Základy intenzivní medicíny

Hyperglykemické koma

Autorka: Helena Ondrášková

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Pandemie diabetu
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
v Evropě

• WHO 2003: 177 milionů lidí

• USA: z každých 7 $ je 1 $ pro diabetika

• ČR 2004: 667 135 diabetik - 91,6% 2.typ

:: portál Lékařské fakulty MU ::

ADA klasifikace Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• DM = heterogenní skupina met. chorob s

příznakem hyperglykémie
• nejrůznější PG defekty a mechanismy
• 1997: výbor expertů pro klasifikaci a dg
Americké diabetologické společnosti navrhl
etiologickou kl.
• leden 2003: doporučení následující
klasifikace:

:: portál Lékařské fakulty MU ::

DM 1.typu Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• destrukce pankreatických b-buněk

• sklon ke ketoacidóze
• autoimunní proces či neznámá etiologie
• nezahnuje neautoimunitně specifické příčiny
(cystická fibróza)

:: portál Lékařské fakulty MU ::

DM 2.typu Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• důsledek inzulinové rezistence s defektem

inzulinové sekrece
• Rozlišení DM-1 a DM-2 je zvláště obtížné v
dospělém věku
• Pomalu progredující forma DM-1 (latentní
autoimunitní DM dospělých) je považován
za DM-2 a je nesprávně léčen perorálními
antidiabetiky

:: portál Lékařské fakulty MU ::

 Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• Gestační DM

• neautoimuní specifické DM

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Komplikace
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
hyperglykémie

Studie:
• Diabetes Control and Complications Trial
• UK Prospective Diabetes Study
prokázaly příznivý účinek korekce
hyperglykémie na progresi komplikací

substituční léčba: inzulinem

:: portál Lékařské fakulty MU ::
Fyziologie inzulinu Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• Pulzní sekrece: inzulin je uvolňován v 5 až

15 min. intervalech do portálního řečiště,
20-40 IU/den
• Bazální sekrece: ½ množství, trvale,
nezávisle na příjmu potravy
• Prandiální sekrece: stimulovaná příjmem
potravy

:: portál Lékařské fakulty MU ::

 Hyperglykemické –
hyperosmolární
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

koma

• glykémie ≥ 30 mmol/l
• pH ≤ 7,3
• koncentrace bikarbonátu ≤ 15 mmol/l
• osmolalita séra ≥ 330 mosmol/kg H2O
• ketonurie
• dehydratace (osmotická diuréza, zvracení)

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Hlavní rizika Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• Intracerebrální krize, edém mozku

Bello et Sotos 1990:
- 7/1000 dětí hosp. pro diabetickou

ketoacidózu
- vysoká mortalita 40-90%

:: portál Lékařské fakulty MU ::

 Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

Diabetická Hyperglykemické
ketoacidóza hyperosmolární koma

Klinicky neostrá hranice, protilehlé extrémní výchylky

jediného klinického stavu.
• acidóza
(vystupňovaná ketogeneze)
• významný inzulinový deficit
• vyšší produkce
kontraregulačních hormonů
• hyperglykémie (extr.)
• četnost 6-10 x nižší
• komplikace DM-2.typu
• vyšší věk, choroby
• 2/3 případů jako 1.projev
• závažná prognóza
• dehydratace,ARF

:: portál Lékařské fakulty MU ::

 Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

Diabetická Hyperglykemické
ketoacidóza hyperosmolární koma

• nově vzniklý DM • nemožnost příjmu vody při

• chybně léčený DM osmotické diuréze z
• infekce narůstající hyperglykémie
• cerebrovaskulární příhody
• vaskulární příhody
• kardiovaskulární příhody
• úrazy, operace
• infekce
(stres,zvýšení
inzulinorezistence) • psychické poruchy a
sociální izolace
• chybná terapie diuretiky,
betablokátory, steroidy

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Patogenetické
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
mechanismy

• nedostatek inzulinu • také rel. nedostatek

• zvýšení glukoneogeneze, inzulinu, ale chybí
NMK významnější ketoacidóza
• osmotická diuréza • ? vysvětlení chybí
• dehydratace
• pach acetonu

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Klinický obraz Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• pocit žízně, polyurie • žízeň, polyurie

• dehydratace, slabost, závrat • dehydratace, hypotenze,
´, hypotenze akutní selhání ledvin
• ketoacidóza:nevolnost, • koma, křeče, ložiskové
zvracení, dušnost neurologické příznaky
• koma

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Fyzikální vyšetření Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• acidotické Kussmaulovo • koma

dýchání • křeče
• dehydratace • ložiskové neurologické
• prerenální azotémie příznaky
• bolesti břicha

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Laboratorní nález
• metabolická acidóza:
zvýšení „anion gap“
• hyperglykémie (nemusí být
vysoká, i 15!)
• těl. deficit draslíku
• dehydratace extr. (nemusí
být hypernatrémie!)
• ztráty iontů
• zvýšení MK, TAG
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
• hyperglykémie extr (50 a
víc)
• hyperosmolarita (při 340 a
více = koma)
• dehydratace (htk)
• ARF: kreatinin a urea
• acidóza (retence kyselin při
selhání ledvin a laktát z tk.
hypoxie)
:: portál Lékařské fakulty MU ::
Diferenciální dg Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• odlišení jiných příčin • dif.dg bezvědomí

acidózy:
• alkoholická s hladověním
(není hyperglykémie)
• otravy (salicyláty, ethylen,
methylalkohol,
diethylenglykol
• urémie
• laktátová acidóza

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Diagnostické
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
problémy

Z chybné interpretace Nebezpečí záměny s CMP

klinických a lab. nálezů: 1. starší osoby
• Leukocytóza je prav. 2. osamělé osoby
průvodním nálezem, nemusí
3. narušené soc. vazby
být příznakem infekce
• zvýšená aktivita enzymů
(AIM, pankreatitída)

Hospitalizace na JIP dle stavu Hospitalizace na JIP vždy!!

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Monitorování Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

stav vědomí kont

dýchání, TF kont
TK, tt, CVP kont/1h
Ekg, hmotnost vstupní
glykémie 1h
ABR, Na, K, Cl 2h
Ca, Mg, PO4 vstupní
kreatinin, urea 4h
KO vstupní

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Doporučení pro léčbu
Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma
diabetické ketoacidózy

• Konsenzus ISPAD (International Society for

Pediatric and adolescent Diabetes)
Rosenblom, A., Hanas, R.: Diabetic
ketoacidosis. Treatment guidelines.
Clinical Pediatrics 35, 261-266,1996

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Terapie Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

Úvodní dávka Další postup

i.v.tekutiny
F1/1 2000 ml/ 0-4 hodiny 2000 ml/4-12 hodinu
1000 ml/ každých 8 hodin
G 5% 100 – 500 ml při glykémii pod 15
mmol/l

inzulin bolus 8 -12 IUi.v. 8 – 12 IU/h i.v.

7,45% KCl 20 mmol/h 20 mmol/h
NaHCO3 1 mmol/kg t.hm. jen dle kontrol ABR
8,4% při pH ≤ 7,0 a oběhové
nestabilitě

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Terapie u dětí Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• 1.masivní rehydratace: 20ml/kg/hod (0-2 hod)

10-15 ml/kg/hod (2-14 hod), F1/1 + KCl
• + 10% G po poklesu glykemie na 30 mmol/l +
inzulin 0,02 IU/kg/hod: sledování osmolality, pH,
pozvolné snižování glykémie
• dexamehazon po poklesu glykemie pod 40
mmol/l, 0,15-0,7 mg/kg/dávku po 4-6 hod
• manitol 0,7 g/kg/dávku po 4-6 hod

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Intracerebrální krize Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• Akumulace osmoticky aktivních látek v mozkových

bunkách a následný otok mozku při rychlém
poklesu osmotického tlaku (Rosenblom 1990)
- pomalý pokles osmolality a postupná
rehydratace (Glaser et Barnet 2001 bez vlivu)
• dysfunkce HEB v důsledku ischémie mozku při
hypokapnii + současná dehydratace= hypoperfuze
mozku + uvolnění zán. Mediátorů = vazogenní
edém
bikarbonát zhoršuje hypoxii mozku

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Zásady terapie Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

• Inzulin: i.v., kontinuálně, samostatným lineomatem včas!

(iniciální lze i i.m.),i po dosažení normoglykémie (s.c. až při
p.o. příjmu a vymizení acidózy)
Max. hranice poklesu glykémie !! 10 mmol/l/h ! edém mozku
• i.v. tekutiny: nutné monitorovat CVP, deficit až 10 l,
současné kardiovaskulární postižení!
• 5% glukóza: G/S ≤15, úhrada deficitu „čisté vody“ a
současně energetický substrát
• K se řídí ren. funkcemi
• Ca, Mg, P v akutní fázi není zapotřebí
• Bikarbonát rutinně ne

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Komplikace Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

Diabetická Hyperglykemické
ketoacidóza hyperosmolární koma

prognóza dobrá vážná

mortalita 3% 50% a více
komplikace plně reverzibilní ARF ARF
vaskulární příhody arytmie
infekce prohlubující s e koma
edém mozku (děti!) trombembolie
gastroparéza DIC
infekce

:: portál Lékařské fakulty MU ::

 Základy intenzivní medicíny: Aspirace

Děkuji za pozornost

:: portál Lékařské fakulty MU :: :: portál Lékařské fakulty MU ::