‫به نام خدا‬

‫دارو درمانی بیماری های قلبی‪-‬عروقی‬

‫(آنژین صدری)‬

‫دکتر ساسان زائری‬

‫)گروه فارماکولوژی(‬
Drugs Used in the Treatment of
Angina Pectoris

2
 ‫‪‬آنژین صدری (‪ )angina pectoris‬یک سندرم بالینی است که به علت‬
‫اختالل در عرضه و تقاضای اکسیژن قلبی رخ می دهد‬

‫‪ ‬در این سندروم به علت آترواسکلروز عروق کرونر‪ ،‬خونرسانی به بافت‬

‫قلب مختل شده و باعث ایسکمی میوکارد می شود‬

‫‪ ‬عالئم بیماری بسیار متغیر است‪ :‬در بعضی از بیماران با احساس درد در‬
‫سینه‪ ،‬فک پایین‪ ،‬شانه‪ ،‬پشت و یا بازو ظاهر شده و در بعضی دیگر با‬
‫احساس تنگی نفس و احساس فشار شدید بر روی سینه تظاهر می کند‬

‫‪3‬‬
 ‫‪‬در آنژین پایدار مزمن (‪ )chronic stable angina‬فرد در حالت‬
‫استراحت بدون عالمت بوده ولی در درجه خاصی از فعالیت دچار عالمت‬
‫می شود‬

‫‪‬آنژین ناپایدار (‪ ،)unstable angina‬آنژین صدری است که تازه آغاز‬

‫شده و یا آنژین صدری پایدار قبلی است که شدت عالئم‪ ،‬تعداد حمالت و یا‬
‫طول مدت حمله تغییر پیدا کرده است‬

‫‪‬در آنژین پرینزمتال (‪ ،)Prinzmetal angina‬عالئم آنژین به علت‬

‫اسپاسم در عروق کرونر رخ داده و این بیماران معموال سابقه بیماری های‬
‫ایسکمیک قلبی را ندارند‪ .‬این نوع آنژین‪ ،‬بیشتر در خانم های جوان و صبح‬
‫ها رخ می دهد‪ .‬با مصرف سیگار‪ ،‬کافئین و الکل حمالت مکرر تر و بد تر‬
‫می شود‬
‫‪4‬‬
 ‫‪‬هدف از درمان آنژین‪:‬‬
‫‪‬هدف کوتاه مدت از درمان این است که از ایجاد عالئم جلوگیری کنیم ولی در‬
‫طوالنی مدت می خواهیم از ‪ MI‬و آریتمی جلوگیری شود و کال هدف این‬
‫است که می خواهیم زندگی فرد را طوالنی تر کنیم‬

‫‪‬هدف از درمان فارماکولوژیک‪ ،‬افزایش ‪ oxygen supply‬یا کاهش‬

‫‪ oxygen demand‬است‪:‬‬
‫‪‬دارو های اصلی‪ :‬نیترات ها‪ ،‬بتا بالکر ها‪ ،‬مهار کننده های کانال کلسیمی‬
‫‪‬سایر دارو ها‪ :‬دارو های ضد پالکتی‪ ،‬استاتین ها‪ACE inhibitors ،‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪ ‬در درمان آنژین پایدار مزمن‪ ،‬نیترات زیر زبانی برای کنترل حمله حاد‬
‫استفاده می شود و برای پیش گیری از حمالت مکرر از نیترات طوالنی اثر‬
‫یا بتا بالکر استفاده می شود و اگر کنترل نشد‪ ،‬از ترکیب نیترات ‪ +‬بتا‬
‫بالکر یا بتا بالکر ‪ +‬مهارکننده کانال کلسیمی استفاده می شود‬

‫‪‬در ‪ ،silent ischemia‬بیمار تظاهرات ندارد و با ‪ ECG‬می توان پی به‬

‫تغییرات برد‪ .‬این نوع در دیابتی ها روی می دهد چون نوروپاتی دارند و‬
‫آستانه احساس درد در آن ها باال رفته است‪ .‬برای درمان معموال از بتابالکر‬
‫یا مهار کننده کانال کلیسمی یا ترکیبی از آن ها استفاده می شود‬

‫‪‬دارو های موثر در‪ variant (prinzmetal) angina‬شامل نیترات ها‬

‫و مهار کننده های کانال کلسیمی می باشند و بتا بالکر ها جایگاهی ندارند‬
‫‪6‬‬
 ‫‪‬بیمار آقای ‪ 64‬ساله ای است که گاهگاهی به دنبال فعالیت بدنی و قدم زدن‬
‫دچار احساس فشار و درد شدید بر روی قفسه سینه می شده است‪ .‬پزشک با‬
‫تشخیص آنژین صدری برای وی رژیم دارویی زیر را توصیه کرده است‬

‫‪Rx‬‬
‫‪1) Pearl‬‬ ‫‪TNG‬‬ ‫‪0.4 mg‬‬ ‫موقع درد یک عدد زیر زبان‬

‫‪2) Tab‬‬ ‫‪Nitroglycerin‬‬ ‫‪6.4 mg‬‬ ‫روزی سه عدد‬

‫‪3) Tab‬‬ ‫‪Propranolol‬‬ ‫‪40 mg‬‬ ‫صبح و شب نصف قرص‬

‫‪7‬‬
‫‪ ‬نیتروگلیسیرین زیر زبانی داروی انتخابی جهت کنترل درد در بیماران‬
‫سرپایی می باشد که دچار حمله آنژین شده اند‬
‫شروع اثر (دقیقه)‬ ‫طول اثر‬ ‫اشکال دارویی‬
‫نیترات های کوتاه اثر‬
‫نیتروگلیسیرین زیر زبانی‬ ‫‪1-3‬‬ ‫‪min 10-30‬‬ ‫قرص و پرل ‪mg 0.4‬‬
‫نیتروگلیسرین اسپری زیر‬ ‫‪2-4‬‬ ‫‪10-30 min‬‬ ‫اسپری ‪ mg 0.4‬در هر‬
‫زبانی‬ ‫پاف‬
‫نیتروگلیسیرین وریدی‬ ‫‪1-2‬‬ ‫‪3-5 min‬‬ ‫آمپول ‪mg/ml 5‬‬
‫نیترات های طوالنی اثر‬
‫پماد نیتروگلیسیرین‬ ‫‪30‬‬ ‫‪4-8 h‬‬ ‫پماد نیتروبید ‪%2‬‬
‫پچ ترانس درمال‬ ‫‪30‬‬ ‫‪4-8 h‬‬ ‫‪Transdermal‬‬
‫نیتروگلیسیرین‬ ‫‪therapeutic system‬‬
‫)‪(TTS‬‬
‫قرص های پیوسته رهش‬ ‫‪40‬‬ ‫‪4-8 h‬‬ ‫قرص های آهسته رهش‬
‫‪ mg 2.6‬و ‪mg 6.4‬‬
‫ایزوسوربید دی نیترات‬ ‫‪2-5‬‬ ‫‪4-6 h‬‬ ‫قرص ‪mg 5‬‬
‫زیر زبانی‬
‫ایزوسورباید خوراکی‬ ‫‪15-40‬‬ ‫‪2-6 h‬‬ ‫قرص معمولی ‪ mg 10‬و‬
‫آهسته رهش ‪mg 40‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ ‬آیا می توان در حمالت آنژینی به جای نیتروگلیسیرین زیر زبانی از ایزوسورباید‬
‫زیر زبانی استفاده کرد؟‬
‫‪ ‬از آنجایی که شروع اثر ایزوسورباید زیر زبانی آهسته تر می باشد‪ ،‬و با توجه به طول‬
‫اثر طوالنی تر ایزوسورباید‪ ،‬از این فرآورده تنها جهت پروفیالکسی آنژین استفاده می‬
‫شود ولی در صورتی که حمله آنژینی ایجاد شده و دسترسی به فرآورده زیر زبانی و یا‬
‫اسپری نیتروگلیسیرین وجود ندارد‪ ،‬می توان از ایزوسورباید دی نیترات زیر زبانی‬
‫استفاده نمود‬

‫‪ ‬اسپری نیتروگلیسیرین زیر زبانی برای افرادی استفاده می شود که بزاق نداشته و یا‬
‫توانایی نگهداری قرص را زیر زبان ندارند‬

‫‪ ‬در حمالت آنژینی بیمار مجاز به مصرف چند پرل زیر زبانی نیتروگلیسیرین و با‬
‫چه فواصلی می باشد؟‬
‫‪ ‬در صورت عدم تسکین عالئم با یک پرل‪ ،‬مصرف آن هر ‪ 5‬دقیقه برای ‪ 3‬بار قابل‬
‫تکرار است‬ ‫‪9‬‬
 ‫‪ ‬آیا می توان قرص های نیتروگلیسیرین پیوسته رهش را نصف کرد؟‬
‫‪‬از آنجایی که قرص ها پیوسته رهش بوده و از طرف دیگر دارو حساس به‬
‫نور‪ ،‬رطوبت و دما می باشد‪ ،‬توصیه می شود قرص های نیتروگلیسیرین‬
‫نصف نشوند‬

‫‪ ‬آیا نگهداری قرص های نیتروگلیسیرین شرایط خاصی نیاز دارد؟‬

‫‪‬بله‪ ،‬با توجه به حساسیت دارو به نور‪ ،‬رطوبت و گرما توصیه می شود دارو‬
‫در ظروف در بسته و مقاوم به نور در محل خشک نگهداری شود‪ .‬از ریختن‬
‫دارو در پاکت های کاغذی و یا نگهداری دارو در یخچال و محل مرطوب‬
‫اجتناب شود‬

‫‪10‬‬
‫‪ ‬اگر این بیمار تا سه ماه اخیر با قرص های نیتروگلیسیرین ‪ mg 6.4‬سه بار‬
‫در روز تحت کنترل بوده باشد‪ ،‬ولی چند هفته ای باشد که بیمار اظهار کند‬
‫دیگر به خوبی گذشته به قرص ها پاسخ نمی دهد‪ ،‬آیا قرص های‬
‫نیتروگلیسیرین داروخانه تاریخ مصرفش گذشته و یا اینکه فرآورده های‬
‫متفاوتی در بازار وجود دارد؟‬

‫‪‬مشکل این بیمار پدیده تحمل به نیترات ها می باشد که چند ماه بعد از مصرف‬
‫نیترات ها به علت کاهش ذخائر گروه های سولفیدریل در گیرنده های نیترات‬
‫ها ایجاد شده است‬

‫‪11‬‬
 ‫‪‬جهت پیش گیری از پدیده تحمل توصیه می شود‪:‬‬
‫‪‬یک دوره ‪ 12-8‬ساعته بدون نیترات (‪ )nitrate free‬در شبانه روز برای‬
‫بیمار در نظر گرفته شود‪ .‬این دوره برای بیمارانی که در روز بیشتر دچار‬
‫حمالت آنژینی می شوند (اکثر بیماران)‪ ،‬در شب و برای بیمارانی که شب ها‬
‫بخصوص صبح های زود حمله دارند در طی روز قرار داده می شود‪ .‬می‬
‫توان در صورت لزوم (ترس از بروز حمله) دردوره بدون نیترات از یک‬
‫داروی غیر نیتراتی همانند یک بتا بلوکر استفاده کرد‬

‫‪ ‬برای بیمار مورد نظر پیشنهاد می شود قرص های نیترات صبح‪ ،‬ظهر‪،‬‬
‫عصر استفاده شود (انتهای شب تا صبح روز بعد‪ ،‬دوره ‪ 12-8‬ساعته بدون‬
‫نیترات است)‪ .‬توصیه می شود یک دوز پروپرانولول را شب هنگام خواب‬
‫استفاده نماید‬

‫‪12‬‬
 ‫‪‬مرد‪ 65 ،‬ساله‪ ،‬مبتال به آنژین صدری‬

‫‪Rx‬‬

‫‪1) Pearl‬‬ ‫‪TNG‬‬ ‫‪N=30‬‬ ‫‪PRN‬‬

‫‪2) Ointment‬‬ ‫‪Nitro-Bid 2%‬‬ ‫‪N=1‬‬ ‫شب ها روی سینه مالیده شود‬

‫‪3) Tab‬‬ ‫‪Atenolol‬‬ ‫‪50 mg‬‬ ‫روزی دو عدد ‪N=100‬‬

‫‪13‬‬
 ‫‪ ‬بیمار سوال می کند چگونه از پماد نیتروگلیسیرین استفاده کند؟‬

‫‪‬پماد نیتروگلیسیرین می تواند بر روی سینه‪ ،‬شکم‪ ،‬بازو‪ ،‬ران و پشت استفاده‬
‫شود‪ .‬از نظر اثر بخشی دارو‪ ،‬این مناطق هیچ تفاوتی با یکدیگر ندارند ولی‬
‫اکثر بیماران از نظر روانی تمایل به استفاده بر روی سینه و خود قلب دارند‬

‫‪‬جهت استفاده بر روی سینه‪ ،‬موهای سینه باید تراشیده و محل مورد نظر تمیز‬
‫شده باشد‪ .‬داخل بسته بندی پماد‪ ،‬کاغذ هایی وجود دارد که هر کدام بر اساس‬
‫اینچ و یا سانتی متر (‪ )inch=2.54 cm 1‬مدرج شده است‪ .‬مقدار توصیه‬
‫شده برای هر بیمار توسط پزشک (‪ )inch 2-0.5‬بر روی کاغذ مالیده شده و‬
‫پماد توسط کاغذ در سطحی به اندازه مشت بسته هر فرد‪ ،‬بر روی موضع‬
‫مالیده می شود‪.‬‬

‫‪ ‬نکته مهم آنکه از ماساژ دادن پماد بر روی موضع خودداری شود‬
‫‪14‬‬
15
‫‪ ‬در صورتیکه بخواهیم تنها با پماد نیتروگلیسیرین آنژین بیمار را کنترل کنیم‬
‫باید هر ‪ 6‬ساعت استفاده شود‬

‫‪ ‬از پماد نیتروگلیسیرین در درمان فیستول های ناحیه مقعد (‪ )fissure‬نیز‬

‫استفاده می شود‬

‫‪16‬‬
 ‫ ساله‬57 ،‫زن‬

Rx
1) Tab Propranolol 40 mg ‫روزی سه عدد‬

2) Tab Diltiazem 60 mg ‫روزی سه عدد‬

3) Tab Aspirin 100 mg ‫روزی یک عدد‬

17
‫‪ FDA‬تنها فرم های آهسته رهش وراپامیل و دیلتیازم را جهت آنژین صدری‬
‫تایید کرده است‬

‫‪ ‬دوز دیلتیازم در آنژین صدری ‪ mg 180-60‬و وراپامیل ‪mg 240-120‬‬

‫در روز می باشد‬

‫‪ ‬در ایران به علت عدم وجود فرم های آهسته رهش تا چندی پیش‪ ،‬از فرم‬
‫های معمولی دیلتیازم با دوز ‪ mg 120-60‬و وراپامیل ‪ mg 80-40‬سه بار‬
‫در روز استفاده می گردید ولی فرم آهسته رهش این دارو ها اخیرا وارد‬
‫بازار ایران گردیده است‬

‫‪‬شایع ترین عارضه وراپامیل یبوست (‪ %7‬بیماران) و شایع ترین عارضه‬

‫دیلتیازم راش جلدی (‪ %5‬بیماران) است‬
‫‪18‬‬
 ‫‪ ‬آیا مصرف بتا بالکر همراه یک مهار کننده کانال کلسیمی غیر دی‬
‫هیدروپیریدینی خطر بلوک قلبی را زیاد می کند؟‬

‫‪‬از آنجایی که هم بتابالکر ها و هم ‪ CCBs‬ها مانند وراپامیل و دیلتیازم باعث‬

‫کاهش سرعت هدایت از گره دهلیزی‪-‬بطنی (‪ )AV‬می شوند‪ ،‬یکی از خطرات‬
‫مصرف این دو دارو با همدیگر بلوک گره ‪ AV‬می باشد‪ .‬نکته قابل توجه آنکه‬
‫این خطر به خصوص زمانی قابل توجه است که این دارو ها به صورت‬
‫تزریقی همزمان استفاده شوند و یا اینکه فرم های خوراکی در بیماران مستعد‬
‫(سابقه آریتمی و برادی کاردی) استفاده شوند‬

‫‪ ‬از فرآورده های دی هیدروپیریدینی تنها آملودیپین ( ‪Norvasc,‬‬

‫‪ )amlopress‬و نیکاردیپین جهت آنژین پایدار توسط ‪ FDA‬پذیرفته شده‬
‫اند‬
‫‪19‬‬
 ‫‪ ‬آیا مصرف نیفدیپین در درمان آنژین پایدار پذیرفته شده است؟‬
‫‪‬نیفدیپین معمولی (سریع رهش)‪ ،‬به علت وازودیالتاسیون محیطی و ایجاد تاکی‬
‫کاردی رفلکسی‪ ،‬باعث افزایش کار قلب و نیاز به اکسیژن می شود‪ .‬در ‪%10‬‬
‫بیماران آنژین صدری با نیفدیپین بدتر شده است و با قرار دادن بیماران در‬
‫معرض ‪ MI‬باعث افزایش مرگ و میر در بیماران آنژینی شده است‬

‫‪‬شکل دارویی از نیفدیپین که می تواند در آنژین پایدار استفاده شود فرم آهسته‬
‫رهش می باشد‬

‫‪ ‬برای تمام بیماران با سابقه آنژین و بیماری ایسکمی قلبی به خصوص اگر‬
‫سابقه ‪ MI‬نیز وجود داشته باشد‪ ،‬مصرف یک داروی ضد پالکتی (به‬
‫خصوص آسپرین) برای کاهش مرگ و میر ضروری است‬

‫‪20‬‬
‫‪‬بیمار خانم ‪ 35‬ساله ای است که اظهار می کند صبح زود با درد شدید سینه‬
‫از خواب بیدار می شود‪ .‬بیمار سابقه بیماری های قلبی را در خود و‬
‫خانواده ذکر نمی کند‪ .‬پزشک با تشخیص آنژین واریانت رژیم زیر را‬
‫پیشنهاد داده است‬
‫‪Rx‬‬

‫‪1) Cap‬‬ ‫‪Nifedipine‬‬ ‫‪10 mg‬‬ ‫‪N=100‬‬ ‫روزی سه عدد‬

‫‪2) Tab‬‬ ‫‪TNG‬‬ ‫‪0.4 mg‬‬ ‫‪N=30‬‬ ‫موقع درد‬

‫‪21‬‬
‫‪ ‬درمان انتخابی در آنژین واریانت دارو های وازودیالتور هستند‪ .‬آملودیپین‬
‫در آنژین واریانت توسط ‪ FDA‬پذیرفته شده است‬

‫‪ ‬دارو های مسدد کانال کلسیمی با فرموالسیون معمولی (همانند نیفدیپین) می‬
‫توانند در آنژین واریانت یا اسپاستیک استفاده شوند زیرا این بیماران معموال‬
‫سابقه بیماری های ایسکمی قلب و آترواسکلروز نداشته و در این آنژین‬
‫تنها اسپاسم عروقی مطرح می باشد‬

‫‪22‬‬
 ‫ ساله‬63 ،‫مرد‬

Rx

1) Tab Norvasc (amlodipine) 5 mg N=30 ‫روزی یک عدد‬

2) Tab Isosorbide SR 40 mg N=100 ‫روزی دو عدد‬

3) Tab TNG 0.4 mg N=20 PRN

23
‫‪‬آملودیپین با دوز ‪ mg 10-2.5‬در روز جهت درمان آنژین صدری پایدار و‬
‫واریانت استفاده می شود‪ .‬به علت نیمه عمر باال معموال ‪ 2-1‬بار در روز‬
‫استفاده می گردد‬

‫‪‬ایزوسورباید دی نیترات آهسته رهش با دوز ‪ ،mg 80-40‬دو تا سه بار در‬

‫روز در درمان آنژین صدری موثر است‬

‫‪ ‬شایع ترین عارضه نیترات ها‪ ،‬افت فشار خون و سردرد است‬

‫‪24‬‬