Гострий холецистит

Підготував Паленик Дмитро 22 група

Вступ

 Під гострим холециститом розуміють запалення жовчного міхура. Патофізіологічним механізмом

гострого холециститу є закупорка міхурової протоки. Холецистит - це захворювання, яке краще
лікувати хірургічним шляхом; однак при необхідності його можна лікувати консервативно. Цей стан
може бути пов’язаний з наявністю або без наявності каменів у жовчному міхурі, а також може бути
класифікований як гострий або хронічний. Він зустрічається як у чоловіків, так і у жінок, але може
мати схильність до певних груп населення. Він також може проявлятися певними класичними
ознаками та симптомами. Гострий холецистит також можна сплутати з іншими захворюваннями,
такими як виразкова хвороба, хвороба подразненого кишечника та серцеві захворювання. Хронічний
і гострий панкреатит також може імітувати захворювання жовчного міхура.
 Анатомія
 Жовчний міхур має грушоподібну форму, він розташований на нутрощевій поверхні печінки в однойменній ямці.
Його довжина становить 8-10 см, ширина в ділянці дна 4-5 см, вміст 40-50 см кубічних.

Жовчний міхур має такі частини:
 Corpus Vesicae felleae
 fundus vesicae felleae
 Collum vesicae felleae
 Дно жовчного міхура проектується в ділянку кута, який утворений правою ребровою дугою і латеральним краєм
правого прямого м'яза живота
 Стінка жовчного міхура має такі оболонки : слихову, підслизовий прошарок, м'язову оболонку, серозну оболонку
 Кровопостачання жовчного міхура і жовчних проток забезпечує жовчноміхурова артерія, що відходить від власної
печінкової артерії. Венозна кров відтікає по міхуровій вені у ворітну печінкову вену. Від жовчного міхура лімфа
відтікає, як і від печінки, в печінкові, черевні, праві шлункові, воротарні і праві поперекові лімфатичні вузли.

Анатомія людини. Том 2 Ковешніков В.Г. 2007

Жовчні протоки

 Всередині часточки між двома рядами печінкових клітин що утворюють пластинки знаходяться
найдрібніші жовчні протоки ductuli biliferi, куди поступаж синтезована жовч. Вони впадають в
міжчасточкові жовчновивідні протоки ductus biliferus interlobulares. Останні зєднуючись утворюють
ductus hepaticus dexter, ductus hepaticus sinister, ductus hepaticus communis яка зливаючись з міхуровою
протокою утворює спільну жовчну протоку.

Анатомія людини. Том 2 Ковешніков В.Г. 2007

Етіологія

 Етіологією гострого холециститу є, за визначенням, закупорка жовчної протоки, яка викликає запалення. Зазвичай жовч виробляється в печінці,
рухається по жовчних протоках і зберігається в жовчному міхурі. Після вживання певної їжі, особливо гострої або жирної, жовчний міхур
стимулюється до випорожнення жовчі з жовчного міхура через жовчну протоку вниз по жовчній протоці в дванадцятипалу кишку. Цей процес сприяє
перетравленню їжі.

 Жовчний міхур не тільки зберігає жовч, але й може її концентрувати. Концентрована жовч чутлива до преципітації з утворенням каменів при
порушенні гомеостазу, що може статися через стаз жовчі, перенасичення печінки холестерином і ліпідами, порушення процесу концентрації та
зародження кристалів холестерину.

 Коли закупорка жовчної протоки спричинена каменем, це називається гострим калькульозним холециститом. Важливо знати, що біль може
виникнути через тимчасову закупорку жовчним каменем, і це називається жовчною колькою. Діагноз жовчної коліки модернізується на гострий
калькульозний холецистит, якщо біль не проходить протягом шести годин. Якщо каміння не виявлено, це називається гострим акалькульозгтм
холециститом.

 Незалежно від причини закупорки, набряк стінки жовчного міхура з часом спричинить ішемію стінки та стане гангреною. Гангренозний жовчний
міхур може інфікуватися газоутворюючими мікроорганізмами, викликаючи гострий емфізематозний холецистит; усі ці стани можуть швидко стати
небезпечними для життя, а розрив має високий рівень смертності.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/
 Класифікація

 Класифікація гострого холециститу (2018) В. І. Мамчич, М. О. Чайка

 I Гострий холецистит.
 I-1 Гострий обтураційний (обструктивний) холецистит.
 I-2 Гострий калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, холангітом.
 I-2a Гострий холецистит, ускладнений гострою блокадою термінального відділу холедоху або великого дуоденального сосочка (сосочковий ілеус) - синдром Опі (Opie).
 I-3 Ускладнений гострою жовчнокам'яною обтураційною кишковою непрохідністю – жовчний ілеус Бувере (Bouveret).
 I-4 Гострий холецистит, що поєднується із синдромом Міріззі (Mirizzi) - часткове звуження загальної жовчної протоки жовчним конкрементом (конкрементами), розташованим(и) в
шийці ЖМ, кишені Гартмана, подовженій міхуровій протоці з низьким впаданням в загальну жовчну протоку.
 II Гострий безкам'яний холецистит (без обструкції або обтурації протоки ЖМ).
 III Особливі форми гострого холециститу (наявність або відсутність жовчних конкрементів не є домінуючим патогенетичним фактором).
 II-I1 Гострий ферментативний холецистит.
 III-2 Гострий емфізематозний (газовий холецистит).
 III-3 Гострий судинний холецистит (атеросклероз, тромбоз, емболія, a. сystica ЖМ).
 III-4 Посттравматичний гострий холецистит (стресовий, післяопіковий, післяопераційний,
 післяпологовий).
 IV Специфічні форми гострого холециститу.
 IV-1 Черевнотифозний, сальмонельозний, дизентерійний, гелікобактерний гострий холецистит.
 IV-2 Паразитарні форми гострого холециститу (опісторхоз, альвеококкоз, амебіаз, аскаридоз, лямбліоз).
Епідеміологія

 Віковий розподіл холециститу

Захворюваність на холецистит зростає з віком. Фізіологічне пояснення збільшення випадків жовчнокам’яної хвороби серед людей похилого
віку неясно. Збільшення захворюваності серед чоловіків похилого віку було пов’язане з віковими змінами у співвідношенні андрогенів і
естрогенів.

 Статевий розподіл при холециститі

 Камені в жовчному міхурі зустрічаються у жінок у 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків, що призводить до вищої захворюваності на
калькульозний холецистит у жінок. Підвищений рівень прогестерону під час вагітності може спричинити застій жовчі, що призводить до
підвищення частоти захворювань жовчного міхура у вагітних жінок. Безкам'яний холецистит, однак, частіше спостерігається у чоловіків
похилого віку.
 Поширеність холециститу за расовою та етнічною приналежністю
Холелітіаз, основний фактор ризику холециститу, має підвищену поширеність у людей скандинавського походження, індіанців піма та
латиноамериканського населення, тоді як жовчнокам’яна хвороба менш поширена серед осіб з Африки на південь від Сахари та Азії [1]. У
Сполучених Штатах білі люди мають більшу поширеність, ніж чорні люди.
https://www.qxmd.com/r/19698126 [1]
https://emedicine.medscape.com/article/171886-overview?form=login#a6
Клініка

 Обстеження може виявити лихоманку, тахікардію та ознаки подразнення очеревини (наприклад, болючість у правому верхньому
квадранті або епігастральній ділянці), часто з напруженням або болем. Симптом Мерфі, який описується як болючість і
інспіраторна пауза, що виникає під час пальпації правого верхнього квадранта, коли пацієнт робить глибокий вдих, широко
використовується в діагностиці гострого холециститу. [1] Щодо чутливості ознаки Мерфі точаться певні дебати, деякі джерела
посилаються на дуже низьку чутливість (20%), а інші вказують на діапазон чутливості 58%-71% і 48%-97% . [64, 65] Сонографічний
симптом Мерфі, однак, залишається важливою ознакою холециститу. [2]
 Пальпаторний жовчний міхур або наповненість правого верхнього квадранта присутні в 30%-40% випадків. Жовтяниця може
спостерігатися приблизно у 15% пацієнтів.

 Відсутність фізикальних ознак не виключає діагнозу гострого холециститу. У багатьох пацієнтів спостерігається дифузний
епігастральний біль без локалізації в правому верхньому квадранті. Пацієнти з хронічним холециститом часто не мають
пальпаторного утворення в правому верхньому квадранті через фіброз, що призводить до скорочення жовчного міхура.

 Пацієнти похилого віку та пацієнти з цукровим діабетом часто мають атипові прояви, включаючи відсутність лихоманки та
локальної болючості з лише нечіткими симптомами.
https://emedicine.medscape.com/article/171886-clinical#b3

https://www.qxmd.com/r/33429186 [1]
https://www.qxmd.com/r/33517707 [2]
Критерії важкості шосторго холециститу

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17252300/#:~:text=The%20severity%20of%20acute%20cholecystitis,and
%20severe%20(grade%20III).
Діагностика

 Лейкоцитоз зі зсувом вліво може спостерігатися при гострому холециститі.

 Рівні аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ) зазвичай використовуються для оцінки наявності гепатиту і можуть бути підвищені при
гострому холециститі або при обструкції загальної жовчної протоки.

 Аналіз білірубіну та лужної фосфатази використовується для оцінки наявності обструкції загальної жовчної протоки, викликаної запальним набряком при
гострому холециститі.

 Аналіз амілази/ліпази зазвичай використовується для оцінки наявності гострого панкреатиту, а також може бути незначним підвищенням при гострому
холециститі.

 Підвищення рівня ЛФ спостерігається у 25% хворих на гострий холецистит.

 Аналіз сечі використовується для виключення пієлонефриту та конкрементів у нирках.

 Всі жінки дітородного віку повинні пройти тест на вагітність.

https://emedicine.medscape.com/article/171886-workup#c7
 Критерії Американського коледжу радіології (ACR) пропонують такі рекомендації щодо візуалізації :

 Ультразвукове дослідження є кращим початковим тестом для діагностики гострого холециститу; сцинтиграфія є кращою альтернативою.

 Комп’ютерна томографія є вторинним візуалізаційним тестом, який може ідентифікувати ускладнення гострого холециститу та екстрабіліарні розлади,
коли ультразвукове дослідження не дає чіткого діагнозу.

 Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним (в/в) контрастним засобом корисна для діагностики гострого холециститу у пацієнтів із неспецифічним
абдомінальним болем (NSAP).

 МРТ, часто з в/в контрастною речовиною на основі гадолінію, також є можливим вторинним вибором для підтвердження діагнозу гострого холециститу.

 МРТ є корисною альтернативою КТ для усунення радіаційного опромінення вагітних жінок.

 Контрастні речовини не слід застосовувати пацієнтам із порушенням функції нирок, окрім випадків крайньої необхідності.

https://www.qxmd.com/r/24485592
Лікування

 Найбільш правильним лікуванням холециститу є лапароскопічна холецистектомія. [2] Відзначається

низький рівень захворюваності та смертності зі швидким одужанням. Це також можна зробити за
допомогою відкритої методики у випадках, коли пацієнт не підходить для лапароскопії. У ситуаціях,
коли пацієнт гостро хворий і вважається поганим кандидатом на хірургічне втручання, його або її
можна лікувати за допомогою тимчасового черезшкірного дренування жовчного міхура. [1] Легкі
випадки хронічного холециститу у пацієнтів, які вважаються поганими кандидатами на хірургічне
втручання, можна впоратися за допомогою дієти з низьким вмістом жиру та прянощів. Результати
цього лікування різні. Повідомлялося, що медичне лікування каменів у жовчному міхурі за
допомогою урсодіолу іноді мало успіх.

Ke CW, Wu SD. Comparison of Emergency Cholecystectomy with Delayed Cholecystectomy After Percutaneous
Transhepatic Gallbladder Drainage in Patients with Moderate Acute Cholecystitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2018 Jun;28(6):705-712. [1]
Thangavelu A, Rosenbaum S, Thangavelu D. Timing of Cholecystectomy in Acute Cholecystitis. J Emerg Med. 2018 Jun;54(6):892-
897 [2]
Алгоритм https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-
00336-x
Ускладнення

 До ускладнень гострого холециститу відносяться:

 Епієма
 Гангрена
 Перфорація
 Внутрішньочеревний абсцес
 абсцес печінки
 нориця між жовчним міхуром та кишківником
 синдром Міріззі (блокування великого конкременту у шийці жовчного міхура або у міхуровій протоці в місці
її з’єднання з загальною печінковою протокою, викликає симптоми компресії спільної жовчної протоки).
 Затримані камені в жовчній протоці
 Кровотеча

https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.6.3.
Післяопераційний та реабілітаційний догляд

 Після видалення жовчного міхура більшість пацієнтів можуть бути виписані в той же день.

 Біль мінімальний і його можна купірувати безрецептурними анальгетиками. Пацієнт може

скаржитися на сильний біль у плечі через затримку СО2 під час лапароскопічної інсуфляції, і йому
слід пояснити, що такий біль зникає, коли пацієнт рухається, а газ повільно всмоктується, що може
тривати до трьох днів.

 Перед випискою пацієнту слід повідомити про можливу непереносимість жирної їжі, яка може
викликати здуття живота або діарею. Це може бути тимчасовим або, певною мірою, постійним через
зниження швидкості емульгування жиру через втрату накопиченої жовчі в жовчному міхурі.
 Термін спостереження становить 3-4 тижні після операції.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/
Дякую за увагу