ONKOLOGIA

BIOLOGIA CHOROBY
NOWOTWOROWEJ
 CHOROBA NOWOTWOROWA

W pewnym sensie choroba nie istnieje,

dopóki tego między sobą nie uzgodnimy
– poprzez to, że dostrzeżemy ją i nazwiemy,
i będziemy na nią reagować.

Charles E. Rosenberg
 ONKOGENEZA

karkinos (gr.) – krab, rak

(Hipokrates V/IV w.p.n.e.)

onkos (gr.) – masa, ciężar

neoplasia (gr.) – nowy twór

cancer (łac.) – krab

 ONKOGENEZA

Teoria czterech humorów

(Hipokrates V/IV w.p.n.e.)
 ONKOGENEZA

melas chole (gr.) - czarna żółć

(Galen II w.n.e.)

Rak pochodzi z czarnej żółci bez

wyrzutu, a jeżeli humor ten jest
szczególnie gęsty, powoduje
owrzodzenie.
(Thomas Gale XVII w.)
 ONKOGENEZA

Źródło raka:
Zła żółć...
Złe nawyki. Źli szefowie. Złe geny.
(Mel Greaves, 2000)
 ONKOGENEZA

Teoria komórkowa – wszystkie organizmy żywe zbudowane

są z komórek, a wzrost i rozmnażanie wynikają z przemian
zachodzących w komórkach.

Schleiden i Schwann, 1838-9

 ONKOGENEZA

Rak jako niekontrolowane namnażanie się komórek,

jakby kierowały się własną wolą życia.

Virchow, XIX w.
 ZABURZENIA PODZIAŁU KOMÓREK

Inicjacja – pojawia się pojedyncza mutacja.

 MUTACJE

Nowotwór zazwyczaj wywodzi się z pojedynczej

zmutowanej komórki.

Mutacje mogą być

1. wrodzone (10-15%)

2. nabyte - wywołane przez czynniki szkodliwe

lub będące dziełem przypadku (85-90%)
 NAJCZĘSTSZE RODZAJE MUTACJI

1. Tranzycja
2. Insercja
3. Delecja
4. Translokacja
 ONKOGENEZA

Nabyte uszkodzenia DNA dzieli się na:

•Uszkodzenia endogenne, spowodowane m.in. przez działanie

reaktywnych form tlenu powstających w prawidłowych procesach
metabolicznych komórki.

•Uszkodzenia egzogenne, spowodowane przez takie czynniki, jak:

– promieniowanie ultrafioletowe (λ=200-300nm)
– promieniowanie elektromagnetyczne (X i )
– działanie wysokiej temperatury;
– niektóre wirusy
– toksyny roślinne
– mutageny (zwłaszcza związki aromatyczne)
– leczenie: radioterapia i chemioterapia
 ZABURZENIA PODZIAŁU KOMÓREK

Promocja – rozwój klonu komórkowego w mechanizmie

zaburzeń ekspresji genów.
 TRANSFORMACJA NOWOTWOROWA

Hiperplazja – zwiększona liczba komórek, których

struktura, budowa, ułożenie, zróżnicowanie nie różnią się
od normy
 TRANSFORMACJA NOWOTWOROWA

Dysplazja – zwiększona liczba komórek o zaburzonej

strukturze i ułożeniu

Carcinoma in situ – niekontrolowany wzrost liczby

nieprawidłowych komórek, które wciąż jednak pozostają
w miejscu swego pierwotnego położenia (nie naciekają
błony podstawnej)
 TRANSFORMACJA NOWOTWOROWA

Progresja – pojawianie się kolejnych zaburzeń

molekularnych, powstają klony
zdolne do naciekania
i tworzenia przerzutów.
ONKOGENEZA
 ONKOGENEZA

Za proces transformacji nowotworowej komórki

są odpowiedzialne trzy grupy genów:

•onkogeny (mutacja powoduje ich aktywację) –

pedał gazu się zaciął, ciągle wciśnięty!
•geny supresorowe (mutacja powoduje ich deaktywację) -
hamulce przestały działać!
•geny stabilizujące (geny opiekuńcze - naprawa
DNA - mutacja powoduje niestabilność genetyczną) -
mechanik nic nie warty!
 ONKOGENEZA

proto-onkogeny – pobudzają prawidłowy wzrost

komórek i ich podziały,
mutacja proto-onkogenów przekształca je w onkogeny,
które prowokują nieprawidłowe/nadmierne podziały
komórki

anty-onkogeny – hamują podziały komórek,

mutacja anty-onkogenów powoduję utratę tej funkcji, co
skutkuje aktywacją podziałów komórki
 PROTO-ONKOGENY

• Kodują białka, które odpowiadają za

proliferację,
różnicowanie
hamowanie apoptozy:
- czynniki transkrypcyjne,
- czynniki kontrolujące replikację DNA,
- receptory i ich ligandy (czynniki wzrostowe),
- elementy wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych,
- regulatory cyklu komórkowego

• Geny dominujące
 ONKOGENY

Powodują

• nadmierną aktywację białek biorących udział w szlaku

aktywującym podziały komórkowe

• nadekspresję czynnika wzrostu stymulującego kolejne

komórki do podziałów

• powstawanie nieprawidłowych receptorów

przekazujących sygnały do wnętrza komórki mimo braku
np. czynnika wzrostu
 GENY SUPRESOROWE – ANTY-ONKOGENY

Ich białkowe produkty działają hamująco w procesie

proliferacji,
regulują cykl komórkowy,
różnicowanie się komórek,
odpowiadają za stabilność genetyczną (geny
mutatorowe: usuwanie źle sparowanych zasad).

• Geny recesywne - do inaktywacji konieczna jest utrata

funkcji obu kopii genu

• Mutacje inaktywujące powodują nadmierną proliferację.

 GENY SUPRESOROWE – p53

• Białko p53 w prawidłowych warunkach jest nieaktywne

dzięki oddziaływaniu z białkiem MDM2.
• W przypadku uszkodzenia DNA wymagającego naprawy
p53 oddysocjowuje od MDM2 (i staje się aktywne dzięki
fosforylacji poprzez kinazy aktywowane wskutek
uszkodzenia DNA):
– Zahamowanie cyklu komórkowego (indukcja transkrypcji genu
p21, którego produkt hamuje aktywność kompleksu cykliny fazy
S z kinazą)
– Indukcja apoptozy
• Przy mutacji genu p53 komórka nowotworowa może
proliferować pomimo uszkodzeń w DNA
 GENY SUPRESOROWE – p53

Zespół Li-Fraumeni
Występowanie wielu nowotworów, m.in.: mięsaków, raka
piersi, białaczek, raka kory nadnerczy, guzów mózgu

U 50% osób, które odziedziczyły gen, choroba

nowotworowa ujawnia się przed 40. rokiem życia

Nowotwory sporadyczne
W > 50% spotyka się mutacje genu p53
 GENY SUPRESOROWE – APC

Polipowatość rodzinna
1% raków jelita grubego
Dziedziczenie autosomalne dominujące
Prawie 100% penetracja

Pacjenci rozwijają tysiące polipów (2-ga i 3-cia dekada

życia)
Średnia wieku zachorowania na raka j. grubego 39 lat
Przed 45 r.ż. 90% zachoruje na raka j. grubego
 ONKOGENEZA

Uszkodzenie DNA na skutek procesów metabolicznych

wewnątrz komórki i czynników środowiskowych,
występuje z szacowaną częstością od 1 000 do 1 000 000
pojedynczych uszkodzeń cząsteczek DNA na komórkę
każdego dnia.
 ONKOGENEZA

• Aby komórka prawidłowa zmieniła się w komórkę

nowotworową potrzebna jest akumulacja wielu mutacji.

• Duże znaczenie ma mutacja w genach odpowiedzialnych

za proliferację komórki.
 KONTROLA PROLIFERACJI

1.System reperacji DNA

2.Apoptoza
3.Ograniczona liczba podziałów komórki
 APOPTOZA

Apoptoza eliminuje uszkodzone komórki (bo komórki

uszkodzone są podatne na mutacje) - rola p53
 APOPTOZA

Produkt genu p53 (białko p53) jest nieaktywne w wielu

nowotworach.

Skutkuje to tym, że komórki nowotworowe nie umierają,

mimo że są nieprawidłowe i powinny ulec apoptozie.

Komórki nowotworowe
są oporne na apoptozę.
 OGRANICZONA LICZBA PODZIAŁÓW KOMÓRKI

Wszystkie komórki mogą dzielić się zaprogramowaną ilość

razy.
Uwarunkowane jest to obecnością telomerów na końcach
chromosomów.
Za każdym razem, kiedy komórka dzieli się telomery
skracają się.
 OGRANICZONA LICZBA PODZIAŁÓW KOMÓRKI

Większość komórek umiera z chwilą osiągnięcia wieku

określanego tzw. limitem Hayflicka.
Część komórek (mniej więcej jedna na 3 mln) zaczyna
wytwarzać telomerazę - enzym przeznaczony do
rekonstrukcji telomerów, komórka może dzielić się w
sposób nieograniczony i staje się komórką nowotworową.
 ANGIOGENEZA

W początkowych fazach procesu nowotworowego guzy

zbudowane są ze skupisk komórek nieprzekraczających
1–2 mm3 i pozbawionych naczyń krwionośnych.
Substancje odżywcze, czynniki wzrostu oraz tlen
dostarczane są głównie w wyniku dyfuzji. W takim stanie
nowotwór może pozostawać przez długi czas.

Dalszy rozwój guza wiąże się z wykształceniem nowych

naczyń krwionośnych umożliwiających wzrost,
naciekanie tkanek oraz powstawanie przerzutów.
 ONKOGENEZA

•Nowotworzenie wiąże się z zaburzeniami genetycznymi.

•Za powstawanie nowotworu odpowiedzialne są zarówno

dziedziczne jak i somatyczne zaburzenia genetyczne.

•Nowotwór pochodzi z jednej zmutowanej komórki.

•Progresja ze zdrowej komórki do inwazyjnego nowotworu

zajmuje zazwyczaj około 5-20 lat.
 CECHY KOMÓRKI NOWOTWOROWEJ

• niekontrolowany wzrost
• samowystarczalność w zakresie sygnałów wzrostu
(proliferacji)
• ignorowanie sygnałów hamowania proliferacji
• unikanie apoptozy - samobójstwa komórki
• stymulowanie angiogenezy
• zdolność do inwazji tkanek i przerzutowania
• nieograniczony potencjał replikacyjny –
nieśmiertelność
 ONKOGENEZA

Ryzyko zachorowania na raka jest modyfikowane przez

cechy wrodzone, styl życia i środowisko, jest też kwestią
przypadku/szczęścia....
 ONKOLOGIA
STRATEGIE ZAPOBIEGANIA ZACHOROWANIOM
I ZMNIEJSZANIA ŚMIERTELNOŚCI
Z POWODU NOWOTWORÓW
 ŚWIAT 2012

14.1 million nowych zachorowań

23.6 milionów przewidywane w 2030

8.2 million zgonów z powodu nowotworów

8.8 milionów w 2014
 CO TO JEST WYLECZENIE W ONKOLOGII?

• Przeżycie 5 lat bez objawów choroby (większość

niepowodzeń występuje w tym okresie).

• W przypadku raka piersi, nerki, ziarnicy o wyleczeniu

możemy mówić po 15-20 latach bez objawów choroby.

• W przypadku raka płuca i innych nowotworów

tytoniozależnych – już po 2 latach istnieje większe ryzyko
rozwoju drugiego nowotworu niż wznowy pierwotnego
nowotworu.
 WYLECZENIE W ONKOLOGII

różne nowowtwory - różne rokowania

• Dobrze rokujące, szansa wyleczenia >50%

• Źle rokujące, szansa wyleczenia <30%

• Grupa pośrednia, 30-50% szans na wyleczenie

ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ - MĘŻCZYŹNI
ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ - KOBIETY
TRENDY ZACHOROWALNOŚCI W POLSCE
 TRENDY ZACHOROWALNOŚCI W POLSCE

70% zachorowań u mężczyzn

60% zachorowań u kobiet
występuje po 60 roku życia
5-LETNIE PRZEŻYCIA W POLSCE
UMIERALNOŚĆ Z POWODU NOWOTWORÓW
W POLSCE
UMIERALNOŚĆ W POLSCE i W EUROPIE

Mężczyźni Kobiety

EU PL EU PL
TRENDY UMIERALNOŚCI W POLSCE
PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI NOWOTWORÓW
W POLSCE

1. Niska świadomość onkologiczna społeczeństwa:

- nieznajomość podstawowych objawów choroby
nowotworowej
- niska zgłaszalność na badania przesiewowe
- unikanie wizyty u lekarza w sytuacji wystąpienia
objawów sugerujących nowotwór
- rozpowszechnienie przesądów („rak jest nieuleczalny”,
„guza nie wolno ruszać”),
- tolerowanie „uzdrowicieli”
 PRZYCZYNY NISKIEJ WYLECZALNOŚCI
NOWOTWORÓW W POLSCE

2. Brak czujności onkologicznej prowadzący do

opóźnienia rozpoznania

3. Nieznajomość standardów leczenia onkologicznego

i taktyki skojarzonego leczenia nowotworów
4. Podejmowanie złych decyzji terapeutycznych
5. Podejmowanie leczenia nowotworów poza
wielospecjalistycznymi ośrodkami onkologicznymi
 STRATEGIE ROZPOZNAWANIA I LECZENIA
NOWOTWORÓW

Im wcześniej rozpoznamy chorobę nowotworową i

wdrożymy odpowiednią terapię, tym wyższe są
szanse wyleczenia.

Wczesne rozpoznanie pozwala na zastosowanie

mniej agresywnego leczenia – operacji mniej
okaleczających oraz uzasadnione odstąpienie od
terapii uzupełniającej (napromieniania i/lub
chemioterapii) i w konsekwencji uniknięcie
związanych z nią działań niepożądanych.
 ONKOLOGIA
STRATEGIE ZAPOBIEGANIA ZACHOROWANIOM
I ZMNIEJSZANIA ŚMIERTELNOŚCI
Z POWODU NOWOTWORÓW
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW

Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)

daje większe szanse na wyleczenie nowotworów, ma
na celu zmniejszenie umieralności.

1. Czujność onkologiczna
2. Badania przesiewowe
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW

1. Czujność onkologiczna
Znajomość i wyszukiwanie objawów chorób
nowotworowych i natychmiastowa diagnostyka.
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW
CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA

• Trudności w połykaniu
• Uczucie pełności w nadbrzuszu, zgaga, odbijanie
• Zaburzenia rytmu wypróżnień
• Krew w stolcu / smoliste stolce
• Krwiomocz
• Kłopoty z oddawaniem moczu
• Krwioplucie
• Długotrwała chrypka (ponad 3 tygodnie)
• Uporczywy kaszel
• Nieprawidłowe krwawienie lub wydzielina z dróg rodnych
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW
CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA

• Przewlekłe osłabienie
• Utrata masy ciała
• Anemia
• Utrzymująca się gorączka
• Poty
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW
BADANIA PRZESIEWOWE

2. Badania przesiewowe

Cel badań przesiewowych:

zmniejszenie umieralności na nowotwory złośliwe.

Dotyczą:
tej części populacji, w której występuje największe
ryzyko zachorowania na konkretną chorobę
nowotworową.
 BADANIA PRZESIEWOWE

Nie ustalają ostatecznego rozpoznania.

Konieczność podjęcia dalszych badań w celu
potwierdzenia bądź wykluczenia choroby.

Powinny dotyczyć nowotworów, dla których istnieją

skuteczne metody leczenia.
WARUNKI SKUTECZNOŚCI BADAŃ PRZESIEWOWYCH

- dotyczą nowotworów stanowiących poważny problem

epidemiologiczny
-są znane skuteczne metody leczenia
-zastosowanie testu umożliwiającego wykrycie choroby
we wczesnym stadium;
-proste; tanie;
-powtarzalne;
-akceptowalne społecznie;
-wysoka czułość (zdolność testu do wykrycia choroby);
-wysoka swoistość (zdolność testu do identyfikacji osób
zdrowych)
 BADANIA PRZESIEWOWE

Wg Europe Against Cancer

Skrining uzasadniony:
- Rak szyjki macicy – cytologia (30-60 r.ż.)
- Rak piersi – mammografia (50-69 r.ż.)
- Rak jelita grubego – stolec na krew utajoną (50-74 r.ż.)
 BADANIA PRZESIWEOWE

W POLSCE

Rak szyjki macicy – cytologia

Rak piersi – mammografia
Rak jelita grubego – kolonoskopia
 RAK SZYJKI MACICY - CYTOLOGIA

Badanie cytologiczne wymazów z ujścia zewnętrznego

szyjki macicy.

od 25 do 59 r.ż.
co 3 lata
Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania
Raka Szyjki Macicy 2014

Objęto 677 128 kobiet

u ok. 50 kobiet stwierdzono raka szyjki macicy,

u ok. 800 kobiet po weryfikacji wyników
nieprawidłowych rozpoznano śródnadbłonkową
neoplazję szyjki macicy

Wydatki: 27 275 618 zł

 RAK PIERSI - MAMMOGRAFIA

od 50 do 69 r.ż.
co 2 lata.
Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania
Raka Piersi 2014

Badaniem objęto 964 901 kobiet

u 1500 kobiet stwierdzono raka piersi

Wydatki: 81 623 562 zł

 RAK PIERSI - MAMMOGRAFIA

Badanie przesiewowe za pomocą mammografii

najprawdopodobniej zmniejsza ryzyko zgonu z powodu
raka piersi o około 15%, co odpowiada potrzebie udziału
w badaniu przesiewowym 2000 kobiet przez 10 lat,
aby jednej kobiecie można było uratować życie.
 RAK JELITA GRUBEGO - KOLONOSKOPIA

Dotyczy osób
w wieku 50-65 lat,
w wieku 40-65 lat, które miały w rodzinie przynajmniej
jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice,
rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego,
w wieku 25-65 lat pochodzących z rodziny
potwierdzonym obciążeniem genetycznym

Raz na 10 lat
 Programu Badań Przesiewowych dla wczesnego
wykrywania raka jelita grubego 2012

Wykonano 30 640 badań kolonoskopowych

u ok. 13 000 pacjentów stwierdzono obecność polipó

u ok. 300 pacjentów wykryto raka jelita grubego.

Wydatki 2008: 14 mln zł.

 BADANIA PRZESIEWOWE

Wg Europe Against Cancer

Skrining weryfikowany:

- Rak gruczołu krokowego – PSA

- Rak żołądka – Helicobacter pylori, RTG i endoskopia
- Rak jajnika – CA125, USG dopochwowe
- Rak płuca – PET
 PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW

Profilaktyka pierwotna (zapobieganie) jest

najważniejszym czynnikiem mogącym zmniejszyć
liczbę zachorowań i zgonów na nowotwory.

1. Propagowanie zdrowego trybu życia

2. Eliminowanie czynników ryzyka
3. Szczepienia
ROZPOZNANIE I STOPNIOWANIE
NOWOTWORÓW
 ROZPOZNANIE NOWOTWORU

• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Badania obrazowe (np. RTG, TK, NMR, mammografia)
• Badania czynnościowe (np. PET, scyntygrafia)
• Badania endoskopowe (np. kolonoskopia, bronchoskopia)
• Markery nowotworowe (PSA)
• Badanie histopatologiczne
 BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

• Niezbędne do rozpoczęcia leczenia nowotworu.

• Obraz mikroskopowy komórek guza pozwala w pewnym

stopniu przewidzieć stopień jego złośliwości oraz
założyć rokowanie i przewidzieć skuteczność leczenia.
 MARKERY NOWOTWOROWE

Substancje, których produkcja w nowotworze jest wyższa

od poziomu produkcji w komórce prawidłowej.
 OGRANICZENIA STOSOWANIA MARKERÓW

- brak uniwersalnego markera (obecność nowotworu vs

brak nowotworu)
- płynne pojęcie normy
- oznaczanie markerów nie ma zastosowania w ramach
badań przesiewowych
 MARKERY NOWOTWOROWE

CEA jelito grube

Ca 19-9 trzustka
Ca 125 jajnik
PSA prostata
AFP wątroba, jądro
β HCG łożysko, jądro
 STOPNIOWANIE NOWOTWORU

CEL
- określenie rokowania - stopień zaawansowania jest
jednym z najważniejszych czynników prognostycznych
-wybór odpowiednich metod leczenia
-wymiana informacji miedzy ośrodkami
-organizacja wieloośrodkowych badań klinicznych.
 STOPNIOWANIE NOWOTWORU

STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI

SYSTEM TNM

STOPNIE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

 STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI

Cecha G – oparta o cechy histopatologiczne

1-3 (4)
 System TNM

Najbardziej rozpowszechniony sposób oceny stopnia

zaawansowania
(ale np. rak jelita grubego, rak szyjki macicy, nowotwory
mózgu i rdzenia kręgowego oraz szpiku kostnego - inne
systemy)

Oparty na:
- ocenie wielkości guza (T-tumor)
- ocenie wielkości rozprzestrzenienia procesu
w regionalnych węzłach chłonnych (N-nodulus)
- obecności lub nie przerzutów odległych (M-metastases)
 System TNM

Pierre Denoix
Idea:1943-1952

Wersja I – 1977
Wersja VIII - 2017
STOPNIE ZAAWANSOWANIA - RAK PIERSI
 OKREŚLENIE RADYKALNŚCI ZABIEGU

R0 - resekcja mikroskopowo radykalna

R1 - resekcja makroskopowo radykalna, nowotwór

w linii cięcia w badaniu mikroskopowym

R2 - resekcja makroskopowo nieradykalna

STRATEGIA LECZENIA
NOWOTWORÓW
 BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

• Niezbędne do rozpoczęcia leczenia nowotworu.

• Obraz mikroskopowy komórek guza pozwala w pewnym

stopniu przewidzieć stopień jego złośliwości oraz
założyć rokowanie i przewidzieć skuteczność leczenia.
 STOPNIOWANIE NOWOTWORU

STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI

SYSTEM TNM

STOPNIE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA

 STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW

Nowotwór jest zbiorem komórek, które nie podlegają

właściwym dla organizmu mechanizmom regulacyjnym;
osiągnąwszy nieśmiertelność, dzielą się w sposób
pozbawiony kontroli.

Leczenie nowotworu musi polegać na niszczeniu

komórek nowotworowych.
 LECZENIE W ONKOLOGII

1. Leczenie radykalne

2. Leczenie paliatywne

3. Najlepsze leczenie objawowe

(BSC-best supportive care)
 LECZENIE RADYKALNE

• Celem leczenia jest wyleczenie chorego

• Stosuje się maksymalne tolerowane dawki

radioterapii/chemioterapii lub leczenie skojarzone

• Leczenie jest uciążliwe i obarczone licznymi

powikłaniami
 LECZENIE PALIATYWNE

• Szanse na wyleczenie choroby są minimalne

• Celem leczenia jest przede wszystkim poprawa jakości

życia – zmniejszenie bólu, duszności, itp.

• Celem może być wydłużenie życia lub czasu do

progresji choroby

• Leczenie powinny być jak najmniej uciążliwe

 LECZENIE W ONKOLOGII

• wyleczenie z choroby nowotorowej lub

• istotne przedłużenie życia lub
• wydłużenie czasu do progresji choroby lub
• poprawa jakości życia
 LECZENIE W ONKOLOGII

Nieetyczne jest stosowanie leczenia onkologicznego

(chemioterapii lub radioterapii) w sytuacjach
beznadziejnych pod wpływem nacisku
chorego/rodziny/innego lekarza lub “z litości”.
 LECZENIE W ONKOLOGII

1. Leczenie miejscowe
• Leczenie operacyjne
• Radioterapia

2. Leczenie systemowe
• Chemioterapia
• Hormonoterapia
• Leczenie celowane: - terapie biologiczne
- immunoterapia
 LECZENIE W ONKOLOGII

Leczenie skojarzone
 LECZENIE SKOJARZONE

Wybór sposobu kojarzenia metod zależy od:

• rodzaju nowotworu,
• lokalizacji nowotworu,
• stopnia zaawansowania,
• stopnia złośliwości
• czynników prognostycznych,
• czynników związanych z pacjentem
 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE i PREDYKCYJNE

Czynniki prognostyczne - mówią o rokowaniu.

Czynniki predykcyjne - przewidują odpowiedź na leczenie.

 LECZENIE SKOJARZONE

Metody i kolejność stosowane w określonym przypadku są

określone przez standard postępowania onkologicznego.

W terapii większości guzów litych, w niskich stopniach

zaawansowania postępowaniem z wyboru jest zabieg
chirurgiczny.

Stosowanie uzupełniających metod terapeutycznych zależy

przede wszystkim od analizy czynników rokowniczych.

Niektóre nowotwory można wyleczyć napromienianiem.

 LECZENIE Z WYBORU

Leczenie uznane za najskuteczniejsze dla danej choroby

w określonym stopniu zaawansowania.

Leczenie ujęte w standardzie postępowania jako

najbardziej optymalne.
 LECZENIE Z WYBORU

EBM
Dane z badań klinicznych
 LECZENIE Z WYBORU

Poziomy wiarygodności dowodów

 LECZENIE Z WYBORU

Klasy zaleceń

I istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że dana

procedura lub sposób leczenia są korzystne, przydatne
i skuteczne
II dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją
rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności określonego
sposobu leczenia lub procedury
IIa większość dowodów/opinii potwierdza skuteczność/przydatność
metody
IIb przydatność/skuteczność nie została wystarczająco potwierdzona
w badaniach lub opiniach
III istnieją dowody naukowe lub panuje powszechne przekonanie,
że dany sposób leczenia lub procedura nie są
przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe
 ZALECENIA

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

27 centrów onkologicznych w USA, większość
założonych przez National Cancer Institute.
ZALECENIA
ZALECENIA
ZALECENIA
ZALECENIA
ZALECENIA
ZALECENIA
ZALECENIA
 CZYNNIKI DECYDUJĄCE O WYBORZE
STRATEGII LECZENIA ZWIĄZANE Z PACJENTEM

1. stan ogólny chorego (skale WHO, ECOG, Karnofsky)

 SKALA SPRAWNOŚCI WHO/ZUBRODA/ECOG

Stopień Opis
sprawności
0 bez obecności objawów choroby, sprawność prawidłowa, pełna
aktywność, zdolność do samodzielnego wykonywania wszystkich
czynności i pracy

1 obecność objawów choroby, zdolność do wykonywania czynności

codziennych i lekkiej pracy, nie ma konieczności przebywania w
łóżku w ciągu dnia

2 obecność objawów choroby, znacznie ograniczona aktywność,

zdolność do wykonywania czynności codziennych, brak zdolności
do wykonywania pracy, konieczność przebywania w łóżku mniej
niż 50% dnia

3 ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych,

konieczność spędzania w łóżku ponad połowy dnia

4 konieczność opieki osoby drugiej, stałe przebywanie w łóżku

5 zgon
 SKALA SPRAWNOŚCI KARNOFSKI

Stopień Opis
100 Stan prawidłowy, w pełni aktywny, sprawność normalna, bez dolegliwości, bez
objawów choroby.
90 Zdolny do normalnej aktywności, niewielkie dolegliwości i objawy choroby.
80 Stan niemal pełnej aktywności, ale utrzymanie aktywności wymaga pewnego wysiłku,
niewielkie dolegliwości i objawy choroby.

70 Zdolny do samodzielnego życia i samoobsługi, nie jest zdolny do normalnej

aktywności i pracy.
60 Wykonuje codzienne czynności, jest zdolny do prawie samodzielnego życia.
Sporadycznie, okresowo wymaga pomocy i/lub opieki.

50 Wymaga znacznej i częstej pomocy i interwencji medycznych.

40 Niesprawny, wymaga ciągłej pomocy i specjalistycznej opieki.
30 W znacznym stopniu niesprawny, często wskazana hospitalizacja ale bez
bezpośredniego zagrożenia życia.
20 Ciężko chory, niezbędna hospitalizacja, wymaga intensywnego leczenia
wspierającego.
10 Stan gwałtownego pogarszanie się stanu zdrowia i narastania zagrożenia życia.
0 Zgon.
 CZYNNIKI DECYDUJĄCE O WYBORZE
STRATEGII LECZENIA ZWIĄZANE Z PACJENTEM

2. dodatkowe schorzenia, nałogi

3. wiek chorego
4. dolegliwości chorego
5. nastawienie chorego, wola chorego
 CZYNNIKI DECYDUJĄCE O WYBORZE
STRATEGII LECZENIA ZWIĄZANE Z LEKARZEM

1. możliwości leczenia
dostęp do onkologa
dostęp do różnych metod leczenia
doświadczenie ośrodka

2. czyniki subiektywne
doświadczenie i „temperament” onkologa
sposób podejmowania decyzji
 OCENA WYNIKÓW LECZENIE W ONKOLOGII

OS - czas przeżycia całkowitego (overal survival)

od rozpoznania do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny

CSS - czas przeżycia związany z chorobą (cancer specific survival)

od rozpoznania do zgonu z powodu nowotworu

DFS - czas przeżycia wolnego od choroby (disease free survival)

od rozpoczęcia leczenia do nawrotu miejscowego, odległego lub zgonu

PFS - czas przeżycia wolnego od progresji (progression free survival)

od rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu
RADIOTERAPIA
 RADIOTERAPIA

Około 60-70% wszystkich chorych jest leczonych radioterapią

• z założeniem radykalnym
• z założeniem paliatywnym
 RODZAJE PROMIENIOWANIA

1. Promieniowanie elektromagnetyczne
promieniowanie X
promieniowanie 

2. Promieniowanie korpuskularne
promieniowanie β - elektrony
neutrony, protony.
 RADIOTERAPIA - HISTORIA

1. W.C. Rontgen
1895 - promieniowanie jonizujące - rentgenowskie lub X

2. H. Becquerel
1896 - radioaktywność uranu

3. M. Skłodowska-Curie
1898 - naturalna promieniotwórczość - Polon, Rad
 MARIA SKŁODOWSKA-CURIE

Pierwsza kobieta, która

obroniła w Europie doktorat
została profesorem na Sorbonie
otrzymała nagrodę Nobla (jako pierwszy człowiek 2x)
została pochowana w paryskim Panteonie
 RADIOTERAPIA - HISTORIA

Pierwsze użycie promieni X u chorych na nowotwory

1895 – 65-letnia chora Rose Lee
z nawrotem raka piersi
Emil Grubbe (Chicago)

Pierwsze użycie radu u chorych na nowotwory

1901 – toczeń - dr Danlos
St. Louis Hospital Paris Strebel
– rak skóry – dr Strebel
Monachium
 RADIOTERAPIA - HISTORIA

Pierwszy zakład radioterapii

1919 - Instytut Radowy w Paryżu
 RADIOTERAPIA - HISTORIA

Pierwszy zakład radioterapii w Polsce

1932 - Instytut Radowy w Warszawie

 RADIOTERAPIA - HISTORIA

Pierwsza bomba kobaltowa

1951 - Victoria Hospital, London

Pierwszy akcelerator liniowy

1952 - Standford, California
ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
NA KOMÓRKI

Jonizacja (powstają jony i wolne elektrony)

– Bezpośrednie uszkodzenie wskutek jonizacji

atomów kluczowych cząsteczek w maszynerii
komórki (DNA, błony komórkowe, enzymy) –
rozerwanie wiązań chemicznych

– Pośrednie uszkodzenia wywołane przez wolne

rodniki (radioliza wody - H i •OH), które wtórnie
uszkadzają DNA,etc.
 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ

Promieniowrażliwość komórki zależy od:

• jednorodności populacji komórek,

• zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych,
• fazy cyklu komórkowego,
• stopnia utlenowania komórki,
• stopnia uwodnienia komórki.
 PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ

Wrażliwość komórek na działanie promieniowania

jonizującego jest

•wprost proporcjonalna do ich aktywności podziałowej

•odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich zróżnicowania

 PROMIENIOULECZALNOĆ

Promieniouleczalność komórki zależy od:

• promieniowrażliwości nowotworu,
• wielkości nowotworu,
• obecności narządów krytycznych w sąsiedztwie
nowotworu,
• współistniejących schorzeń,
• stosowanych jednoczasowo systemowych metod
leczenia przeciwnowotworowego.
 FRAKCJONOWANIA DAWKI

Frakcjonowanie dawki polega na podawaniu dużej dawki

w małych porcjach.
•Frakcjonowanie konwencjonalne - napromienianie
jedną dawką frakcyjną1,8-2,5Gy dziennie, 5 razy w
tygodniu
•Hiperfrakcjonowanie - napromienianie 2-3 razy dziennie
dawką frakcyjną mniejszą niż 2Gy bez zmiany całkowitego
czasu leczenia
•Frakcjonowanie przyspieszone - skrócenie całkowitego
czasu leczenia bez zmiany dawki frakcyjnej
•Hipofrakcjonowanie - napromienianie wysokimi
dawkami frakcyjnymi
 JEDNOSTKI

Dawka pochłonięta:

1Gy = 1J/kg
 RADIOTERAPIA RADYKALNA

• Z założeniem uzyskania wyleczenia.

• Akceptujemy możliwość wystąpienia powikłań.
• Długie leczenie: 3-8 tygodni
• Wysoka dawka:
40-80 Gy podanych w 20-40 frakcjach.
 RADIOTERAPIA RADYKALNA

Samodzielna jako jedyne leczenie

• Czasami równie skuteczna jak leczenie chirurgiczne.
• Czasami mniej powikłań niż po leczeniu chirurgicznym.
• Czasami lepsze zachowanie narządów i ich funkcji

Np. rak krtani

rak gruczołu krokowego
 RADIOTERAPIA RADYKALNA

Przedoperacyjna
• Usuwa subkliniczne ogniska raka.
• Niszczenie potencjalnych przerzutów w węzłach
chłonnych.
• Zwiększa szansę radykalnej operacji

Np. rak jelita grubego

 RADIOTERAPIA RADYKALNA

Pooperacyjna
• Usuwa rezydualne subkliniczne ogniska raka.
• Jako uzupełnienie po operacji mikroskopowo
nieradykalnej.
• Niszczenie potencjalnych przerzutów w węzłach
chłonnych.

Np. rak piersi

 RADIOTERAPIA RADYKALNA

Radio-chemioterapia
• RTH - zniszczenie guza pierwotnego
• CTH - eliminacja hipotetycznych odległych
mikroognisk nowotworu

1. Równoczasowa
2. Sekwencyjna
3. Naprzemienna
 RADIOTERAPIA PALIATYWNA

• Zmniejszenie dolegliwości np.:

ból, krwawienie, duszność.
• Nie przedłuża życia.
• Minimalne powikłania.
• Krótki czas leczenia.
• Niższe dawki: 30Gy/10fr.
20Gy/4-5fr.
8Gy/1fr.
 RADIOTERAPIA PALIATYWNA

1. Zaawansowany guz pierwotny, np.:

rak płuca – zespół żyły głównej górnej,
rak pęcherza moczowego – krwawienie,
rak odbytnicy – ból.

2. Przerzuty, np. do:

mózgu,
kości,
tkanek miękkich.
 RADIOTERAPIA PALIATYWNA

3. Objawowe
krwawienie
ból
zaburzenia neurologiczne
duszność
 STEREOTAKSJA
RADIOCHIRURGIA
 STEREOTAKSJA

Precyzyjna lokalizacja zmiany chorobowej przy użyciu

przestrzennie zlokalizowanych znaczników tworzących
system trójwymiarowych współrzędnych.

Podanie pojedynczej wysokiej dawki promieniowania

jonizującego.
 STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA

Niezłośliwe nowotwory mózgu

– Nerwiaki nerwu VIII

– Oponiaki
– Niezłośliwe guzy siodła tureckiego i okolicy
nadsiodłowej
– Wysoko zróżnicowane glejaki
 STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA

Nienowotworowe schorzenia mózgu

Przetoki tętniczo żylne

(arterio-venous malformations- AVM)

Neuralgia n. V
Choroba Parkinsona
Padaczka
 TERAPIA PROTONWA

Bronowice pod Krakowem

Protony przyspieszane są w cyklotronie do prędkości

bliskiej połowie prędkości światła.
Uzyskuje się energię rzędu 230 MeV

Wskazania:
czerniak błony naczyniowej gałki ocznej
guzy umiejscowione na podstawie czaszki
 BRACHYTERAPIA

“leczenie z bliska” - materiał radioaktywny

umieszcza się w tkance guza lub w jej
bezpośrednim pobliżu
 BRACHYTERAPIA

1. śródtkankowa
2. śródjamowa
3. powierzchowna/kontaktowa
 BRACHYTERAPIA

Czasowa
Na stałe