Катедра по обща и клинична патология

ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Пневмосклероза, хронична пневмония, белодробен емфизем,
бронхиална астма, белодробно сърце, плеврити.

Медицински факултет
Тракийски университет
ХРОНИЧЕН БРОНХИТ
АТЕЛЕКТАЗА
БРОНХИЕКТАЗИИ
 ПНЕВМОСКЛЕРОЗА
Определеие.
Представлява уплътняване на белия дроб поради разрастване на съединителна
тъкан в органа.

Етиология и морфогенеза.
Появява се след възникване на възпалителен процес, инфаркт, ателектаза,
пневмокониози, системни възпалителни заболявания и др. Различават се два вида:
• системна;
• огнищна /ограничена/;

Макроскопски.
Дифузната форма има белезникаво ивицест цвят. Разпространява се по хода на
кръвоносните съдове, бронхите и преградите на белия дроб. Белия дроб придобива мрежест
вид. Ако процесът придобие огнищен вид – наблюдават се големи, хлътнали с тъмно-
сивкаво-червени на цвят плътни участъци.
 ПНЕВМОСКЛЕРОЗА

Микроскопски.
Отново се различават няколко вида.
• Ако възниква в следствие организация на ексудат фиброзната тъкан изпълва
алвеолите. В случая се запазват частично разкъсани еластични влакна.
• След ателектаза съединителната тъкан е разположена компактно на снопчета.
• След гнойни възпаления разраства мощна цикатриксиална съединителна тъкан.
• Масивна пневмофиброза съчетана с емфизем и деформация се нарича – пневмоцироза.

Усложнения.
Те могат да бъдат;
• бронхиектазии;
• емфизем;
• белодробно сърце;
 ХРОНИЧНА ПНЕВМОНИЯ
Определеие.
Хронично рецидивиращо възпаление на белите дробове, съчетаващо
абсцедиращи и карнифициращи пневмонии и белодробни абсцеси, хроничен деструктращ и
деформиращ бронхит и бронхиектазии,огнища на ателектаза и масивна пневмосклероза.
Среща се рядко, а процесът може да засегне един или повече сегменти, да заеме
един или повече дялове, а понякога и двата бели дроба.

Микроскопски.
В паренхима на белия дроб се установява неправилен по форма неравномерно
уплътнен участък. При срез се виждат кухини на остри и хронични абсцеси, свежи
пневмонични огнища и фиброзни повлекла. Обичайно се намират ограничени или дифузни
плеврални сраствания.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
Определение.
Емфиземът е състояние на белите дробове, което се характеризира с наднормено
увеличаване на размера на разположените дистално от терминалните бронхиоли въздушни
пространства, съпроводено с разрушаване на алвеоларните стени.

Етиология. Влияние оказват разнообразни фактори.

Класификация. Известни са две класификации - клинико-морфологична и морфологична.

Морфологична класификация. Според локализацията на измененията в белодробното
делче, които могат да се отчетат сравнително точно на хистотопографски срезове на цял
бял дроб, се разграничават следните основни морфологични форми на емфизем:

• Центроацинарен.

• Панацинарен.

• Парасептален.

• Перицикатриксиален.

• Смесен.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
За клиничната практика най-голямо е значението на първите два вида емфизем.

 Центроацинарен (центролобуларен) емфизем. Характерно изменение при този вид е

разширението на респираторните бронхиоли (в проксималните или централните части на
ацините). Те придобиват вид на кухини, обградени от непроменени алвеоли (в дисталната
ацинарна част). Този емфизем обичайно се среща в горните белодробни дялове и най-вече в
апикалните им сегменти.

 Панацинарен (панлобуларен) емфизем. При тази форма е ангажиран целият ацинус, като
наставката пан- се отнася именно за него, а не за белия дроб като цяло. Раздуването обхваща
респираторните бронхиоли, алвеоларните ходове и алвеолите. За разлика от
центроацинарния, панацинарният емфизем много по-често се среща в ниско разположените
части на белите дробове и в близост с предните им ръбове.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
Клинико-морфологична класификация.
Въз основа на тези морфологични форми, в зависимост от клиничните изяви на
заболяването и механизмите на възникването му биха могли да се различат следните
видове белодробен емфизем:

1. Субстанциален (алвеоларен) емфизем

1.1. Първичен емфизем:

Идиопатичен.
Старчески.

1.2. Вторичен емфизем.

Остър:
викарен (огнищен);
дифузен емфизем.
Хроничен:
огнищен (перицикатриксиален)
дифузен.

2. Смесен емфизем.

3. Интерстициален емфизем.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
Субстанциален (алвеоларен) емфизем.
1.1. Първичен емфизем
 Първичен (идиопатичен) емфизем
Честота и разпространение. Наблюдава се много рядко, след 30-годишна възраст.
Етиология. Напоследък се свързва с вроден дефицит на a1-антитрипсин (ензимопатия).
Морфогенеза. Поради недостига на a1-антитрипсин настъпва дисбаланс. Превалиращите
протеолитични ензими (най-вече еластаза), освобождавани от нетрофилни левкоцити и
макрофаги в белите дробове, предизвикват деструкция на алвеоларните стени.
Морфология. Наблюдава се класическа картина на панацинарен емфизем.

 Първичен (старчески) емфизем (emphysema senile)

Тази форма на емфизем е органно проявление на общата атрофия у възрастни.
Морфогенеза. Настъпват дегенеративни промени в еластичните влакна, без деструкция на
белодробната субстанция. Количеството на капилярите в стените на алвеолите не
намалява. Дихателната недостатъчност е незначителна и не се развива белодробна
хипертония.
Макроскопски. Белите дробове са със сиво-розов цвят, отпуснати, меки, лесно късливи.
При отварянето на гръдния кош те бързо се свиват към хилуса. Не се наблюдава
хронично белодробно сърце.
Микроскопски. Гладката мускулатура на респираторните бронхиоли е атрофична. Силно
са дилатирани алвеоларните ходове и в по-слаба степен алвеолите. Поради сливане в
лентовидни снопчета, еластичните влакна в стените на алвеолите изглеждат дори
задебелени.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
1.2. Вторичен емфизем.

 Остър компенсаторен (викарен) емфизем (emphysema vicarium)

Етиология. Развива се при оперативно отстраняване или изключване от функция поради
патологични процеси (ателектаза, тумори, туберкулоза, пневмосклероза) на сегменти от
белите дробове, на техни дялове или на единия бял дроб.
Макроскопски. Части от белите дробове са с увеличен обем, с бледорозово-сивкав цвят,
крепитиращи при опипване.
Микроскопски. Алвеоларните ходове и алвеоли са силно разширени, стените им са
значително изтънели.

 Остър дифузен емфизем (остро раздуване на белите дробове; emphysema acutum,

volumen pulmonum auctum)
Макроскопски. Белите дробове са силно раздути, с бледосивкав цвят. Тъй като в
белодробния паренхим не настъпват структурни промени (процесът се определя като
обструктивен, обратим), след притискане с ръце те могат да възстановят своята форма и
големина.
Микроскопски. Намират се преразтегнати и деформирани алвеоларни ходове и алвеоли
със силно изтънели стени.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
1.2. Вторичен емфизем.

 Хроничен дифузен емфизем (emphysema chronicum difusa)

Синоними: хроничен обструктивен емфизем (obstructivum), хроничен субстанциален
емфизем (substantiale).

Етиология. За възникването на този емфизем се допуска съществуването на различни

фактори понастоящем най-правдоподобна е т.нар. "протеазно-антипротеазна" хипотеза.
Според нея емфиземът се дължи на дисбаланс между протеазите и антипротеазите в белия
дроб. При висока протеазна активност, основно свързана с отделяната еластаза от
неутрофилните левкоцити при възпалителни процеси (хроничен бронхит, бронхиектазии
и др.), се наблюдава деструктивен ефект с разрушаване на еластичната тъкан в
белодробния паренхим. Тази активност се проявява при намаляване на нивата на
главния протеазен инхибитор - a1-антитрипсин, който се намира в серума, в тъканните
течности и макрофагите. Това се наблюдава при генетичен дефицит на този ензим или в
резултат на инхибирането му (вродена или придобита ензимопатия) от оксидантите в
цигарения дим и свободните кислородни радикали, отделяни от макрофагите и
неутрофилните левкоцити.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ

Макроскопски.
При този емфизем белите дробове са с увеличен обем, изцяло изпълват гръдната
кухина. При отварянето на гръдния кош не се свиват към хилусите, остават раздути,
като с предните си заоблени ръбове припокриват сърдечната торбичка. Повърхността
им е бледосивкаво-розова, а консистенцията им е мековата. Еластичността им е
намалена. При натиск с пръст остава хлътване, което бавно се изглажда. Вследствие
увеличеното въздушно съдържание палпаторно се установява своеобразно пукане
(крепитации). Най-значими са измененията около върховете, по предните
медиастинални ръбове и ребрените повърхности на белите дробове, където могат да се
видят булозни раздувания. По срезната повърхност се установяват малки
гладкостепнни кухини. Почти винаги се намират промени и в бронхите - изтъняла
стена, дилатиран лумен, изпълнен със слуз или слузно-гноен ексудат (при изостряне на
възпалителния процес).
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
Микроскопски.
При отделните случаи се установява преустройство на конфигурацията на респираторните
бронхиоли. Увеличена е широчината на проводящия коридор на респираторните бронхиоли и
алвеоларните ходове. В мускулната стена на респираторните бронхиоли се развива умерена
хипертрофия с хипереластоза, мастна дегенерация, атрофия и склероза. Свободният край на
притварящите пластинки на респираторните бронхиоли задебелява като бухалка. Посочените
изменения придават на алвеоларните ходове вид на големи кухини, обградени от изгладени
алвеоли със скъсени или напълно изчезнали притварящи пластинки, понякога видими като
малки шиповидни издавания. В междуалвеоларните преградки рязко се редуцират
капилярите.
При поразяване на няколко лобула преградките помежду им могат да атрофират. В такъв
случай от тези делчета могат да се обособят големи общи кухини. Това е характерно за най-
тежката деструктивна форма на субстанциалния емфизем, носеща названието "чезнещ бял
дроб" (vanishing lung).

Усложнения. Най-често, поради нарушена дренажна функция на бронхите, се развива

хроничен възпалителен процес. При разкъсване на разширените алвеоли може да се развие
пневмоторакс.

Изход. Неблагоприятен. Болните загиват от дихателна и десностранна сърдечна

недостатъчност.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
 Хроничен огнищен (перицикатрициален) емфизем (emphysema chronicum focale,
pericicatriciale)

Етиология. Развива се около и между огнища на пневмофиброза.

Морфогенеза. Белодробните алвеоли, поради нарушена бронхиална проходимост от

притискане, прегъване на бронхи или придърпване на белодробния паренхим от разраснала
фиброзна тъкан, се разширяват значително.

Макроскопски. Намират се единични или гроздовидно разположени въздушни мехури (були), с

размери на лешник, а понякога по-големи и от кокоше яйце, около уплътнени фиброзни
полета.

Микроскопски. Най-често се намира картина на ирегуларен емфизем.

Усложнения. При евентуална руптура на булите се развива пневмоторакс.
 БЕЛОДРОБЕН ЕМФИЗЕМ
Интерстициален емфизем (emphysema interstitiale)

При този вид емфизем, въздухът прониква в интерстициума на белия дроб.

Морфогенеза. Това състояние настъпва при нарушаване целостта на паренхима на белия дроб.
Най-често това се наблюдава при заболявания, съпровождани от силна кашлица (остър
бронхит, грип, морбили, пертусис и др.) и по-рядко при фрактури на ребра, разкъсващи
подлежащия паренхим.

Макроскопски. Под висцералния лист на плеврата се виждат наредени като броеница

въздушни мехурчета. Всяко от тях е с размери между 2 и 5 mm и при натиск те лесно се
придвижват. При развитие на подкожен емфизем, при опипване на силно раздутата кожа на
шията, лицето и гръдния кош се долавят крепитации.

Изход. В повечето случаи въздухът се резорбира веднага след като спре неговото проникване.
Изходът може да бъде и неблагоприятен, вследствие притискане на кръвоносните съдове при
медиастинален емфизем. При разкъсване на мехурчетата по плеврата е възможно да се развие
пневмоторакс.
 БРОНХИАЛНА АСТМА

Определение.
Бронхиалната астма е алергично заболяване, което поради бронхиална обструкция,
предизвикана от спазъм на мускулатурата и обилна слузна секреция в бронхиалния
лумен, протича с пристъпи от задух.

Честота и разпространение.
Сравнително често заболяване във всички възрастови периоди.

Етиология.
Предизвиква се от многобройни алергени: външни (домашен прах, частици от
животински произход - кожи, перушина, влакна от вълна; растителни частици - цветен
прашец, треви, дървесина, водорасли, тютюн, зърнени храни, плесен; козметични
средства, лекарствени и перилни препарати) и вътрешни (бактериални, микотични,
хормонални алергени и автоалергени).

Морфогенеза.
Антигените се свързват с клетъчно-свързаните имуноглобулини IgE (мастоцити,
базофилни и плазматични клетки, лимфоцити), което води до освобождаване на
биологично активни вещества (хистамин, серотонин, кинини и др.). Това предизвиква
спазъм на гладката мускулатура на бронхите, усилена секреторна активност на
лигавицата и съдова реакция с оток.
 БРОНХИАЛНА АСТМА

Макроскопски.
Характерните изменения се установяват, ако смъртта е настъпила по време на
астматичен пристъп (status asthmaticus). Тогава белите дробове са силно раздути, с
бледорозов цвят (остър емфизем). Под висцералната плевра се виждат малки, хлътнали,
тъмночервени полета (огнищни ателектази). Бронхите са изпълнени с голямо количество
гъста, трудно отделяща се слуз.

Микроскопски.
Лигавицата на бронхите е кръвонапълнена, инфилтрирана от еозинофилни клетки,
лимфоцити, плазмоцити, мастоцити. Количеството на чашковидните клетки е увеличено.
Установява се хиперсекреция на слуз в бронхиалните лумените, примесена с еозинофилни
левкоцити и десквамирани епителни клетки. Базалните мембрани на лигавицата са
задебелени и хиалинизирани.

Усложнения.
При дълготрайно протичане възникват хроничен бронхит, хроничен обструктивен
емфизем, бронхиектазии, хронично белодробно сърце.
Макроскопски изглед на белите дробове при починал в следствие Status asthmaticus
Макроскопски изглед на бял дроб при починал в следствие Status asthmaticus
 БЕЛОДРОБНО СЪРЦЕ

Определение.
Изолирана хипертрофия на дясна камера поради белодробна артериална хипертония,
предизвикана от първични заболявания на белодробния паренхим или белодробните
кръвоносни съдове. В зависимост от скоростта с която се развива различаваме:
• остро белодробно сърце;
• хронично белодробно срце;

ОСТРО БЕЛОДРОБНО СЪРЦЕ

Определение.
Екстремна дилатация на десните сърдечни кухини при масивна БТЕ.

Макроскопски.
Морфологично дилатация на дясната камера се доказва чрез удължения изходен път на
кръвта в дясна камера и удължените обиколки на клапния апарат.

Микроскопски.
Кардиомиоцитите в деснокамерния септум могат да бъдат значително фрагментирани.
 БЕЛОДРОБНО СЪРЦЕ
ХРОНИЧНО БЕЛОДРОБНО СЪРЦЕ

Определение.
Последица от продължително тенсионно обременяване на дясната камера поради стеноза
на малките белодробни артерии и артериоли или облитерация на капилярите между
алвеоларните прегради напр. при емфизем.

Етиология.
• ХОББ;
• бронхиектазии;
• пневмосклероза;

Макроскопски.
Съдовото тегло е увеличено на 450 – 500 гр. Дяснатакамера е задебелена, груба и с
непроменен ендокард. Дебелината и достига 10-15 мм. По – късно се развива
трикоспидална недостатъчност. В дясно сърдечно ухо и/или всред трабекулите могат да се
отложат мурални тромби с висок риск от тромбоемболия.
Постепенно белодробното сърце води до десностранна сърдечна недостатъчност и венозен
застой в големия кръг на кръвообръщение.
 ПЛЕВРИТИ
Честота. Той е едно от най-често срещаните възпалителни заболявания, което почти
никога не протича самостоятелно.

Етиология.
Може да се причини от различни бактерии (туберкулозни, стафилококи, стрептококи),
гъбички, паразити и др. или да бъде асептичен (при белодробен инфаркт, уремия,
първични и метастатични тумори на плеврата).
Морфологични форми.
Според характера на ексудата бива серозен, фибринозен, гноен, хеморагичен и смесен.
Заболяване Механизъм на възникване

1. Сърдечна недостатъчност Увеличено хидростатично

налягане
2. Пневмонии Увеличена съдова пропускливост

3. Нефротичен синдром Намалено онкотично налягане

4. Ателектаза Увеличено негативно

интраплеврално налягане
5. Метастази Затруднен лимфен дренаж

Механизми за възникване на плеврални изливи

 ПЛЕВРИТИ
Серозният, серо-фибринозният и фибринозният плеврит могат в значителна степен да се
разглеждат като фази от един и същ процес. Такъв е плевритът при туберкулоза,
пневмония, хеморагичен инфаркт на белия дроб, уремия, системните заболявания на
съединителната тъкан. Плеврата изглежда като надъхано стъкло, постепенно се покрива с
нежен ципест налеп. По-късно, особено ако фибринозният ексудат е обилен, тя става
неравна, на ивици, на места с дебелина 1-2 сm. Ексудатът може да се резорбира (когато е в
по-малко количество) или подложи на огранизация, завършваща с дифузни или
ограничени сраствания (рleuritis chronica fibrosa s. adhaesiva).

Гнойният плеврит (empyema pleurae) е тежко заболяване. Може да се развие по съседство

(при пневмония, белодробен, чернодробен или субфреничен абсцес) по лимфен или
хематогенен път или при директно инфектиране на плевралната кухина (след пункция,
травма). В нея се намира жълто-зеленикава гъста гной, в някои случаи до 1000 ml.
Резорбция на такъв ексудат се отдава трудно, непълно и при организацията му разраства
плътна фиброзна тъкан (плеврална шварта), понякога с отлагане на калций.

Хеморагичният плеврит се намира при ангажиране на плеврата от тумор, при

хеморагична диатеза, рикетсиозни заболявания и следва да се разграничи от набирането
на кръв в плевралната кухина (haemothorax - напр. при руптура на аортна аневризма).
 ПЛЕВРИТИ

Сравнително често в клиничната и морфологичната практика се срещат плеврални

изливи. При нормални условия във всяка от гръдните кухини са намират по около 15 ml
бистра, бледожълта, почти безклетъчна течност. При патологични условия в гръдните
кухини могат да се установят различни по характер и по количество течности.
Набирането на серозна течност (бистра, сламеножълта на цвят) в плевралната кухина се
нарича хидроторакс (hydrothorax), а на хилусна течност (лимфа, богата на диспергирани
мазнини, която има млечнобял цвят) - chylothorax.

Събирането на въздух в плевралната кухина се нарича пневмоторакс (pneumothorax).

Според механизма на възникване бива спонтанен, травматичен и терапевтичен.
Спонтаният пневмоторакс е с най-голямо практическо значение. Често се дължи на
емфизем (булозен, интерстициален), астма или туберкулоза. Травматичният
пневмоторакс се причинява от проникващо нараняване на гръдната стена. В някои
случаи травмата може да засегне и белия дроб.

За доказването на пневмоторакс при аутопсия се извършва специална проба.