PATOLOGIA

RECTULUI

Universitatea “Titu Maiorescu”-

Bucuresti
Conf.Dr.V.Brasoveanu

1
 Anatomie

Continuă sigmoidul → canalul anal → orificiul anal;

Lungime: 12-15 cm;

3 porţiuni:
• Superioară;
• Mijlocie;
• Inferioară.

2
1. Noţiuni de anatomie
 Arterele:
• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);
• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);
• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).

 Venele:
• Venele rectale superioare → v.portă;
• Venele rectale mijlocii → v.cavă;
• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.

 Limfatice: 3 teritorii:
• Inferior:
• gg. Inghinali;
• gg. Iliaci externi;
• Mijlociu:
• gg. Hipogastrici;
• Superior:
• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);
• gg. Mezenterici inferiori

4
 1. Noţiuni de anatomie


 1 - aorta abdominalis;
2 - a. mesenterica inferior;
3 - a. colica sinistra;
4 - aa. sigmoideae;
5 - a. rectalis superior;
6 - a. sacralis media;
7 - a. iliaca communis;
8 - a. iliaca externa;
9 - a. iliaca interna;
10 - a. umbilicalis;
11 - a. glutaea superior;
12 - a. obturatoria;
13 - a. sacralis lateralis;
14 - a. glutaea inferior;
15 - a. Tectalis media;
16 - a. pudenda interna;
17 - a. rectalis inferior.

1 - a. mesenterica inferior;
2 - a. colica sinistra;
3 - aa. sigmoideae;
4 - colon sigmoideum;
5 - a. rectalis superior.
 TUMORI MALIGNE RECTALE

 8-9% din totalitatea tumorilor;

 Afectează mai mult bărbaţii

 Mai frecvent în ţările dezvoltate(in special mediul urban)

 Varsta cea mai frecventa de boala:60-70 ani

6
 Etiopatogenie
 Factori alimentari:
• Dietă bogată în grăsimi;

• Dietă săracă în fibre vegetale;

• Dietă bogată în alimente afumate.

 Stări precanceroase:
• Adenoamele viloase;

• Polipoza;

• Rectocolita ulcero-hemoragică;

• Boala Crohn cu localizare rectală.

 Ereditatea:
 Polipoza familială;

 Modificări genice.
7
 Anatomie Patologică

 Macroscopic:
• Ulcero-vegetantă;

• Vegetantă;

• Infiltrativ stenozantă.

 Microscopic:
• Adenocarcinomul – cel mai frecvent;

• Carcinomul coloid;

• Carcinomul mucipar;

• Carcinomul nediferenţiat.

8
 Diseminarea cancerului rectal

 Calea directă → din aproape în aproape;

 Calea limfatică:
• gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;
• gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;
• gg. inghinali.

 Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;

 Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;

 Calea perineurală.

9
 Clasificarea Dukes (actualizată)

Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă

Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa

Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară

Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal

10
 Clasificarea TNM

T – tumoră
T1 – tumoră limitată la mucoasă
T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 – tumora invadează organele vecine

N – ganglioni limfatici
N0 – ganglioni limfatici neinvadaţi
N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi

M – metastaze la distanţă
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă prezente

11
 Stadii clinice

Stadiul I clinic: T1N0M0

Stadiul II clinic: T2N0M0

Stadiul III clinic: T3N0M0

Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M 1

G (grading de malignitate histologică):

 G – forme diferenţiate;
1
 G – forme mediu diferenţiate;
2
 G – forme nediferenţiate. 12
3
 Diagnostic clinic
 Sângerarea:
 Oculte;
 Sânge proaspăt + mucozităţi;
 Sânge negricios.

 Durerea;

 Tenesme rectale;

 Tulburări de tranzit;

 Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;

 Incontinenţă anală;

 Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere

ponderală);

 Suferinţa organelor din vecinătate;

 TR;
 TV.
13
 Examinări de laborator

 VSH – crescut;

 Hb – scăzută;

 Leucocite – crescute;

 Antigen carcinoembrionar → mult crescut.

14
 Examene imagistice
 Anuscopia;

 Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;

 Rectosigmoidoscopia;

 Ecografia intraluminală transrectală;

 Ecografia abdominală;

 TC;

 RMN;

 PET;

 Urografie + cistoscopie
15
Cancer rectal – imagini de endoscopie

16
A. T1 carcinom;
B. T2 carcinom;
C. T3 carcinom.

17
Cancer de rect T3 Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(săgeata neagră)

18
 Diagnostic diferenţial
 Boli inflamatorii:
 Rectocolita ulcero-hemoragică;
 Boala Crohn;
 Rectita radică;
 Boala hemoroidală.

 Tumori rectale secundare:

 Invazie de la organele vecine (ovar, col).

 Tumori benigne rectale:

 Polipi;
 Tumori viloase;
 Teratoame;
 Hemangioame.

19
 Complicaţii

 Ocluzie intestinală;

 Perforaţia;

 Hemoragia;

 Prolapsul rectal;

 Invazie de vecinătate;

 Metastaze la distanţă.

20
 Tratamentul cancerului rectal

 Complex:

 Tratament chirurgical;

 Radioterapie;

 Polichimioterapie;

 Imunoterapie.

21
 Tratament chirurgical (I)

 Radical;

 Paleativ.

• Localizare;

• Stadiu;

• Starea generală a bolnavului;

• Prezenţa sau nu a complicaţiilor.

22
 Amputaţia de rect abdomino-perineală;

 Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);

 Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;

 Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală

• Rezervor;
• Ileostomie.

 Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;

 Colostomia;

 Rezecţia transanală.

23
Staplere circulare 24
Amputaţia abdomino-perineală
25
Rezecţie anterioară de rect
26
Anastomoză coloanală
şi rezervor colonic în “J”
Coloplastie & anastomoză coloanală 27
Colectomie Hartmann si colostoma
Cancerul rectului

Tumoră rectală stenozantă

 Radioterapia

 Preoperatorie: st. II B → st. IV

 Postoperatorie: st. I → st. II A

 Iradiere externă → accelerator linear

 Iradiere internă

30
 Polichimioterapia

 5FU + levamisol;

 Irinotecan;

 Săruri de platină;

 Inhibitori ai proliferării vasculare;

 Inhibitori ai factorului de creştere epitelială

31
 Tratamentul metastazelor hepatice

 Chimioterapie;

 Chirurgie;

 Crioterapie;

 Fototerapie (laser);

 Radiofrecvenţă.

32
Patologia regiunii ano-perianale

33
 Noţiuni de anatomie
 Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată:
 2/3 superior;
 1/3 inferior; Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni

 Aparatul sfincterian:
 Intern (neted);
 Extern (striat).

 Circulaţia venoasă:
 Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI;
 Plex hemoroidal extern → VCI.

 Vascularizaţia arterială:
 A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară;
 A.rectală medie – r.a.iliacă internă;
 A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.

 Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior:

 Ţesut fibroelastic;
 Ligamentul Parks;
 Musculara mucoasei anale (m.Treitz). 34
35
 Boala hemoroidală

 25% din consultaţiile gastroenterologice

 Dilataţii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectală

 Hemoroizi:
 Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal intern;
 Externi – sub linia pectinee.
 H.micşti – interni şi externi

 Boala are o frecvenţă maximă între 30 şi 60 ani

36
 Fiziopatologie

 TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar,

 TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;

 FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia

cronică, etc;

 FACTORI DECLANŞATORI:
• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;
• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).

37
 Anatomie patologică
 Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze,
ulceraţii, leziuni inflamatorii, etc.

 Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie

acută şi cronică.

Clinica
 Externi:
- Asimptomatici,jena la defecaţie,prurit anal tenace,tumorete “în coronă”, la
orele 2, 4 şi 8 în poziţie genupectorală
- nu necesită tratament în afara complicaţiilor

 Interni:
- Hemoragii,scurgeri sero-muco-purulente,prolapsul
hemoroidal,durerea

38
 Complicaţii

 Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă);

 Tromboza (externă, internă);
 Supuraţii anale şi perianale;
 Polipi şi pseudopolipi;
 Tulburări de tranzit;
 Complicaţii prostato-urinare;
 Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).

Dg & Dg ≠:
 Anamneza, semne clinice
 Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

39
 Tratament
 Medical (conservator):
• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);
• Simptomatici.

 Regim igienodietetic;

 Igienă locală;

 Combaterea constipaţiei;

 Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu

oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

 Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

40
 Tratamentul sclerozant
 Ligaturi elastice succesive;
 Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na 30%,
etc).
 Dezavantaje:
 Disconfort local;
 Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.

 Avantaje:
 Tratament ambulator.

41
 Tratament chirurgical
 Spitalizare
 Investigare corectă
 Anestezie adecvată
 Tehnică adaptată stadiului
 Programare:
 În afara puseelor inflamatorii;
 Între crizele congestiv-trombotice;

 Indicaţie corectă:
 Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
 Cu complicaţii repetate.

 Operaţii:
 Rezecţii totale circumferenţiale;
 Rezecţii parţiale (segmentare).

42
 Rezecţii totale circumferenţiale:
 A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.
Whitehead-Vercescu);
 Cu stapler circular –Op. De Longo.

 Rezecţii parţiale segmentare:

 Operaţia Milligan-Morgan;
 Rezecţie de pachete hemoroidale.

 Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;

 Prolapsul hemoroidal trombozat:

 Infiltrare sfincter cu xilină 1%;
 Reducere manuală;
 Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

43
Operaţia “de Longo” – hemoroizi interni
44
 PROLAPSUL RECTAL

Coborârea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul

anal:
a. Prolaps parţial; b. Prolaps total
 Etiopatogenie

 Factori:
• Congenitali;
• Dobândiţi.

 Mobilitate anatomică crescută a rectului;

 Laxitatea ligamentelor laterorectale;

 Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

 Fundul de sac Douglas foarte adânc;

46
 Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;

 Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,

diminuarea tonusului sfincterian);

 Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);

 Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;

 Leziunile coloanei vertebrale;

 Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

 Tumori rectale.

47
 Clasificare

 Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa;

 Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:

 Cu 2 cilindrii:
 Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal;
 Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

 Cu 3 cilindrii:
 Prolabează toate structurile rectului;
 Rectul superior prolabează în cel inferior;
 Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

48
 PROLAPSUL RECTAL
Diagnostic pozitiv
 Subiectiv:
• Senzaţie de disconfort;
• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;
• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi
minime;
• Incontinenţă anală;
• Mici rectoragii;
• Prurit;
• Stare de nervozitate.

 Obiectiv:
 Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu;
 Orificiu anal excentric;
 Tegumente perianale edemaţiate
 TR.
 Diagnostic imagistic
 Irigografia
 Defecografia;
 Rectosigmoidoscopia;

 Manometria;
Obiectivează prolapsul şi
 Electromiografia sfincteriană. gradul de incontineţă

Complicaţii
 Sângerare;
 Ulceraţii;
 Inflamaţia mucoasei;
 Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.
Prolaps rectal cu ulceraţii Prolaps rectal ştrangulat
superficiale & cistocel

51

Prolaps rectal rupt

 Tratament
 Diferenţiat în funcţie de:

Vârstă;

Tonicitatea sfincterului;

Gradul de incontinenţă;

Felul prolapsului.

 La copil:

Se poate încerca tratament conservator:

Defecaţie în poziţie culcată;

Pomezi;

Tratamentul constipaţiei.

Chirurgical → cerclaj anal.
 La adult – chirurgical:

Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;

Prolaps complet:
 Fixare la sacru (pexii);
 Rezecţii recto-sigmoidiene;
 Cerclaj anal;
 Operaţii combinate.
 Fisura anală
 Definiţie:
• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a canalului
anal;
• 89-90% - comisura posterioară;
• 10-14% anterior;
 Etiopatogenie:
• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;
• Staza venoasă (hemoroizi);
• Inflamaţii;
• Constipaţia, diareea;
• Alimentaţia: condimente ↑, etc.
 Anatomie patologică:
• Acută: simplă, superficială;
• Cronică:
 Ulceraţie ovalar-triunghiulară;
 Bază, margini indurate;
 Hemoroid santinelă, papilită proximală;
 Fibroza sfincterului intern

53
 Clinica
 Sd. Fisurar:
• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”
• Sângerare;
• Ulceraţia;
• Spasm sfincterian(TR foarte dureros,uneori imposibil)
• Varsta intre 40-60 ani,mai ales la femei

 Dg:
 TR-sfincterospasm (anestezie locală);
 Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia

54
 Tratament

 Medical:
 Igienă locală;
 Dietă;
 Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);
• Pomezi cu anestezină;
• Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerină);
• Toxina botulinică tip A;
• Cauterizare – nitrat de Ag.
 Chirurgical:
 Dilataţia anală;
 Fisurectomia + sfincterotomie internă;
 Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică);
 Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).
55
Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă

56
 Rectitele
 Subiectiv: sd. Rectal:
• Tenesme rectale;
• Senzaţie falsă de scaun;
• Glere sanguinolente;
• Incontinenţă anală.

 Obiectiv:
• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

 Clasificare:
• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;
• În cadrul RCH (30%);
• Idiopatice (20%).

 Dg.:
• coprocultură;
• Biopsii rectale;
• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
• Rectoscopie;
• Biopsii ganglioni (inghinali).
57
 Rectita:
 Recidivantă (recădere precoce);

 Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

 Tratament (forme idiopatice):

 Dietă;

 Antialgice;

 Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

 Epitelizante (vitamina A).

58
 Supuraţiile ano-perianale
 Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în
intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de
la f. acute la f. cronice şi invers.
Abcese Fistule

 Clasificare (Parks, 1976):

 Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);
 Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte);
 Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
 Abcese şi flegmoane ischiorectale.

 Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride),

conţinut purulent.

 Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al

foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑↑↑
59
 ABCESE ANALE
Supuraţii localizate în grosimea
peretelui canalului anal:
 expansiuni submucoase
 expansiuni subcutanate
 expansiune cranială în
lungul fibrelor musculare
(abces “în buton
de cămaşă”)

 expansiune transversală,în axul fibrelor musculare, abces în

“potcoavă”,
 expansiune în fosa ischiorectală şi/sau spaţiul
pelvisubperitoneal
 tratament chirurgical
 FLEGMOANELE FOSEI
ISCHIORECTALE
 infecţie acută difuză a spaţiului ischiorectal
 caracterele de flegmon:
- volumul mare al leziunii
- caracterul difuz
- lipsa membranei piogene
 tratament chirurical
 Etiopatogenie

 Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

 Infecţia – 3 stadii - :
 Colecţia septică primară;
 Extensie;
 Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
 Anuscopia:
• Criptita;
• Papilita;
• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);
• Cavitatea abcesului;
• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).

62
 Clinica:
• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
• Dureri vii cu caracter pulsatil;
• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;
• Disurie.

 Examen obiectiv:
• Bombare lateroanală;
• Hiperemie;
• Edem loco-regional.

 TR: împăstare profundă, dureroasă.

 Forme grave (urgenţe):

• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării
generale → şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide,
necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-
septic. (anaerobii)

63
 Tratament
 Medical:
 Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă;
 Tratamentul şocului toxico-septic;
 Reechilibrarea funcţională.

 Chirurgical – individualizat – urgenţe:

 Incizii radiare;
 Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje;
 Sfincterotomii parţiale;
 Incizii bilaterale;
 Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală);
 Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
 Debridări succesive;
 Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

64
 Fistulele perianale
- Tratament incorect; - Fistulă perianală
- Tratament tardiv
-Maturare la 5-6 luni;
Supuraţie perianală
- Fără tratament - scleroză, ţesut de granulaţie

 sunt considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal
 în majoritatea cazurilor este vorba despre procesele inflamatorii septice
(abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate
 Clasificare:
 După traiect:
• Fistule simple:
 2 orificii
 1 orificiu – oarbă
• Fistule complexe:
 >2 ramificaţii
 >2 orificii

 După înălţime:
 Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);
 Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
 Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte);
 Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).
65
 Clinica

 Scurgeri locale purulente, neregulate;

 Dureri locale;
 Tenesme;
 Mici hemoragii.

 Examen obiectiv:
 Orificiul extern;
 TR;
 Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie;
 Examen radiologic – fistulografia;
 Fistule complexe: examen RMN.

66
 Tratament

 Chirurgical:
 Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos);
 Fistulotomia (plagă “a plat”);
 Sfincterotomia parţială, unilaterală;
 Operaţii seriate în fistulele complexe;
 Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.

 Obiective:
 Evitarea complicaţiilor:
• Incontinenţă anală;
• Cicatrici vicioase, etc.

67
 Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii
 Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

 Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

 Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă

conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;

 Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă

cilindric-cubic-AP; benign);

 Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

68
Condiloame

69
 BOALA PILONIDALĂ SACROCOCCIGIANĂ

 Origine congenitală – defect de

embriogeneză al regiunii caudale a
corpului, este admisă în 10% cazuri
 Afecţiune dobândită – pătrunderea firelor
de păr în ţesutul gras subcutanat din pliul
interfesier, unde generează o reacţie
inflamatorie granulomatoasă de corp
străin.
Formele clinice:
 chist pilonidal
 abces pilonidal
 fistula pilonidală
TRATAMENT EXCLUSIV CHIRURGICAL!
VĂ MULŢUMESC