CA LÂM SÀNG

BỆNH VIÊM THẬN – BỂ

THẬN CẤP
NHÓM 1 TỔ 7 LỚP D5BK3
 NH
NGUYỄN THỊ KIM ANH ÓM
Phân tích đơn thuốc, phân tích điều trị 1–
TỔ
PHẠM QUANG ĐĂNG 7
Hỗ trợ làm slide, theo dõi điều trị

HOÀNG VIỆT DŨNG

Làm slide, phân tích bệnh án

NGUYỄN THỊ DƯƠNG

Tóm tắt bệnh án, phân tích điều trị
 01 TÓM TẮT BỆNH ÁN

02 PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

PHÂN TÍCH
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 03
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ 04
01.
TÓM TẮT BỆNH
ÁN
 THÔNG TIN BỆNH
NHÂN
Họ tên BN: Lê Trọng T
Tuổi: 67
Giới: nam
Nghề nghiệp: nghỉ hưu (trước đây là giáo viên)
Địa chỉ: Tphcm
Ngày nhập viện: 30/11/2013
Lý do nhập viện: Đau bụng + sốt
 Thông tin chủ quan

» Bệnh sử
» Tiền căn
 Bệnh sử Sau khoảng 8h thì
BN sốt cao trở lại,
vẫn còn đau âm ỉ
Cách NV 10h, cường độ trung bình
BN đang đi vùng hông lưng phải,
tập thể dục không có nôn ói

Sau đó BN sốt cao và nôn Nhập viện 115

Đột ngột đau dữ
ói. BN sốt lạnh run, vã
dội vùng hông
nhiều mồ hôi. Kèm nôn ói,
lưng phải, không
nôn ra thức ăn lượng ít, vị
lan, không tư
chua, nôn xong giảm đau.
thế giảm đau.
Bn có dùng thuốc (không rõ
loại) thì giảm đau,hạ sốt.
 Tiền căn
 Bản thân:

- Tiền căn ngoại khoa: Sỏi thận Phải (10 năm) đã mổ hở tại
115

- BN không hút thuốc, uống rượu

 Gia đình: không có ai bị bệnh lý liên quan

THÔNG TIN CHỦ
QUAN

Khám lâm
sàng
Cận lâm sàng
 Khám lâm sàng
» Tổng trạng:
Đầu mặt cổ:
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống kém
• BN tiểu rắt buốt, nước tiểu đục, lượng nước Chưa ghi nhận
tiểu trung bình (1,5l/ngày).
bất thường
• Thể trạng trung bình
• Đang sốt cao lạnh run (L1: 39,5⁰C, :L2: 39⁰C,
L3: 38,8⁰C), đau âm ỉ hông lưng phải, không
nôn ói
• Da niêm nhợt. môi khô, lưỡi dơ
• Sinh hiệu: M: 85l/ph, T°: 39,5°C,
 Khám lâm sàng
» Khám bụng
• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Có vết mổ ở
vùng hông lưng phải, dài 6 cm, lành tốt .
• Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, không âm thổi ĐM
thận và ĐM chủ bụng
• Bụng mềm, bập bềnh thận(-), ấn đau điểm niệu quản
trên phải. Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8cm
• Gõ bụng vang, rung thận phải (+)
» Cơ quan khác
• Chưa thấy dấu hiệu bất thường
 Cận lâm sàng
Công thức máu Sinh hóa máu
Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị

WBC 15,07 4,0 – 10,0 K/µL Glucose 128 70 – 115 Mg/dL

Ure 35,6 6-20 Mg/dL
Neu 13,57 2,5 – 7,0 K/µL
Creatinin 2,56 0,6-1,6 mg/dL
Lym 0,57 1,0 – 4,8 K/µL
Na+ 132 135-150 Mmol/L
RBC 3,15 4,0 – 5,4 M/µL
K+ 4,8 3,5-5,1 Mmol/L
HGB 9,8 12,2 – 15,4 g/dL
Cl- 97 96-107 Mmol/L
Hct 29,1 38 – 54 % AST 39 5-40 U/L
MPV 9,2 5–9 fL ALT 37 5-40 U/L
 Cận lâm sàng
Cấy vi khuẩn nước tiểu
Chủng vi sinh tìm thấy Escherichia coli
Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng
Amoxicillin + Clavulanic acid X Ertapenem X
Piperacillin + Tazobactam X Amikacin X
Cefotaxime X Moxifloxacin X
Ceftriaxone X Pefloxacin X
Cefoperazone X Nitrofurantoin X
Cefuroxime X Nalidixic acid X
Imipenem X Ciprofloxacin X
Meropenem X Netilmicin X
 Siêu âm
Cận lâm sàng
GAN: Tổng phân tích nước tiểu
Cấu trúc ECHO đồng dạng, bờ đều. Tham Đơn
Kết quả
chiếu vị
Dịch dưới gan (-). Tĩnh mạch cửa không dãn.
Blood 200 /µL 0–5 Ery/µL
HỆ MẬT:
Protein 55 mg/dL < 10 Mg/dL
Túi mật: không sỏi, thành túi mật không dày
Leukocyte
300 /µL < 10 Leu/µl
Đường mật trong gan không giãn s

Ống mật chủ không giãn

TỤY: Đồng dạng, không to. Ống tuỵ không dãn
LÁCH: Cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)
HAI THẬN:
Thận phải: Ứ nước độ III, có sỏi kẹt miệng nối niệu quản d # 14mm và 18 mm
Thận trái: Không sỏi, không ứ nước, có vài nang, dmax # 40 mm
 Cận lâm sàng KUB
CT scan

→ Phát hiện có 2 viên sỏi, 1 viên ở thận, một viên ở

đoạn niệu quản trên.
Đánh giá tình trạng bệnh
nhân

Tóm tắt tình trạng bệnh nhân

Chuẩn đoán
 Tóm tắt tình trạng bệnh
nhân
BN nam, 67t, nhập viên vì sốt, qua thăm khám lâm sàng có
các triệu chứng sau:
• Đau dữ dội hông lưng phải kèm sốt cao lạnh run, nôn ói
1 lần, tiểu rắt buốt, nước tiểu đục
• Ấn đau điểm niệu quản trên phải, rung thận phải (+)
• Tiền căn: Sỏi thận phải.
 Chuẩn đoán

 CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm thận bể thận cấp nghi do sỏi thận
 CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm thận bể thận cấp do sỏi thận và sỏi niệu quản
+ nhiễm trùng đường tiểu trên
 Hướng điều trị
1. Cefuroxime 750 mg x 3 lọ chia 3 lần/ngày tiêm TM
2. NaCl 0,9% tiêm TM
300ml/lần x 3lần/ngày, Sáng – Trưa – Tối
3. Papaverin 40 mg
Uống 1viên/lần x 3 lần/ngày, Sáng - Trưa - Tối trước
ăn
4. Paracetamol 500mg
02.
PHÂN TÍCH
BỆNH ÁN
 Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
• Sốt cao rét run, Nước tiểu đục, Đái rắt buốt, Đau dữ dội hông lưng phải
• Ấn đau điểm niệu quản trên phải, rung thận phải (+)
• Chỉ số WBC = 15,07 K/µL, NEU = 13,57 K/µL, tăng cao → nhiễm
trùng nặng
• Chỉ số Protein niệu = 55 mg/dL
• Chỉ số Creatinin = 2,56 mg/dL và Ure = 35,6 mg/dL tăng cao
• XN nước tiểu có protein, BC, HC, Cấy nước tiểu phát hiện E Coli.
• KUB, CT Scan phát hiện có 2 viên sỏi, sỏi ở thận và ở đoạn niệu quản
trên.
→ Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận - Tiết niệu”, bệnh
03.

PHÂN TÍCH HƯỚNG

ĐIỀU TRỊ
 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
• Cấy vi khuẩn niệu hoặc cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
Dùng kháng sinh sớm không đợi kết quả kháng sinh đồ. Dùng
kháng sinh theo kinh nghiệm. Đồng thời truyền dịch (NaCl
0,9%) và dặn dò BN uống nhiều nước Nếu sau 3 – 5 ngày điều
trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh
theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
• Khi tình trạng nhiễm trùng đã ổn định, thì ngoại khoa can thiệp
để giải quyết nguyên nhân gây bệnh là sỏi. BN đã từng mổ hở
thận phải nên lần này nên mổ hở để lấy sỏi. Tuy nhiên, BN già,
yếu nên có thể tán sỏi ngoài cơ thể
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU
TRỊ
Theo Hướng-dẫn-chẩn-đoán-và-điều-trị-các-bệnh-Thận-Tiết-niệu BYT năm 2015

Kháng sinh đường tiêm: khi nặng

+ Amoxy/ hoặc Ampicillin 1 g x 4 lọ/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày. Hoặc:
+ Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày
Cefuroxime 750 mg x 3 lọ chia 3 lần/ngày tiêm TM, hoặc: Cefotaxime 1g x 3 lần/ngày
chia 3 lần tiêm TM, hoặc: Ceftriaxone 1g /ngày tiêm TM, hoặc: Cefoperazone 1-2g x 2
lần/ngày tiêm TM.
Hoặc:
+ Fluoroquinolone đường uống: trong 3 – 7 ngày, có thể
Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần/ngày hoặc Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2
lần/ngày.
Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp.
+ Kết hợp với 1 thuốc trong các thuốc trên với Aminoglycoside tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc
tiêm bắp (TB): 4 – 6 mg/kg/24h. Thận trong với người già, cần giảm ½. liều ở người suy thận
có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph.
Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 hoặc
fluoroquinolone.
+ Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng
sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải
thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc.
+ Nếu vẫn sốt, VK niệu tồn tại 48h đến 72h, hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng sau 3
ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận.
Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận
để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu.
- Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm:
+Bù đủ dịch bằng đường uống và hoặc đường truyền TM: NaCl 0,9% hoặc Ringer 5%,
Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/h.
+ Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau:
Phloroglucinol hydrate, trimethylphloroglucinol: spasfon viên uống - đặt, ống tiêm x 4
lần/ngày.
Papaverine hydrochloride viên uống, ống tiêm x 2-3 lần/ngày.
 Phân tích đơn thuốc
1.Cefuroxime 750 mg x 3 lọ chia 3 lần/ngày tiêm TM
Kháng sinh thế hệ 2 nhóm cephalosporin, phổ rộng, diệt khuẩn bằng
cách ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
• Chỉ định: Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm và Gram dương nhạy
cảm: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu; nhiễm khuẩn da và mô mềm;
nhiễm khuẩn xương khớp; nhiễm khuẩn đường hô hấp; bệnh lậu
không biến chứng; viêm màng não; bệnh Lyme; dự phòng nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật.
• Liều lượng: Người lớn: 750 mg mỗi 8 giờ, tiêm IM hoặc IV; nhiễm
khuẩn nặng 750 mg - 1,5 g mỗi 8 giờ, tiêm IV.
=> Bệnh nhân có nhiễm khuẩn và sốt, cấy nước tiểu phát hiện E.coli
nên dùng kháng sinh là hợp lí theo phác đồ. Liều dùng hợp lí.
 Phân tích đơn thuốc

2. NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch.

• Chỉ định: Bù nước và điện giải trong các trường hợp:

tiêu chảy, sốt cao, sau phẫu thuật, mất máu.

Þ Bệnh nhân có tình trạng sốt cao nên bù thêm dịch để

đảm bảo lượng nước tiểu 50ml/h. Sử dụng dịch NaCl
đúng theo phác đồ BYT.
 Phân tích đơn thuốc
3. Papaverin (Papaverine hydrochloride) 40mg
Uống 1 viên/lần x 3 lần/ngày, Sáng – Trưa – Tối trước ăn 30p.
- Tác dụng: chống co thắt cơ trơn.
- Chỉ định: Chống co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đường niệu, đường mật,
chứ không dùng để chữa co thắt mạch vành, mạch não, co thắt phế quản
như trước kia. Cho nên chỉ định của papaverin chỉ nên cho khi có:
• Ðau bụng do tăng nhu động ruột, dạ dày.
• Cơn đau quặn thận.
• Cơn đau quặn mật.
=> Bệnh nhân có đau âm ỉ vùng hông lưng phải nên dùng papaverin để giãn
mạch giảm đau là hợp lí đúng theo phác đồ BYT. Liều dùng hợp lí.
 Phân tích đơn thuốc
4. Paracetamol 500 mg

Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, S – T trước ăn 30p.

 Paracetamol là thuốc có tác dụng giảm đau – hạ sốt.
 Sử dụng Paracetamol trong bữa ăn, thức ăn có thể làm ảnh hưởng
tới khả năng hấp thụ của thuốc. Do vậy, nên sử dụng thuốc cách
bữa ăn từ 30 phút đến 1 giờ. Uống thuốc cùng với nước ấm sẽ làm
tăng khả năng hấp thụ của thuốc.
Þ BN nhập viện do sốt cao (39,50C) nên việc sử dụng Paracetamol
để hạ sốt là hợp lý. Đề xuất nếu BN hết sốt, dừng sử dụng
Paracetamol.
Þ Liều dùng hợp lý.
 Nguy cơ tác dụng không mong muốn (ADR) và cách xử
trí
Thuốc ADR Xử trí
Phát ban, ngứa, mày đay, hồng ban
Ngừng dùng thuốc; khi bệnh nhân bị dị
đa dạng. Buồn nôn, nôn, đau bụng,
ứng hoặc phản ứng quá mẫn nghiêm
tiêu chảy; đau đầu, chóng mặt, rối
Cefuroxim trọng cần điều trị hỗ trợ (duy trì thông
loạn giấc ngủ; phản ứng phản vệ;
khí, sử dụng aldrenalin, oxygen, tiêm
tăng enzym gan và vàng da thoáng
tĩnh mạch corticosteroid)
qua
Truyền chậm, tốc độ truyền: 120 - 180
Truyền liều lớn có thể gây tích lũy
NaCl 9% giọt/phút, tương ứng với 360 - 540
natri và phù.
ml/giờ.
Ngừng thuốc khi thấy có quá mẫn gan
Ít gặp: chóng mặt , ngủ gà, đỏ bừng
với triệu chứng về tiêu hóa, vàng da,
Papaverin mặt, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn,
hoặc có tăng bạch cầu ưa eosin, hay xét
…
nghiệm chức năng gan biến đổi
Paracetamol Ban da; buồn nôn, nôn Ngừng sử dụng thuốc
 Tương tác thuốc
 Tương tác Thuốc – Thuốc trong đơn:
Chưa phát hiện tương tác thuốc có trong đơn.
 Tương tác thuốc trong đơn với thực phẩm:
Paracetamol tương tác với rượu hoặc các đồ uống có chứa cồn gây ra các
tác dụng phụ nặng nề ảnh hưởng đến gan.
Việc sử dụng paracetamol nên được xem xét một cách thận trọng, đặc biệt
ở những bệnh nhân uống rượu từ 3 lần trở lên mỗi ngày.
04.
THEO DÕI ĐIỀU
TRỊ
a) Xử trí trước mắt:
• Đưa thân nhiệt về mức bình thường
• Giảm đau cho bệnh nhân
• Điều trị viêm đường tiết niệu trên do sỏi
b) Xử trí lâu dài:
• BN hết sốt dừng sử dụng paracetamol, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ
14 chuyển sang KS Cefuroxime đường uống. Duy trì KS trong 3
tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng.
Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc.
• Loại bỏ sỏi thận và sỏi niệu bằng can thiệp ngoại khoa.
• Phòng và điều trị biến chứng của sỏi thận, sỏi niệu.
 THEO DÕI Y LỆNH CHĂM SÓC
 Tiến triển bệnh • Cho BN uống thuốc theo  Vận động đi bộ
 Các chỉ số AST, chỉ định thường xuyên.
ALT • Làm các xét nghiệm cơ  Giảm ăn các thực
 Tiên lượng hiện bản. phẩm Canxi phòng
tại: Tốt • Tùy theo tiến triển bệnh ngừa tích tụ sỏi.
và các chỉ số cận lâm  Ngủ nghỉ hợp lý.
sàng để hiệu chỉnh liều
thuốc
 Chế độ ăn uống sinh hoạt
• Khám định kỳ, phát hiện nhiễm trùng tiềm tàng để điều trị dứt
điểm.
• Phải uống đủ nước mỗi ngày 2-2,5 lít. Đảm bảo lượng nước tiểu
từ 1,5-2 lít/ ngày.
• Giữ vệ sinh cơ quan sinh dục - tiết niệu
• Lưu tâm đến chế độ ăn giảm bớt các thức ăn có chứa canxi
(xương, sụn, cua…).
• Tập thể dục thường xuyên để tăng cường sức khỏe, đề kháng.
• Nếu BN đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng,
cấy VK sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã
khỏi.
• Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang,
cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu
có.
• Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Thận – Tiết
niệu BYT 2015.

2. https://www.drugs.com/

3. Dược thư quốc gia Việt Nam (2018)

Thanks