NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA

YAKLAŞIM

Prof.Dr.Sibel Turhan
Kardiyoloji AD
Nefes darlığı kardiyopulmoner hastalıkların
kardinal semptomlarından biridir.
Hastalar bu duygularını anlatabilmek için
-Nefesinin yetmediğini
-Yeterince hava alamadığını
-Nefesinin ciğerlerine gitmediğini
-Göğsünde sıkışma olduğunu
-Boğazının sıkıldığını vs. söylerler
Dispne klinik görünümüne göre ani gelişen dispne
(Akut Dispne) ve yavaş gelişen dispne (Kronik
Dispne) olmak üzere iki grupta toplanabilir.

Akut Dispne Nedenleri

-Pulmoner ödem
-Pulmoner emboli
-Pnömotoraks
-Astma
-Göğüs travması (kosta kırığı, pnömotoraks)
-Anksiyete/Hiperventilasyon
- Hava yolu obstrüksiyonu
 Kronik Dispne Nedenleri

A.Kardiyovasküler Nedenler B. Pulmoner Nedenler

-Kardiyomiyopatiler(dilate,
hipertrofik, infiltratif)
-İskemik kalp hastalıkları
-Valvüler kalp hastalıkları (MD,MY)
-Perikart hastalıkları
-Konjenital kalp hastalıkları
-Pulmoner veno-okluziv hastalık
-Diyastolik disfonksiyon (iskemi,
hipertrofik hastalıklar, AD vs.)
 Kronik Dispne Nedenleri
A.Kardiyovasküler Nedenler

B. Pulmoner Nedenler
1.Hava yolu hastalıkları
-Üst solunum yolu obstrüksiyonu
-Kronik bronşit,Astma,Amfizem
2.Parankimal akciğer hastalıkları
-Pnömoni
-İntertisyel akciğer hastalıkları
-Neoplazmlar (pir, metastaz)
3.Pulmoner vasküler hastalıklar
-İntravasküler obstrüksiyon
-Vaskülit
-Arteriovenöz malformasyonlar
4.Plevra hastalıkları
-Effüzyon
-Fibrozis
-Maliğniteler
5.Göğüs duvarı hastalıkları
-Deformiteler
-Abdominal yüklenim (obezite,
gebelik, asit)
6.Solunum kası hastalıkları
-Nöromüsküler hastalıklar
-N.Frenikus disfonksiyonu
-Solunum merkezi depresyonu

C. Diğerleri: Anemi, Obezite, Dekondisyon, Anksiyete/Hiperventilasyon

(panik atak)
Solunum Fazına Göre Dispne
A-İnspiratuar Dispne: İnspirasyon sırasındaki
nefes darlığıdır.
Üst solunum yolu obstrüksiyonunu düşündürür.

B- Ekspiratuar Dispne: Ekspirasyon sırasında

oluşan dispnedir.
Aşağı solunum yolu obstrüksiyonunu düşündürür.
 Nefes Darlığı Aşağıdaki Sorularla
Değerlendirilmeye Çalışılır

. Nefes Darlığı sizi uykudan uyandırıyor mu ?

. Nefes Darlığı ile uyandığınızda ne yapıyorsunuz?
. Nefes Darlığı ile birlikte pembe köpüklü balgam çıkardınız mı?
 Kalp Yetmezliğinde Dispne
Sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle sol ventrikül diyastol sonu
basıncı artar, bu da sol atriyum basıncında artışa neden olur.
Bu artış pulmoner vasküler yatakta hidrostatik basıncı artırır.
Sonuçta intertisyel mesafeye likid transüdasyonu olur ve akciğer
kompliyansı azalır. Akciğerin ağırlığı artar.
Pulmoner vasküler yataktaki yüksek basınç, ayrıca zaman içerisinde
damar duvarında kalınlaşma, perivasküler alanda hücre ve fibröz doku
artışına neden olarak akciğer kompliyansının daha da azalmasına
katkıda bulunur.
Solunum yollarının ödemi ve çevresindeki nonkomplian dokunun
sıkıştırması ile hava yolu rezistansı da artar.

Neticede, azalan akciğer kompliyansı, artan

hava yolu rezistansı solunum iş yükünü
artırarak dispneye neden olur.
Kalp Yetmezliğinde Dispne-devam

Kalp Yetmezliğinde oluşan plevral efüzyon solunum alanını

mekanik olarak daraltarak dispnenin daha da
şiddetlenmesine katkıda bulunur.

Biventriküler düşük debili kalp yetmezliğinde belirgin

pulmoner konjesyon olmamasına rağmen solunum
kaslarının hipoperfüzyonu, yorgunluğu ve metabolik
asidoza bağlı olarak dispne ortaya çıkabilir.
New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA)
derecelendirmesine göre kalp yetmezliği 4 grupta
sınıflandırılır.
Sınıf I: Günlük aktivitelerda hiçbir kısıtlama yok
Sınıf II: Ağır efor gerektiren aktivitelerde kısıtlama
var. 2 kat merdiven çıkmak dispneye neden olur.
Sınıf III: Hafif eforla semptomatik olur. 1 kat
merdiven çıkmak veya düz yolda 50 metre yürümek
dispneye neden olur.

Sınıf IV: İstirahatte bile semptomatiktir.

Dispnenin Şiddetine Göre
Derecelendirilmesi

1.Efor Dispnesi
2.Ortopne
3.Paroksismal Nokturnal
Dispne (PND)
4.İstirahat Dispnesi
5.Pulmoner Alveolar Ödem
Efor Dispnesi
Sağlıklı kişilerde de olabilir.
KY’deki efor dispnesinden farkı dispneyi oluşturan eforun
ağırlık derecesidir.
KY ilerledikçe dispneyi oluşturan eforun şiddeti azalır.
Efor Dispnesinde hasta efor esnasında nefesinde daralma
hisseder, dinlenmekle rahatlar.
Nedeni; efor sırasında bacak kasları venöz dönüşü
pompalar (preload artar) sol ventrikül diyastol sonu
volümü, ortalama sol atriyum basıncı, pulmoner kapiller
basınç artar ve pulmoner konjesyon olur.
Ortopne
Yatar pozisyonda oluşan, kalkıp oturmak veya baş altındaki yastıkları
çoğaltarak gövdeyi yükseltmekle geçen bir dispnedir.
Sırt üstü yatınca, alt ekstremitelerde ve abdomende biriken kan torasik
kompartmana kayar.
Kontraktilitesi yeterli olmayan kalp artan venöz dönüşü akciğerlerden
çekerek perifere gönderemez.
Pulmoner venöz ve kapiller basınç artar.
Pulmoner kompliyans azalır.
Hava yolu rezistansı artar.
Solunum iş yükü artar ve dispne ortaya çıkar.
Ortopne PND’den farklı olarak yatar yatmaz henüz uyumadan veya uyku
derinleşmeden ortaya çıkar, yastıkları çoğaltarak veya oturur pozisyona
geçmekle kaybolur/azalır.
Paroksismal Nokturnal Dispne (PND)
Pulmoner intertisyel ödeme sekonder gelişir.
Ortopnenin aksine uykuya daldıktan 2-4 saat sonra ortaya
çıkar. Hasta uykudan solunum yetersizliği ve boğulma hissi
ile aniden uyanır. Fırlayarak doğrulur ve yataktan kalkar.
Anksiyete içinde kapı ve pencereleri açar.
≥30 dk devam eder, rahatlaması uzun zaman alır.
Sırt üstü yatınca oluşan kuru öksürük de pulmoner
konjesyonun belirtisidir ve KKY tedavisi ile azalır.
PND-devam
Bu tablonun geceleri ortaya çıkmasının nedenleri;
1-Yatar pozisyonda ortopnede olduğu gibi kalbe venöz dönüş artar.
Ekstratorasik kompartmandan intratorasik kompartmana kan yer
değiştirir. Sol ventrikül artan geri dönüşü perifere yeterinde
pompalayamadığından pulmoner vasküler yatakta basınç daha da artar ve
intertisyel pulmoner ödem ortaya çıkar.
2-Yatar pozisyonda diyafram elevasyonu ile vital kapasite daha da azalır.
Neticede pulmoner kompliyans azalır, solunum yolu rezistansı artar.
3-Uykuda sol ventrikülün adrenerjik desteği azalır.
4-Solunum merkezinde nokturnal depresyon olur.
Genellikle bu olaylar yavaş gelişir. PND’nin kritik bir düzeye gelene kadar
algılanması geçikir.
İntertisyel volüm artışı Jukstakapiller J reseptörlerini uyarır, bu da
takipneye yol açar.
İstirahat Dispnesi
PND ile pulmoner alveoler ödem arasında yer alır.
Solunum işi çok artmıştır.
Solunum kaslarının daha güçlü olarak devreye girmesine
devamlı ihtiyaç vardır. İstirahat dispnesi ortaya çıkar.
Kalp debisi çok düşüktür.
Hipoksemi ve asidoz, solunum kaslarının hipoperfüzyonu
ileri evre KKY’de görülen istirahat dispnesinin ortaya
çıkmasında rol oynar.
Pulmoner Alveolar Ödem
PND’de pulmoner intertisyel ödem primer rol oynar.
İntravasküler basıncın alveolo-kapiller membran engelini
aşması ile pulmoner alveoler ödem başlar.
Ani gelişen hava açlığı, boğulma hissi, korku ve panik
tablosuna kanlı, pembe köpüklü sıvı veya balgam
ekspektorasyonu eklenir.
Akciğer alanını yaş raller ve ronküsler kaplar.
 Konjesyon → Ortopne
İntertisyel akciğer ödemi → PND
Alveolar Ödem → Akciğer ödemi
Atriyal miksoma
Ball-valve trombüs
 Cheyne-Stokes Solunumu
(=Periyodik veya “siklik” solunum)
Oluşumunda;
1- Kalp yetmezliği
2- Solunum merkezinin CO2’ye duyarlılığının 
olmak üzere iki temel unsur rol oynar.
Bu solunumun birbirini izleyen
- apne
- hiperpne
- hipopne olmak üzere üç fazı vardır.
Cheyne-Stokes Solunumu-devam
Apne peryodunda ; arteriyel O2 . CO2 . Deprese solunum merkezi
uyarılır. Hiperpne fazı başlar. Solunum amplitüdü giderek artar ve doruğa
ulaşır. Bu sırada arteriyel O2’de tedrici , CO2’de  olur. Solunum
merkezinin uyarılması azalır ve solunum amplitüdü giderek azalır ve
hipopne ardından apne peryodu gelir. Siklus yeniden başlar.

Solunum merkezi depresyonunun en önemli nedeni inme, kafa

travması, ilaçlar vs. ‘dir.
Sol kalp yetmezliğinde akciğer-beyin dolaşımı yavaşlar
dolaşım zamanı uzar. Solunum merkezinin uyarılara cevabı
tembelleşir, yavaşlar.
Genellikle hasta bu solunum şeklinin farkında olmaz. Bazen
şikayet uykusuzluk olur. Uykusuzluğu gidermek için verilen
barbitürat grubu ilaçlar solunum merkezini deprese ederek
Cheyne-Stokes solunumunun daha da belirgin olmasına yol
açar ve uykusuzluk daha da artar.
Diğer Dispne Çeşitleri
Derin anemiler: O2 taşıma kapasitesi azaldığından dispne gelişir
KAH: “angina ekivalanı” olabileceği gibi kalp yetmezliğine ait de olabilir.
Pulmoner Emboli: Akut dispne yapar. Dispneye, takipne, çarpıntı,
hemoptizi, plöretik ağrı ve endişeli bir huzursuzluk eşlik eder.

Atriyal miksoma: Otururken ortaya çıkar.

Psikojenik Dispne: Hava açlığı hissi öndedir. İç çeker tarzda solurlar.
Hiperventile ederler. Çoğunlukla dispneye batma/bıçak saplanır tarzda
kısa süreli, sık tekrarlayan veya devamlı prekordial ağrı şikayeti eşlik
eder.

Simulasyon: Dispnesi olmadığı halde varmış gibi görünürler. Solunum

hızı düzensiz olup hiperventilasyon ve hipoventilasyon ile karakterlidir.
Uykuda solunum normale döner.
Kardiyak ve pulmoner dispne
nasıl ayırt edilir?
1. Kardiyak dispneye KY, pulmoner dispneye KOAH eşlik eder.
2. Kardiyak dispnede hasta nefes darlığı sıkıntısı ile uyanırken,
pulmoner dispnede balgam çıkarma ihtiyacı ile uyanır.
3. Kardiyak dispnede önce dispne, sonra öksürük, pulmoner dispnede ise
önce öksürük sonra dispne oluşur.
4. Kardiyak dispne kalkıp oturmakla iyileşirken, pulmoner dispne balgam
çıkarmakla düzelir. Kardiyak dispnede öksürük genelde
nonprudüktiftir veya balgam niteliği taşımayan pembe köpüklü
sekresyonlar vardır.
5. Kardiyak astmada aşırı terleme, kabarcıklı, çıtırtılı solunum yolu
sesleri, yaygın yaş raller ile wheezing hakimdir, sıklıkla siyanoz eşlik
eder. Pulmoner astmada ise bronkokonstrüksiyon ve wheezing
hakimdir.
6. Kardiyak dispne KKY tedavisinden pulmoner dispne ise bronkodilatör
ilaçlardan fayda görür.
solunum
 TELE

Kardiyomegali (Diastolik KY ve akut KY’de olmayabilir)

Pulmoner konjesyon
Plevral Efüzyon: Sıvı daha çok sağda veya bilateral toplanır. Tek
başına sol plevral effüzyon da P.Emboli vs. araştırılmalı.
 Ekokardiyografi

BNP
Hemodinamik değerlendirme (PCWP≥ 18 mmHg kardiyak)
Tedaviye alınan yanıt.
 Ekokardiyografi

Dispnesi olan birinde KY şüphesi varsa EN

KIYMETLİ tetkikdir *
Tanıyı koymak/doğrulamak için eko zorunludur.

Boşluk boyutları, geometrisi

Kapakların yapısı
FS/ EF
Duvar hareketlerinin analizi
Perikard effüzyonu
Kapak stenoz/regürjitasyonu
PAP tahmini.
Atım hacmi ve debi tahmini.
Diyastolik fonksiyonlar
 Dispne-Biyomarker

BNP / NT-proBNP

Özellikle acil koşullarında kardiyak

nedenli dispnenin ayırtedilmesi
 BNP Sentez ve Salınım
Uyarı..........Miyosit “stretch”
Ağırlıklı olarak ventriküllerden salınır
Saatler içinde düzeyi yükselir.
Kalp Yetmezliği-Biyomarker
Natriüretik Peptidler
• Kalp hastalığında veya herhangi bir kalp boşluğunda
volüm artışı olduğunda salgılanır (KY, AF, PTE, böbrek
yetmezliği ..)
• Yaşla düzeyleri artar, obezlerde azalır

BNP / NT-proBNP
Cut-off Değerleri:
Akut KY: NT-proBNP >300pg/ml, BNP > 100pg/ml
Kronik vakalarda: NT-proBNP >125pg/ml, BNP > 35pg/ml