第九章

第一 节 医疗保险 医疗保险和生育保险

第二节 生育保险

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 本章导语：

本章与其他各章的联系：基本医疗保险和生育保险是我国
社会保险制度的重要分支，是我国社会保障制度体系的重
要组成部分。

本章考核要求：理解和掌握以下问题：基本医疗保险的制
度原理、政策框架；生育保险的制度原理及其政策框架。

本章教学重难点：医疗保险的制度原理及其政策框架；生
育保险的制度原理及其政策框架。

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一、职工医疗保险
第一节 医疗保险

二、居民医疗保险

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 一、职工医疗保险

职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工，以


强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。

职工基本医疗保险制度由计划经济时期的劳保医疗制度


演变而来。

国务院于 1998 年 12 月发布了《关于建立城镇职工基本



医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工基本医疗
保险制度的确立。

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覆盖范围：
（ 1 ）职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位
和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，包括
机关事业单位的职工。

（ 2 ）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职
工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就
业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家
规定缴纳基本医疗保险费。

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职工基本医疗保险基金的筹集：
基金构成：由用人单位和职工个人缴纳的医疗保
险费、政府补贴、基金的投资收益和企业缴纳的滞纳
金及罚金等。其中，用人单位和职工个人缴费是基金
最主要的来源。用人单位缴费率应控制在职工工资总
额的 6 ％左右，职工缴费率一般为本人工资的 2 ％，
具体缴费比例由统筹地区根据社会经济情况确定 .

筹资模式：统账结合。统筹基金主要由单位缴费
构成。个人账户由职工个人缴费加上单位缴费的 30%
构成。

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职工基本医疗待遇的支付：
范围 1 ：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项
目、 医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，
按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”
范围 2: (1) 起付线标准以下的门诊医疗费用（检查
费、药费等相关费用）由职工个人账户支付，职工个人
账户资金用完后，职工个人自行承担。起付线标准原则
上控制在当地职工平均工资 10 ％左右 .
(2) 在起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费
用，主要从统筹基金中支付，个人也需要负担一定比
例 , 统筹基金支付职工住院的大部分医疗费用，职工
使用个人账户支付一定比例的住院医疗费用，个人医疗
账户资金不足支付的由职工个人自付高等教育出版社 .
(3) 超出统筹基金最高支付限
额的医疗费用，不在职工基本医
疗保险范围内支付 , 另由大额医
疗保险、职工补充医疗保险、商
业保险等支付。
(4) 应由工时保险基金支付的医
疗费用、应由公共卫生负担的费
用、在境外就医产生的医疗费用
以及因第三人侵权而应由第三人
承担的医疗费用，不纳入基本医
保支付范围。不过，在“第三人
不支付”时，基本医保可先行支
付、事后追偿。 高等教育出版社
 二、居民医疗保险

我国居民基本医疗保险制度主要包括新型农村合作医疗制
度（简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险制度。
居民基本医疗保险的特点：

（ 1 ）强化政府投入
（ 2 ）财政补助标准逐年提高
（ 3 ）突出以大病统筹为主
（ 4 ）以城乡居民自愿参加为原则
（ 5 ）由政府负责和指导建立组织协调机构、经办和监督机
构
（ 6 ）通过民政部门建立医疗救助制度。
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大病保险
城乡居民大病保险 , 是在居民基本医疗保障的基础
上 , 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保
障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是
基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保
障的有益补充。
2012 年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意
见》：“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗
支出 为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支
付比例不低于 50 ％；按医疗费用高低分段制定支付
比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。”
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一、 生育保险的覆盖范围

第二节 生育保险
二、生育保险基金的筹集

三、生育保险待遇的支付

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 第二节 生育保险

 生育保险，是指女职工因怀孕和分娩造成暂时丧失劳动能
力、中断正常收入来源时，从国家和社会获得物质帮助的
一种社会保险制度。
 特点：
（ 1 ）生育保险是对女职工专门建立的一项社会保险；
（ 2 ）生育保险是对女职工生育子女全过程的物质保障；
（ 3 ）生育保险是对女职工合法生育而实行的一项社会保险

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 第二节 生育保险
包括医疗费用
和生育津贴。
覆盖范围 基金筹集 待遇支付
女职工产假期间的生
育津贴，对已经参加
生育保险的，按照用
人单位上年度职工月
用人单位缴纳， 平均工资的标准由生
所有就业的女性 职工不缴纳。实 育保险基金支付；对
劳动者。 行社会统筹。 未参加生育保险的，
按照女职工产假前工
资的标准由用人单位
支付。支付期限一般
与产假期限一致，一
般不少于 98 天。

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