Treningi poznawczo-behawioralne dla rodziców

dzieci z zaburzeniami eksternalizujacymi

Trening poznawczo-behawioralny
dla rodziców dzieci z zespołem
nadpobudliwości ruchowej z
zaburzeniami koncentracji uwagi
Warsztaty dla rodziców (WR)
 Uzasadnienie włączenia warsztatów dla
rodziców do programu leczenia ADHD
• U 10-20% dzieci z ADHD objawy nie ustępują od leków
• U niektórych dzieci leki wprawdzie powodują poprawę,
ale mają niekorzystne skutki uboczne
• Część rodziców nie zgadza się na użycie leków
• WR mogą wspomagać oddziaływania farmakologiczne-
u każdego dziecka, które bierze leki, jest czas kiedy lek
nie działa (wieczory, dni bez-lekowe)
• WR pomagają rodzicom radzić sobie z objawami
współwystępującymi z ADHD
 Uzasadnienie włączenia warsztatów dla
rodziców c.d.
• WR pomagają w obniżeniu stresu, który jest
wysoki w rodzinie, w której wychowuje się
dziecko z ADHD
• WR pomagają w obniżaniu poczucia winy
rodziców
• WR uczą rodziców skuteczniejszych technik
postępowania z trudnym dzieckiem
 Uzasadnienie włączenia warsztatów dla
rodziców c.d.
• Obniżenie ryzyka powstania zaburzeń
wtórnych czyli ODD i CD
• Nauczenie rodziców w jaki sposób pomóc
dziecku w nabywaniu umiejętności, których
dzieci z ADHD same nie potrafią nabywać
(dostrzeganie związków między działaniem i
jego konsekwencjami)
 Cele terapeutyczne WR
• Dostosowanie metod wychowawczych do
szczególnych indywidualnych potrzeb dziecka;
• Osiągnięcie przez rodziców większej kontroli
nad objawami dziecka;
• Zmniejszenie liczby niepowodzeń dziecka;
• Poprawa obrazu własnej osoby zarówno
dziecka jak i rodzica ;
 Program szkolenia
1. Ogólne wiadomości na temat ADHD
2. Teoria 4 czynników, przedstawienie zasad
kontroli zachowania
3. Stosowanie pozytywnej uwagi
4. Kształcenie niezależności w zabawie
5. Skuteczne wydawanie poleceń
6. Stworzenie systemu nagradzania
7. Stosowanie kosztu reakcji za drobne
wykroczenia
 Program szkolenia c.d.
7. Stosowanie przerwy „Time-out” za poważne
wykroczenia
8. Radzenie sobie z zachowaniem dziecka w
miejscu publicznym
9. Wygaszanie programu domowego, rozmowa o
sprawach szkolnych, kończenie programu i
dodatkowe wskazania
10. Sesja wspomagająca w celu oceny postępu i
rozwiązania ewentualnych problemów
 Teoria 4 czynników, przedstawienie zasad kontroli zachowania

Opór
Osobowość dziecka i
rodzica agresja
dziecka
Nieodpowiednie
metody
wychowawcze

Stres w Temperament
rodzinie dziecka i
ADHD

Nieodpowiednie metody wychowawcze są bezpośrednią przyczyną zachowań agresywnych,

ale do tego, że rodzice używają nieodpowiednich metod przyczynia się stres w rodzinie,
osobowość rodziców, temperament i choroba dziecka i stopień opozycyjności dziecka
 Stosowanie pozytywnej uwagi w trakcie
„czasu specjalnego”
• „Czas specjalny” to czas, w którym używa się
więcej pochwał niż normalnie; rodzic
koncentruje się na „przyłapywaniu dziecka na
byciu grzecznym”
• Rodzic nie wydaje poleceń i nie poprawia
dziecka
• Rodziców uczy się jak wyznaczać sobie
realistyczne oczekiwania w realizacji programu
 Używanie pozytywnej uwagi w kontekście
wydawania poleceń
• Uświadamia się rodzicom, że poprzez
dostrzeganie nieposłuszeństwa i nie
dostrzeganie posłuszeństwa wzmacniają nie
wykonywanie poleceń (zachęcają do
nieposłuszeństwa poprzez poświęcanie mu
szczególnej uwagi)
• Uczy się skuteczniejszego wydawania poleceń
• Uczy się by wydawane były tylko takie
polecenia, które rodzic będzie egzekwował
 Kontrola zachowania w miejscach publicznych-
metody postępowania
A. Przewidywanie zachowania dziecka i ułożenie
planu działania zanim znajdziemy się w
problematycznej sytuacji (1. rodzice ustalają reguły,
które dziecko powinno przestrzegać w danej
sytuacji, 2. ustalają wzmocnienie, które może
skłonić dziecko do przestrzegania reguł, 3.ustalają
konsekwencje nie przestrzegania ustalonych reguł)
B. Omówienie obaw rodziców związanych z
zastosowaniem nowych metod postępowania
(przeanalizowanie „alternatywnych przewidywań
dotyczących tego co pomyślą ludzie”)
Trening dla rodziców jako metoda
pracy z dziećmi z zaburzeniami
zachowania i dziećmi opozycyjno
buntowniczymi (ODD i CD)
 Aspekty interakcji rodzic-dziecko,
które sprzyjają zachowaniom
agresywnym i antyspołecznym (Paterson,
Reid, Dishion, 1992)
1. Interakcja rodzica z dzieckiem oparta raczej na
przymusie niż na zachęcie (niezależnie od tego
czy przymus pochodzi od dziecka czy od rodzica,
oparte na przymusie relacje rodzic-dziecko
wzmacniają zachowania agresywne u dzieci)
2. Bezpośrednie wzmacnianie zachowań
dewiacyjnych
3. Częste wydawanie poleceń w formie
rozkazywania z jednoczesnym brakiem kontroli
ich wykonania
4. Surowe kary
5. Niezwracanie uwagi na zachowania właściwe
 Główne cele treningów dla
rodziców dzieci z ODD
1. Wzrost pozytywnych interakcji rodzic-dziecko
i wzrost pozytywnych metod wychowawczych
( np. użycia nagród, pochwał i pozytywnej
uwagi)
2. Zwiększenie umiejętności rodziców w
zakresie użycia metod dyscyplinarnych
(użycie time out, wydawanie skutecznych
poleceń, stosowanie wzmocnień)
Program warsztatów dla rodziców
opracowany przez Ambulatorium
dla dzieci i rodzin w klinice
zachowania dzieci w Yale (Parent
Management Training PMT)
1. Od 12 do 16 cotygodniowych sesji
2. Każda sesja trwa od 45-60 minut
3. Program może być modyfikowany i dostosowany
do potrzeb klienta
4. Sesje zawierają przekaz wiedzy, nabywanie
umiejętności (poprzez odgrywanie scen z
terapeutą zamiennie w roli dziecka i rodzica) i
ćwiczenie nowo nabytych umiejętności w
stosunku do zachowania dziecka w domu.
Podczas omawiania nowych metod bierze się pod
uwagę konkretne warunki życia danej rodziny.
• Zasady nauczane w PMT opierają się na teorii uczenia
• Używane techniki to:
a. Modelowanie-naśladownictwo,
b. Podpowiadanie ze stopniowym wycofywaniem
podpowiedzi,
c. kształtowanie reakcji (shaping)- nagradzanie zachowań,
które są bliskie/podobne do zachowania pożądanego
d. pozytywne wzmacnianie,
e. technika powtarzanych prób,
f. „kara negatywna” czyli, „przerwa” (time out) i
„response cost”
g. Wygaszanie eliminowanie zachowania przez wycofanie
bodźców wzmacniających
Uzasadnienie użycia Treningu dla
Rodziców w leczeniu dzieci z
zaburzeniami zachowania (ODD I
CD)
• Oddziaływania terapeutyczne dla dzieci są
używane za rzadko mimo wykazanej
empirycznie skuteczności i mimo dużego
kosztu jaki społeczeństwo ponosi z powodu
dziecięcych zaburzeń eksternalizujących
• Oddziaływania z użyciem PT w przypadku
pacjentów eksternalizujących są często
skuteczne
• Ale nie są skuteczne dla wszystkich
 Przedmiot badań
• W jakim stopniu rodzice akceptują oddziaływania
zawierające trening dla rodziców (see Foster&Mash,
1999),
• Jakie są czynniki ryzyka w oddziaływaniach, które
zawierają trening dla rodziców (see Kazdin&Wassell,
1998),
• Koszt oddziaływań (Webster-Stratton,
Kolpacoff,&Hollinsworth,1988),
• Łatwość zastosowania takich programów (Mac-
Kenzie&Hilgedick, 1999; MacKenzie, Siegel,&Normand,
2003),
• Opór klientów (Chamberlain&Baldwin, 1988;
• APA zaleca by w ocenie programu oddziaływań
brać pod uwagę dwa kryteria:
1. Skuteczność
2. Przydatność kliniczną (poziom akceptacji
danego oddziaływania, koszt oddzialywania,
łatwość w stosowaniu, poziom oporu jaki w
odbiorcach wzbudza oddziaływanie, czynniki
ryzyka dla rodziny)
Wpływ oporu klientów i poziomu
akceptacji na skuteczność
Warsztatów dla rodziców dzieci z
zaburzeniami zachowania
• Opór zdefiniowano jako zachowania klienta,
które są w opozycji do celów terapeuty (Bischoff
and Tracey’s 1995)
• Sukces w behawioralnym treningu rodziców korelował z
procesem opisanym przez MacKenzie, Fite i Bates jako
‘WALKA I PRZPRACOWANIE OPORU (“struggle-and-
workthrough”) Proces ten charakteryzuje się wzrostem
oporu do mniej więcej połowy programu a następnie
spadkiem oporu i akceptacją (Patterson, Reid,Kavanaugh,
& Forgatch, 1984; Stoolmiller, Duncan, Bank, &
Patterson,1993; Stoolmiller 1993)
• Niepowodzenie Warsztatów dla rodziców koreluje z
chronicznie niskim i chronicznie wysokim oporem
(Chamberlain)
• Stały niski opór i stały wysoki opór koreluje z:
a. antyspołecznym zachowanie m matek,
b. b. depresją matek,
• Poziom akceptacji programu definiowano jako
stopień w jakim uczestnicy oceniają cele
programu i techniki, które program
proponuje, jako odpowiednie i skuteczne (Foster
&Mash, 1999). (satysfakcja konsumenta)

• Badania wskazują, że wysoki poziom

akceptacji pozytywnie koreluje z ukończeniem
programu i stosowaniem proponowanych i
uczonych w programie metod (Reimers, Wacker,
Cooper, & de Raad, 1992).
• Akceptacja programu koreluje z długo
terminową zmianą w stosowaniu metod,
polegającą na używaniu wyuczonych w
programie metod (Eyberg, 1993; Forehand),
• Na ogół rodzice oceniają wysoko Behawioralny
trening Rodziców (Steffe, Furey, & Walley,
1983; McMahon & Forehand, 1983 i Webster-
Stratton, 1989)
• Rodzice ocenią użycie wzmocnień
pozytywnych jako łatwe i użyteczne a
selektywne ignorowanie jako najtrudniejsze i
najmniej użyteczne (Brestan 1999) .
Zmienne, które przewidują, w jakim stopniu rodzic
będzie akceptował program
Pozytywna zmiana w zachowaniu dziecka zwiększała
akceptację programu i proponowanych metod, przez
matki
Niski status socjoekonomiczny rodziców , depresja
rodziców, ekstremalne deficyty umiejętności
rodzicielskich korelowały z niską akceptacją programu
i niską satysfakcją wyrażaną w ocenach końcowych
Poziom zaburzenia dziecka nie wpływał na poziom
akceptacji programu ani na satysfakcję z programu
Czynniki zmniejszające skuteczność
programu (czynniki ryzyka)
• Na nie ukończenie programu ma wpłw:
1. status socjo-ekonomiczny rodziny (Dumas &
Wahler, 1983; Kazdin&Mazurick, 1994; Webster-
Stratton&Hammond, 1990 )
2. bycie samotnym rodzicem (Kazdin & Mazurick,
1994; Pfiffner, Jouriles, Brown, Etscheidt, & Kelly, 1990;
Webster-Stratton & Hammond, 1990)
3. depresja matki ( Dumas&Wahler, 1983; Furey&Basili,
1988; Webster-Stratton & Hammond, 1990).