გულ–სისხლძარღვთა სისტემა

სისხლის მიმოქცევის ფიზიოლოგია და

პათოფიზიოლოგია
გულ–სისხლძარღვთა მწვავე უკმარისობა:
მარცხენა და მარჯვენა პარკუჭოვანი უკმარისობა
– კლინიკა, დიაგნოსტიკა, მკურნალობის
პრინციპები

ელენე ნიკობაძე
 სტატისტიკა
• 2000წ. – გულის დაავადებათა გამო სიკვდილობამ
შეადგინა 32–35%
• 2005წ. – გულის დაავადებათა გამო სიკვდილობა
გაიზარდა 40%–მდე
• 2005წ. (აშშ) – 81 მლნ ადამიანს დადგენილი ჰქონდა
გულსისხლძარღვთა დაავადებების რომელიმე ფორმა
• აშშ–ში ყოველწლიურად 1მლნ ადამიანის
ჰოსპიტალიზაციის მიზეზს წარმოადგენს გულ-
სისხლძარღვთა დაავადება
• დაავადებულთა უმეტეს ნაწილს შეადგენენ
მარცხენამხრივი უკმარისობის მქონე ავადმყოფები
• 20 – 50%–ს – დიასტოლური დისფუნქციის მქონე
ავადმყოფები
• თევზები – ერთი (ორ კამერიანი) გული
• ამფიბიები/რეპტილიები – ორ, ხანდახან 3–კამერიანი
• ფრინველები/ძუძუმწოვრები – სრული გაყოფა – 4–
კამერიანი გული
• მე–2 საუკუნე ჩვ.წ–აღ – გალენი – აღნიშნა ვენებისა
და არტერიების სხვადასხვა ფუნქციები
• 1242წ. – იბნ ნაფიზი – პირველმა აღწერა სხეულში
სისხლის ცირკულაცია
• 1628წ. – უილიამ ჰარვეი –“ცხოველებში გულისა და
სისხლის მოძრაობის ანტომიური კვლევა“ -
აღწერა სისხლის ცირკულაციის წრეები (თუმცა არ
ახსენა კაპილარები)
Semi-lunar valves
 გულის წუთმოცულობა – Cardiac output -
CO
• გულის (ტუმბოს ) ფუნქცია – გულის წუთმოცულობა
• გულის წუთმოცულობა (CO) = გულის დარტყმითი მოცულობა (SV) x გულის
შეკუმშვათა სიხშირე (HR)
• Cardiac output (CO) = Stroke volume (SV) x Heart Rate (HR)
• ნორმაში გულის დარტყმითი მოცულობა (SV) შეადგენს 55-100 მლ(≈ 60-70მლ)
1დარტყმის დროს:
SV= EDV-ESV = 120 - 50 = 70მლ
• გულის შეკუმშვათა სიხშირე (HR) – 60- 80 წუთში
• EDV - End Diastolic Volume (≈120მლ) - საბოლოო დიასტოლური მოცულობა -
პარკუჭში ჩასული სისხლის რაოდენობა დიასტოლის დროს - სისხლის
მოცულობა შემდეგი სისტოლის დაწყებამდე
• ESV – End Systolic Volume (≈ 50მლ) - ნარჩენი სისტოლური მოცულობა -სისტოლის
დამთავრებისას პარკუჭში დარჩენილი სისხლის რაოდენობა
• გულის წუთმოცულობა (CO) არის თითოეული პარკუჭიდან 1წთ–ში გადმოსული
სისხლის მთელი რაოდენობა:
70მლ x 80’ = 5600 მლ/წთ = 5,6ლ/წთ
• ნორმაში გულის წუთმოცულობა (CO) – 4,5 – 5,5 ლ/წთ (მოსვენების
მდგომარეობაში)
 განდევნის ფრაქცია – Ejection Fraction - EF
• Contractility - კუმშვადობა - განსაზღვრავს მიოკარდის კუმშვის
ინტენსივობას, ფასდება განდევნის ფრაქციით.

• განდევნის ფრაქცია – პარკუჭების შეკუმშვის დროს

არტერიებში გადმოსული სისხლის მთელი რაოდენობის
პროცენტული მაჩვენებელი

• ნორმაში EF შეადგენს ≈ 55 – 70%

EF=SV/EDV≈70/120=58%
• EF ↓:
1. თუ პარკუჭებიდან გამოიდევნება ნაკლები რაოდენობის
სისხლი
2.თუ დასუსტებული გულის კუნთი იკუმშება სუსტად

განდევნის ფრაქციის (EF) დაქვეითებით მიმდინარე პათოლოგიები

გულის უკმარისობის ყველაზე ხშირი მიზეზია
 პრედატვირთვა და პოსტდატვირთვა
• 1. პრედატვირთვა – პარკუჭებში დიასტოლის ბოლოს სისხლის წნევა (EDP -
End Diastolic Pressure). მიუთითებს საბოლოო დიასტოლურ მოცულობაზე .
• პარკუჭების ნორმალური ფუნქციის დროს პრედატვირთვა ფასდება
ცენტრალური ვენური წნევის (ცვწ - CVP (Central Venous Pressure) მიხედვით

• პრედატვირთვა ↑ – ჰიპერვოლემიის და გულის სარქველების უკმარისობის

(სისხლის რეგურგიტაციის) დროს

• 2. პოსტდატვირთვა – მიუთითებს მარცხენა პარკუჭის დატვირთვაზე

სისტოლის დროს
• - არის მარცხენა პარკუჭის წინააღმდეგობა ცირკულირებადი სისხლის
მიმართ, წინააღმდეგობა სისხლის დიდ წრეში გადმოსვლის მიმართ .
• პოსტდატვირთვა დამოკიდებულია პრედატვირთვაზე და საერთო
სისხლძარღვოვან წინააღმდეგობაზე (SVR – Systemic Vascular Resistance)

• პოსტდატვირთვა ↑ – ჰიპერტენზიის და ვაზოკონსტრიქციის დროს

• ↑ პოსტდატვირთვა → ↑ გულის მუშაობა

• ზომიერი უკმარისობისას - პარკუჭების მუშაობა დამოკიდებულია
პრედატვირთვაზე
• მძიმე უკმარისობისას - პარკუჭების მუშაობა დამოკიდებულია
პოსტდატვირთვაზე
 გულის უკმარისობა – Heart Failure –
დაზიანებულია გულის ტუმბოს მდგომარეობა
• სინონიმები: ტუმბოს უკმარისობა (pump failure)
• გულის წუთმოცულობის შემცირება
• გულის შევსების დაქვეითება – ირღვევა ორგანიზმის
მეტაბოლური საჭიროებებისათვის საკმარისი
რაოდენობის ჟანაგბადით უზრუნველყოფა

• მიოკარდის კუმშვადობა ↓: მარჯვენა ან მარცხენა

პარკუჭის ჰემოდინამიკური გადატვირთვის დროს,
ფუნქციონირებადი მიოკარდის მასის ↓ დროს, გულის
კამერების კედლების დამყოლიანობის ↓ დროს
• გულის უკმარისობა არ არის დაავადება – კლინიკური
სინდრომია
 რისკ ფაქტორები
• გვირგვინოვანი არტერიების დაავადება – Coronary Artery Disease –
CAD – როცა მიოკარდიუმის მკვებავი მთავარი სისხლძარღვევები
ვიწროვდება ან ეს იწვევს გულის კუნთის დაზიანებას
• მიოკარდიუმის ინფარქტი ან გულის შეტევა – Myocardial infarction
or heart attack – როცა გულის კუნთის იშემიის გამო ვითარდება
მიოკარდიუმის ნეკროზი
• თამბაქო (მოწევა)
• ჰიპერტენზია – რომელიც იწვევს მარცხენა პარკუჭის
ჰიპერტროფიას, რაც აუარესებს გულის კუნთის ოქსიგენაციას და
შეუძლია მისი იშემიური დაზიანების გამოწვევა
• სიმსუქნე და დიაბეტი – ორივეს შეუძლია გვირგვინოვანი
არტერიების დაავადების გამოწვევა
• გულის სარქველების დაავადებები – (მაგ.: აორტის სტენოზი) –
შეუძლია მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიის და ჰიპერტენზიის
მსგავსად იშემიური ცვლილებების გამოწვევა
• კარდიომიოპათია – (სინონიმი: გულის კუნთის დაავადება) –
დილატაციური, ჰიპერტროფული და რესტრიქციული
(მაობლიტირებელი) კარდიომიოპათია
• ქოლესტერინის მატება
 მარცხენა პარკუჭოვანი უკმარისობა
პათოგენეზი

• კუმშვადობა↓– სისტოლური დისფუნქცია – პარკუჭებს არ

შეუძლიათ ეფექტურად სისხლის გადასროლა
• ↓ მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია (EF)
• დაზიანებული მარცხენა პარკუჭი ვერ ერევა ცირკულაციაში მყოფი
სისხლის მოცულობას, სისხლი გროვდება მცირე წრეში, ვითარდება
შეგუბება, ვითარდება ფილტვის შეშუპება
• ფილტვის კაპილარების ჩაჭედვის წნევა - ფკჩწ (PCWP)>12mmHg,
ფკჩწ (PCWP) >ცვწ (ცენტრალური ვენური წნევა) (CVP)
(N = 6-12mmHg)

მიზეზები:
• გულის ანთებითი დაავადებები (IHD) – Inflammatory Heart Disease (IHD)
• მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომი პერიოდი
• ფიბროზი
• დილატაციური კარდიომიოპათია
• მიოკარდიტები
 გულის შეგუბებითი უკმარისობა
• სინონიმები: მარცხენა პარკუჭოვანი
უკმარისობა – მარცხენამხრივი უკმარისობა –
გულის შეგუბებითი უკმარისობა
• ტიპური მიზეზები – ჰიპერტენზია, გვირგვინოვანი
არტერიების და სარქველების დაავადებები
• ყველა მიზეზი არ განაპირობებს სითხის შეგუბებას
• შორსწასულ შემთხვევებში ორივე ტიპისაა:
სისტოლური და დიასტოლური
• პრობლემურია ორივე – პარკუჭის კუმშვადობა ან/და
ავსება
• სისხლი ბრუნდება ფილტვებში, ამიტომ,
ჩვეულებრივ, ვითარდება შეგუბება (შეშუპება)
ფილტვებში – კლინიკურად დამახასიათებელია
ფილტვისმიერი სიმპტომები
 გულის შეგუბებითი უკმარისობა
სიმპტომები:
• ფილტვის შეშუპება: შეტევითი ხველა (ჯერ-მშრალი, შემდეგ -
ნახველით, მერე - ქაფიანი), ხმაურიანი სუნთქვა, ქოშინი,
სისხლიანი მინარევის მქონე ნახველი, ტაქიპნოე
(შესაძლებელია - ჩეინ-სტოქსის)
• ↑ფილტვის კაპილარების ჩაჭედვის წნევა
• ↑ფილტვის შეშუპება
• ღამის პაროქსიზმული დისპნოე, ორთოპნოე
• მოუსვენრობა, სიკვდილის შიში, აგზნება, ადვილად დაღლა,
ძილიანობა, ჰიპერჰიდროზი
• ტაქიკარდია - 120-150’
• ციანოზი, აკროციანოზი, მარმარილოსებრი კანი
• გულის მარცხენამხრივი მწვავე გაგანიერება
• სისტოლური შუილი მწვერვალზე
• პროტოდიასტოლური რითმი
 გულის შეგუბებითი უკმარისობა

დიაგნოსტიკა

• მიტრალური რეგურგიტაცია
• მე–3 ტონის გაჩენა – “მწყერის რითმი” - მე-2
ტონის აქცენტი ფილტვის არტერიაზე -
შესაძლებელია დაერთოს მარჯვენამხრივი
უკმარისობის ნიშნები
• გულმკერდის Rӧ: ფილტვის შეგუბება,
ალვეოლური ინფილტრაცია
 გულის შეგუბებითი უკმარისობა
დიასტოლური უკმარისობა

• დარღვეულია დიასტოლაში პარკუჭების

მოდუნების და ავსების ფუნქცია
• ↓დარტყმითი მოცულობა და ↓ გულის
წუთმოცულობა
• დიაგნოზი ეფუძვნება ფილტვის შეგუბების,
ფილტვისმიერი ჰიპერტენზიის, პარკუჭების
ჰიპერტროფიის არსებობას და ნორმალურ
განდევნის ფრაქციას
 მარჯვენა პარკუჭოვანი უკმარისობა

• სინონიმები: მარჯვენამხრივი უკმარისობა – ფილტვისმიერი გული

(Cor pulmonalis)
• მარჯვენა პარკუჭოვანი უკმარისობა – მარჯვენა პარკუჭი ვერ
ერევა სისხლის გაზრდილ მოცულობას და სისხლი გროვდება
ვენებში - სისხლი ბრუნდება მარჯვენა წინაგულში და შემდეგ ვენების
მეშვეობით – სისხლის მიმოქცევის დიდ წრეში (ვენური სტაზი - ცვწ (CVP)
↑↑)
• ცენტრალური ვენური წნევა (ცვწ) >10mmHg,
(N = 2-10mmHg)
• ცვწ (CVP) ≥ ფკჩწ (PCWP)

• მიზეზები: მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობა, მარჯვენა პარკუჭის

მიოკარდიუმის ინფარქტი, ფილტვისმიერი ჰიპერტენზია
• მარჯვენა პარკუჭს არ შეუძლია სრულყოფილი დაცლა
• ვენურ სისტემაში ↑ სისხლის მოცულობა და წნევა, ↑ პერიფერიული
შეშუპება
 მარჯვენა პარკუჭოვანი უკმარისობა
სიმპტომები:
• დისპნოე (შესაძლებელია აღინიშნებოდეს ფილტვის ქრონიკული პრობლემები),
დაღლა
• ↑ პერიფერიული ვენური წნევა – საუღლე ვენების
• გაფართოვება- საუღლე ვენების დაბერვა ჩასუნთქვისას
• პერიფერიული შეშუპება (ჩაღრმავებების გაჩენით) – ანასარკა
• მტევნების, თითების შეშუპება
• ასციტი
• ღვიძლისა და ელენთის გადიდება – ჯავზის კაკლის მსგავსი ღვიძლი (nutmeg
liver) – ღვიძლის შეშუპება - ღვიძლის არეში ტკივილი, რომელიც პალპაციით
ძლიერდება
• ტაქიკარდია
• გულის მარჯვენა ნაწილების დილატაცია და გადატვირთვა - გულის მარჯვენა
საზღვრების გადიდება
• სისტოლური შუილი მახვილისებრ მორჩთან
• გალოპის პროტოდიასტოლური რითმი, მე-2 ტონის აქცენტი ფილტვის არტერიაზე
• ანორექსია და ჩივილები კუჭ–ნაწლავის ტრაქტის მხრივ (კუჭ–ნაწლავის
ტრაქტის დისტრესი)
 დიაგნოზი
• გულმკერდის Rӧ: შესაძლებელია გამოავლინოს
კარდიომეგალია (გულის გადიდება)
• ექოკარდიოგრაფია – შესაძლებელია გამოავლინოს
სისტოლური ან დიასტოლური დისფუნქცია, მიოკარდის
მწვავე იშემია (გულის კედლის პათოლოგიური მოძრაობა –
ჰიპოკინეზია ან უმოძრაობა – აკინეზია; ასევე
იდენტიფიცირდება სარქვლოვანი პათოლოგია)
• ელექტროკარდიოგრაფია –შესაძლებელია გამოავლინოს
ნებისმიერი ფორმის არითმია, გულის იშემიური დაავადება,
მარცხენა და მარჯვენა პარკუჭოვანი ჰიპერტროფია,
გამტარებლობის დარღვევა (მაგ.: ჰისის კონის მარცხენა
ფეხის ბლოკადა)
• კორონარული ანგიოგრაფია – რენტგენის სხივების
მეშვეობით გულის სისხლძარღვებზე დაკვირვება.
გამოკვლევა ზოგადად მოწოდებულია გულის
სისხლძარღვების სისხლის მიმოქცევის ბლოკირების
გამოსავლენად
 კომპენსაციური მექანიზმი
• როცა გულის წუთმოცულობა არ აკმაყოფილებს
ორგანიზმის საჭიროებებს, კომპენსაცია მიმართულია
გულის წუთმოცულობის (CO) გაზრდისაკენ:
• სიმპათიკური ნერვული სისტემის სტიმულაცია –
კატექოლამინების გათავისუფლება (ეპინეფრინი ,
ნორადრენალინი) – ეს იწვევს ვაზოკონსტრიქციას –
↑გულის რითმი, არტერიული წნევა
• რენინ–ანგიოტენზინ–ალდოსტერონის სისტემის (RAAS)
აქტივაცია – ჰორმონული სისტემა რომელიც არეგულირებს
სისხლის წნევას, სითხისა და ელექტროლიტების ბალანსს
და სისტემურ სისხლძარღვოვან წინააღმდეგობას – ↑
არტერიული წნევა
• მიოკარდიუმის ჰიპერტროფია – პარკუჭების ზომები
მატულობს – დასაწყისში ეს მექანიზმი ↑ გულის
წუთმოცულობას (CO), ↑ გულის მუშაობას, მაგრამ ამგვარად
↑ მოთხოვნილება ჟანგბადზე
 მკურნალობა

მკურნალობის შერჩევამდე აუცილებელია: ავადმყოფის ცხოვრების წესის

ცვლილება – წონის შემცირება, მოწევის შეწყვეტა, ფიზიკური ვარჯიში,
ალკოჰოლის შეზღუდვა და ჯანსაღი კვება

გულის უკმარისობის ფარმაკოლოგიური მართვა:

І სისტოლური უკმარისობა:
ანგიოტენზინ–გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები ან /და
ანგიოტენზინ–ІІ–ის რეცეპტორების ბლოკერები – აგ–ჰორმონი
წარმოიქმნება ფილტვებში და მოქმედებს რენინ–ანგიოტენზინ–
ალდოსტერონის სისტემის აქტივობაზე (- პრილები)
ალდოსტერონის ანტაგონისტები – ნატრიუმის და წყლის შეკავების
შემცირება
ბეტა–ბლოკერები – ამცირებენ მიოკარდიუმის კუმშვადობას (-ოლოლები)
ნიტრატები – გლუვი კუნთების და სისხლძარღვთა კედლის მოდუნება –
ვაზოდილატაცია
დიურეტიკები – ↑ შარდის გამოყოფას – ამგვარად ↓ პრედატვირთვას
შესაძლებელია – ინოტროპების გამოყენება (დიგოქსინი, დოპამინი) – ↑
მიოკარდიუმის კუმშვადობას

ІІ დიასტოლური უკმარისობა: (არ არის ასეთი განსაზღვრული, როგორც

სისტოლური უკმარისობის მკურნალობა)
 რა არ არის სწორი?
• საგულე გლიკოზიდების გამოყენება - გულის უკმარისობის ყველანაირი
კლინიკური ვარიანტის დროს - რადგან, ჰიპოქსიის, მეტაბ.აციდოზის და
ელ.ლიტური დარღვევებისას გლიკოზიდები ზრდის არითმიების რისკს
• პაროქსიზმის კუპირება წამლებით - უნდა იყოს გამოყენებული
კარდიოვერსია (ლიდოკაინი - მხოლოდ პარკუჭოვანი პაროქსიზმული
ტაქიკარდიის დროს + Mg)
• ბრადიკარდიის მოხსნის მცდელობა წამლებით - უნდა იყოს
გამოყენებული კარდიოვერსია
• გლუკოკორტიკოსტეროიდები - არ გამოიყენება მარცხენა პარკუჭის
უკმარისობის, მცირე გადმოსროლის სინდრომის, შეგუბებითი
უკმარისობის დროს
• ამინოფილინი - არ გამოიყენება ფილტვის არტ.სისტემაში წნევის
შესამცირებლად, დიურეზის სტიმულაციისა და მიოკარდის
განტვირთვისათვის
• ნორეპინეფრინი - უნდა გამოიყენებოდეს იშვიათად
• კარდიოგენული შოკისას - პრესორული ამინები უნდა გამოვიყენოთ
მხოლოდ ჰიპოვოლემიის შევსების შემდეგ
• ნიტრატი+დიურეტიკი - არ გამოიყენება მარჯვენამხრივი
უკმარისობისას
• სისხლის გამოშვება - არ გამოიყენება მარჯვენამხრივი უკმარისობისას