8. Можливість декураризації
9. Висока сила дії
10. Утворення фармакологічно неактивних
Тарасенко метаболітів
С.О. лекція для інтернів
Нормальне проведення – це лише чергування (1/0)
деполяризації (1) та реполяризації (0) !!!...

• Стійка деполяризація функціонально

рівноцінна стійкій гіперполяризації (0 біт)!
• Блок проведення може досягатися як
поляризованим (000…), і деполяризованим
(111…) станом постсинаптичної мембрани!

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Деполяризуючий блок
• Дає фасцікуляції (фаза I)
• Не дає феномена згасання
• Не дає посттетанічного полегшення
• Потенціюється антихолінестеразними
препаратами

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Недеполяризуючий блок
• Конкурентна блокада холінергічних рецепторів
• Антагоністична дія → іонні канали не активуються та
залишаються закритими
• Деполяризація мембрани не відбувається (немає
характерних побічних ефектів)
• Взаємодія з пресинаптичними рецепторами
• Зменшення викиду АЦХ
• Ефект згасання при моніторингу
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Антидеполяризующий блок Деполяризующий блок
Параметр (тубокурарин) (сукцинилхолин)
Вид паралича Вялый
Фасцикуляции, переходящие в
вялый паралич
Видовая чувствительность
Крысы > кролики > кошки Кошки > кролики > крысы
Влияние на мембрану мышечного Деполяризация
волокна Повышение порога деполяризации
Влияние на изолированную
скелетную мышцу Отсутствует Контрактура мышцы

Введение неостигмина Устраняет блок Не влияет на блок

Снижение температуры Уменьшает блок Усиливает блок
Действие катодного тока на
мышцу Уменьшает блок Усиливает блок
Порядок развития паралича Пальцы, глаза → конечности → шея,
лицо → туловище → дыхательные Шея, конечности → лицо, челюсти,
мышцы глаза, глотка → туловище → → →
дыхательные мышцы
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ:
способ контролю відповіді

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

Ланцюжок із чотирьох імпульсів (TOF)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 НМБ на етапах анестезії:
виражений блок

• Необходний для інтубації трахеї

• TOF = 0

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 НМБ на етапах анестезії:
хірургічений блок

• Основной этап операции

• TOF = 0

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 НМБ на етапах анестезії:
відновлення

• Завершення операції та анестезії

• TOF = 0…100%

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 НМБ на етапах анестезії:
відновлення

• Декурарізація
• Неостигмін (прозерин) 0,07 мг/кг
• Рекурарізація (сугаммадекс)
• Простигмін (калімін)
• Галантамін (нівалін)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Характеристики міорелаксантів
• Тип дії
• Побічні ефекти:
• гангліонарний блок,
• м-холінолітична дія,
• викид гістаміну
• ED95 : T1/T0  0,05
• Час до 95% депресії
• Час до 20 ... 25% відновлення
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Елімінація міорелаксантів
• Метаболізм у печінці та екскреція з жовчю
• Екскреція із сечею
• Гідроліз бутирилхолінестеразою (БХЕ)
• "Дибукаїнове число": 80% - 60% - 20%
• Активність БХЕ в IU
• Інгібітори БХЕ: прозерин, ефірні МА, циклофосфамід,
панкуроній, метоклопрамід, апротинін, циметидин
• Спонтанна елімінація Hoffmann
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Побочні дії міорелаксантів
• Ефекти деполяризації:
• Фасцікуляції та м'язові болі
• Викид калію
• Підвищення тиску в порожнинах
• Рецепторні ефекти
• Гіперреактивні стани
• Лікарські взаємодії та роль Са2+
• Сукцинілхолін - тригер ЗГ!
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Сучасні міорелаксанти
• Аміностероїди (-onium)
• Бензилізохіноліни (-curium)
• Загалом А витісняють Б: Organon проти Glaxo…
• Тенденція до дедалі більш короткої дії

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Атракурій (Тракріум)
• Бензилізохіноліновий препарат
• Впроваджений у 1982
• Коротка дія
• Немає прямих побічних рецепторних ефектів
• Лібератор гістаміну!
• Елімінація Hoffmann
• Метаболізується 95%, екскреція незміненого
препарату 5%
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Унікальний механізм елімінації

Елімінація Hofmann – це неферментативний гідроліз, який

протікає спонтанно і його швидкість залежить лише від
температури тіла та рН тканин
Ферментативний гідроліз. Здійснюється
псевдохолінестеразою та є мінорним шляхом метаболізму.
У пацієнтів із генетичним дефектом псевдохолінестерази дія
атракурію не подовжується.

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Атракурій (Тракріум)
• Атракурій не впливає на вегетативні ганглії,
тому він не викликає суттєвих змін АТ, ЧСС,
ЦВД та серцевого викиду.
• У високих дозах атракурій здатний
викликати ліберацію гістаміну з опасистих
клітин

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Атракурій (тракріум)
• ED95 – 0,25 мг/кг
• Інтубація – 0,5-0,6 мг/кг
• Підтримка 0,3 мг/кг
• Час до інтубації 2-3 хв.
• Тривалість дії 20-40 хв.
• Розчин 10 мг/мл, ампули 2,5 або 5 мл
• Зберігання 2-8 ° С
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Атракурій (тракріум)

• Елімінація Хофманна та ефірний гідроліз під

дією неспецифічних естераз плазми (60-90%)
• Нирки 10-40%

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Атракурій (тракріум)
- Гістаміноліберація:
- • гіпотензія, тахікардія
- бронхоспазм
- шкірні прояви (еритема)
- - Метаболіти – лауданозин – токсичність ЦНС,
гіпотензія
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Атракурій (тракріум)
Переваги
Можливість застосування у пацієнтів з нирковою/печінковою
недостатністю
Готовий до застосування розчин
Недоліки
Залежність від температури тіла та рН
Токсичні метаболіти
Вплив на гемодинаміку
Гістаміноліберація
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Не підходить для швидкої послідовної індукції анестезії.
Conclusion: Rocuronium has minimal side effects, provides
conditions more suitable for rapid tracheal intubation, and is
associated with a shorter clinical duration than atracurium. Once
begun, the spontaneous recovery profile of rocuronium is slightly
slower than that of atracurium.
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Цисатракурий (Німбекс)
• Бензилізохінолін, один з 10 ізомерів атракурію
• Впроваджений у 1997
• Малореактогенний
• У 3-5 разів сильніша атракурія
• Початок дії повільніше
• Елімінація Hoffmann + неспецифічні естерази
плазми
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Цисатракурій (німбекс)
• Ізомер атракурію з високою активністю
• ED95 – 0,05 мг/кг
• Інтубаційна доза 0,1-0,2 мг/кг (3 ED95)
• Підтримка – 0,05 мг/кг
• Час до інтубації – 2-3 хв.
• Тривалість дії – 40-60 хв
• Стерильний водний розчин
• 2 мг/мл, ампули 2,5 мл, 5 мл та 10 мл
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
• Зберігання: 2-8°
 Цисатракурій (німбекс)

• 77% - елімінація Хофманна

• Решта – екскреція нирками
• Небажані реакції: гістаміноліберація (менша
порівняно з атракурієм)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Цисатракурій (німбекс)
Переваги
Можливість застосування у пацієнтів з нирковою/печінковою
недостатністю
Готовий до застосування розчин
Найменший порівняно з іншими бензилізохінолінами ризик
гістаміноліберації
Недоліки
Залежність від температури тіла та рН
Гістаміноліберація
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Не підходить для швидкої послідовної індукції анестезії.
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Мивакурій (Мівакрон)
• Бензилізохінолін
• Впроваджений у 1993
• Нагадує атракуріум, але початок повільніший
• Ультракоротка дія
• Рекомендується для інтубації трахеї
• Можлива продовжена інфузія
• На 95% гідролізується бутирилхолінестеразою, як
сукцинілхолін
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Векуроний (Норкурон)
• Аміностероїд
• Впроваджений у 1980
• Дія середньої тривалості
• Реакції щодо рідкісні
• Метаболізується на 20%, виділяється на
100% із жовчю
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Рокуроний (Эсмерон)
• Аміностероїд
• Впроваджений у 1995
• По структурі подібний до вікуронієм, але в 8 разів слабший
• Слабкий м-холінолітик
• Початок дії через 60...90 с
• Висока стабільність фармакокінетики
• Виділення: 55% - жовч, 35% - сеча

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Рокуроній
(есмерон)

• ED95 – 0,3 мг/кг

• Інтубаційна доза 0,6-0,9 мг/кг
• Час до інтубації 60 с
• Підтримка 0,1-0,2 мг/кг
• Тривалість дії – 30-40 хв.
• Розчин для ін'єкцій – 50 мг у флаконі по 5 мл (10 мг/мл)
• Зберігання при t=2-8°С, 12 тижнів за кімнатної температури
• Після розтину розчин стабільний
Тарасенко протягом 24 год.
С.О. лекція для інтернів
 Рокуроній (дозозалежна дія)
Доза (мг/кг) Начало дії (хв) Тривалість дії(хв)

0,3 2 15
0,45 1,5 25
0,6 1 30-40
0,9 0,75 50-55
1,2 0,75 73
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Рокуроний (есмерон)

• Частково метаболізується печінкою, метаболіти

не мають міорелаксуючого ефекту.
• Виведення з жовчю – 65-70%
• Нирки – 30-35%

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Рокуроний (есмерон)
Переваги
Найшвидший початок дії серед недеполяризуючих
міорелаксантів
Дозозалежний ефект
Низька частота гістаміноліберації
Немає активних метаболітів
Розчин, готовий до вживання
Недоліки
Печінкова елімінація
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Піпекуроній
АРДУАН, ВЕРО-ПИПЕКУРОНИЙ, АПЕРОМИД
• ED95 - 0,07-0,09 мг/кг
• Інтубація – 0,07-0,09 мг/кг
• Підтримка – 0,01-0,02 мг/кг
• Час до інтубації 3-5 хв
• Тривалість дії – 60-90 хв
• Ліофілізат, вимагає розведення
• Ампули по 4 мг препарату
• Зберігання за температури 2-8°C
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Пипекуроний
• Дезацетилювання у печінці з утворенням
метаболітів
• Мають 50% активність піпекуронію,
• Виводиться в основному через нирки (70%) та
жовч (20%)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Пипекуроній
Переваги
Гемодинамічна стабільність
Мінімальний вплив на вивільнення гістаміну
Низька ціна
Недоліки
Кумуляція
Тривалість дії
Активні метаболіти
Високий ризик залишкового блоку
Ниркова елімінація
Необхідність розведення
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Атропін : Прозерин = 1 : 2 (1 : 3)
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Деполяризуючий блок
Дія аналогічна дії ацетилхоліну.

Активація постсинаптичних рецепторів

Відкриття та подальша інактивація каналів

Деполяризація, потім припинення поширення

потенціалу дії (генералізовані міофасцикуляції)

Відсутність скорочення (міорелаксація)

Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Суксаметоний

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Суксаметоний

• ED95 = 0,51-0,63 мг/кг

• Хорошие условия для интубации
30–60 с (1 мг/кг)
• Dur90 = 9-13 мин
• Время полужизни – 47 с

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Суксаметоний

• Самый быстрый – интубация

• Самый короткий – трудная интубация
• Но…

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Суксаметоний
• Руйнується бутирилхолінестераза (син.:
псевдохолінестераза, плазмова холінестераза)
• Атипова псевдохолінестераза 1:3000
• Зниження кількості нормального ферменту:
• - печінкова недостатність
• - опіки
• - старість
• - вагітність
• - Дефіцит маси тіла, порушення харчування
• - злоякісні новоутворення
• - пероральні контрацептиви
• - інгібітори МАО Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Суксаметоний

• фармакологічного антагоніста немає

• Інгібітори ацетилхолінестерази (прозерин)
збільшує час дії (до 60 хв!)
• Розраховуємо на коротку тривалість дії!

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Можливі ускладнення

• Ускладнення, пов'язані з деполяризацією: м'язові

фасцікуляції, міалгії, підвищення ВЧД, ВГД, ВЧ
• Продовжена блокада (дефіцит холіестерази)
• Дисритмії (браді- та тахіаритімії)
• Анафілаксія
• Міоглобінемія/міоглобінурія (може провокувати ГНН)
• Гіперкаліємія
• Злоякісна гіпертермія
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Суксаметоний: побочні дії

- Підвищення тиску:
Внутрішньоочне – не усувається прекураризацією!
внутрішньочерепного устраняется прекураризацией
Внутрішньошлункового
– Міалгії у післяопераційному періоді
- Гіперсалівація (необхідний атропін у премедикації)
- Ригідність жувальної мускулатури, міоглобінемія
- Злоякісна гіпертермія
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Суксаметоний: противопокази
– Кардіоваскулярні (холінергічні ефекти)
брадикардія, вузловий ритм, шлуночкові аритмії
– Гіперкаліємія, (у нормі підвищує К+ на 0,5 ммоль/л)
Ниркова недостатність
Ацидоз та гіповолемія
Дитячий вік
Численні травми
Опіки
Нервово-м'язові захворювання (дистрофії, парези)
Тривала іммобілізація
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
 Суксаметоний

• Прекурарізація – попереднє введення невеликої дози

недеполяризуючого міорелаксанту з метою зменшення
побічних ефектів деполяризації.
• 10-20% «інтубуючої» дози недеполяризуючого міорелаксанту
• За 3-5 хв до введення суксаметонію
• Дозу суксаметонію збільшити на 50%, тобто. 1,5-2 мг/кг

Тарасенко С.О. лекція для інтернів

 Суксаметоний
Переваги
Швидкий початок дії
Коротка тривалість дії
Низька ціна
Недоліки
Велика кількість протипоказань та побічних
ефектів
Тарасенко С.О. лекція для інтернів
Отдельные свойства Сук Атр Цис Мив Панк Век Пип Рок

Быстрое наступление + – – – – – – +
эффекта

Короткая/средняя + – – + – – – +
длительность эффекта

Гемодинамическая – – + – +/– + + +
Стабильность/высвобожде
ние гистамина
Выделение + +/– +/– +/– – – – +
печенью/почками

+ + + + – – + +
Неактивные метаболиты
Нетоксические + – – + + + + +
метаболиты
Тарасенко С.О. лекція для інтернів