AHALAZIJA

Neurogeni poremećaj donjeg ezofagealnog sfinktera

(DES) zbog čega se sfinkter ne otvara da propusti hra-
nu u želudac.

Megaezofagus – nenormalno proširenje donjeg dijela

jednjaka
 Neuropatolološke promjene u ahalaziji

gubitak ganglijskih stanica u plexusu myentericusu donjeg svinktera

jednjaka
degenerativne promjene vagusa
kvantitativne i kvalitativne promjene u jezgrama vagusa
pad broja malenih intramuskularnih živčanih vlakana

primarna bolest na razini mozga ili mijenteričnog spleta jednjaka ?

 Etiologija

nasljeđe
autoimunost
infektivne bolesti
bolesnikovo okruženje
Klinička slika: disfagija
regurgitacija
nelagoda u prsima
žgaravica

Komplikacije: ezofagitis, krvarenje, strikture

megaezofagus s perforacijom
singultus,respiratorna insuficijencija
GASTRO-EZOFAGELNA REFLUKSNA
BOLEST (GERB)
refluks GI sadržaja u jednjak, usta i dišne putove s različitim
spektrom simptoma i znakova bolesti koji mogu biti tipični i
atipični

GERB i NERB
 ČIMBENICI RIZIKA ZA RAZVOJ GERBA

DOB
PRETILOST
HIJATALNA HERNIJA
SPOL
GENETSKI ČIMBENICI
HELICOBACTER PYLORI INFEKCIJA?

03/03/24 11
Gastroezofagealni spoj je kritično mjesto

Tranzitorna
relaksacija
Kiselina donjeg
sfinktera

Kronična
Hrana i Debljina
piće upala

Trauma
Helicobacter
pylori
 GERB – patofiziološki mehanizmi

disfunkcija DSJ hijatalna hernija

nekompententna
antirefluksna barijera

narušena preepitelijska,epitelijska ili poremećena peristaltika

postepitelijska barijera jednjaka

03/03/24 13
Spektar GERB-a

Simptomatski GERB

NERB Komplicirani
Ezofagitis
Neerozivna endoskopski GERB
negativna refluksna bolest

Težina simptoma (žgaravice) nije u korelaciji s

endoskopski ustanovljenim stupnjem i težinom refluksne
bolesti
Green, 1993
Stupnjevi refluksnog ezofagitisa po Los Angeles
klasifikaciji

Stupanj A: Stupanj B:

Stupanj C: Stupanj D:
 tipični simptomi:

žgaravica
regurgitacija
disfagija

03/03/24 16
 atipični simptomi

bol u prsima,
kronični kašalj
promuklost
hipersalivacija
štucanje
astma…

03/03/24 17
Komplikacije na jednjaku – GERB

Barrettov jednjak
Ulceracije

Adenokarcinom

Strikture
 GASTRITIS

…grupa bolesti čija je zajednička karakteristika upala

želučane sluznice a koje se razlikuju po patogenezi,
histološkim i kliničkim karakteristikama
Gastropatija se odnosi na tip sluzničnog oštečenja pri kojem je
upala minimalna ili odsutna a dominatne su promjene epitela
(reaktivna gasropatija) ili vaskularne ( ishemijska gastropatija)
 SIDNEJSKA KLASIFIKACIJA GASTRITISA,1991.

ETIOLOGIJA TOPOGRAFIJA ENDOSKOPIJA HISTOLOGIJA

H. Pylori prepilorično erozije akutni/kronični

NSAID antralno eritemi aktivni
Alkohol korpus eksudacije atrofični
Stres pangastritis intestinalna
Lijekovi metaplazija
Autoimuni edem
Ostalo superficijalni
EROZIVNI ILI HEMORAGIJSKI GASTRITIS

NEEROZIVNI KRONIČNI GASTRITIS

SPECIFIČNI OBLICI GASTRITISA

UZROCI EROZIVNOG I HEMORAGIJSKOG GASTRITISA

Stres
Lijekovi: NSAR,alkohol, kemoterapija,kokain, željezo
Trauma i fizički agensi: NGS,povraćanje,strano tijelo
Vaskularne promjene: ishemija
GERD
Idiopatski
 UZROCI NEEROZIVNOG GASTRTISA

H.Pylori

Reaktivna gastropatija: dominantne promjene epitela

bez upalnih infiltrata
Limfocitni gastritis: karakteriziran brojnim
intraepitelnim infiltratima
limfocita
 ULKUSNA BOLEST

Ograničeni, okrugli ili linearan defekt sluznice želuca

i dvanaesnika koji prodire kroz muskularis mukozu.

Uvijek zarasta ožiljkom!

Jednom u životu od ulkusne bolesti oboli oko 10%
cijelokupne svjestke populacije

Oboljevaju sve dobne skupine a maksimalna incidencija je

između 30 i 60 godina

Često se javlja uz neke druge bolesti: ciroza jetre

kronična plućna bolest, KZB, hiperparatireodizam
 UZROCI ULKUSNE BOLESTI

Hipersekrecija HCL

Helicobacter Pylori
NSAR
Stres
Pušenje
 KOMPLIKACIJE ULKUSNE BOLESTI

Krvarenje
Perforacija
Penetracija
Opstrukcije i deformacije
Maligna alteracija
 UPALNE BOLESTI CRIJEVA
( IBD )

ULCEROZNI KOLITIS
Nepozanat
uzrok !
CROHNOVA BOLEST
 Incidencija i prevalencija IBD u zemljama Zapada

Ulcerozni kolitis Crohnova bolest

__________________________________________________

Incidencija 10 7
(novi slučaj /100 000 stanovnika
/ godišnje )

Prevalencija 150 100

Slučajevi / 100 000 stanovnika

 ETIOLOGIJA I PATOGENEZA ?

Genetika
Abnormalna imuna reakcija na mikrobni ili crijevni
autantigen
Čimbenici prehrane
Stres
Pušenje
Lijekovi ( NSAR, kontracepcijski, antibiotici
Upala slijepog crijeva
Genetski čimbenici Ostali čimbenici

imunološki poremećaj

kronična upala

Ulcerozni kolitis Crohnova bolest

 Prezentacija/Pogoršanje bolesti

 grčevi i bolovi u trbuhu koji popuštaju nakon defekacije

 proljevi, često s primjesama sluzi i krvi
 gubitak na težini
 mučnina, gubitak apetita, anksioznost, slabost
 vrućica, tahikardija
 anemija, povišeni upalni parametri,....
 ekstraintestinalne manifestacije
 znakovi pothranjenosti
 zastoj u rastu
 poremećaji menstrualnog ciklusa
 CROHNOVA BOLEST

Zahvaća bilo koji dio probavne cijevi, najčešće završni

ileum i desni kolon

Transmuralno širenje upale s uzdužnim ulceracijama,

“kaldrmasta sluznica”, fibroza čitave stijenke (“gumena
cijev ”) = suženje lumena !

“preskakajuće lezije “

granulomi, fistule, perianalna fisura, abscesi

 Crohnova bolest:
Anatomska distribucija

Želudac,
jednjak,
duodenum
3-5%

Samo tanko crijevo

(33%)

Ileum i kolon
(45%)
Samo kolon
Frekvencija pojavljivanja (20%)

najčešće najrjeđe Rektum 11-

26%
 Klinička slika

Javlja se u mlađoj životnoj dobi

grčeviti bolovi u donjem trbuhu, mučnine, opća slabost

gubitak na tjelesnoj težini, umor

Do desetak proljevasto-kašastih stolica sa obilja sluzi

i oskudnijim količinama krvi

Crijevne komplikacije: opstrukcija, fistule, perforacije,

krvarenja, fisure
 ULCEROZNI KOLITIS

Širi se kontinuirano , isključivo debelim crijevom

Zahvaća mukozu i vrlo malo submukozu

Sluznica jako crvena, granulirana, ulceracije minimalne

mjestimične ili jako proširene s malim otocima preostale zdrave
sluznice, pseudopolipi

Oštra granica između upalno promjenjene i normalne sluznice

 Ulcerozni kolitis
Anatomska distribucija

37%
46%

17 %

Farmer RG, Easley KA, Ranking GB. Dig Dis Sci 1993;38(6):1137-1146
 Klinička slika

Najčešće se javlja u trećoj i petoj deceniji života

Bol u trbuhu, febrilitet, krvavo sluzave stolice,gubitak

na TT.

blagi oblik bolesti

umjereno teški oblik bolesti
teški ili fulminantni oblik bolesti

Crijevne komplikacije: perianalna bolest, pseudopolipi

masivno kvarenje, suženje kolona, toksični mega-
kolon, perforacija, karcinom kolona
normalna sluznica terminalnog ileuma

Crohnova bolest terminalog ileuma

 zdrava sluznica kolona

Crohnova bolest debelog crijeva

akutni ulcerozni kolitis sa spontanim krvarenjem i ulceracijama sluznice
pseudopolipi kolona u ulceroznom kolitisu
 Farmakološke mogućnosti liječenja

Aminosalicilati
mesalazin
sulfasalazin

Simptomatski lijekovi Kortikosteroidi

antidijaroici solumedrol
antidepresivi prednisolon
spazmolitici budesonid
analgetici

LMWH

Imunosupresivi
Antibiotici azatioprin
ciprofloksacin metotreksat
metronidazol anti TNF alfa
 Teški Kirurgija

Infliksimab/adalimumab
Azatioprin/MTX
Umjereno teški
(solumedrol; prednisolon)
(budesonid)
Kortikosteroidi

Aminosalicilati/Antibiotici
Blagi
PATOFIZIOLOGA NASTANKA ŽUČNIH KAMENACA

10% opće populacije i oko 30% populacije iznad

65 godina u Europi i u zemljama obiju Amerika
ima žučne kamence

2x češći u žena
KOLELITIJAZA kamenci u žučnjaku

KOLEDOKOLITIJAZA kamenci u žučnim vodovima

KOLECISTITIS upala žučnjaka

KOLANGITIS upala žučnih vodova

KOLANGIOLITIS upala malih žučnih vodova

 TIPOVI ŽUČNIH KAMENACA

1. kolesterolski 80%

2. pigmentni 18%

3. ostali ( kalcijev karbonat, fosfatni i kalcijeve soli )

 RIZIČNI FAKTORI ZA NASTANAK ŽUČNIH KAMENACA

1. starija dob - povećana bilijarna sekrecija koleste-

rola i smanjena sinteza žučni soli
2. ženski spol - estrogen povećava sekreciju koleste-
rola u žuč
3. debljina - poveća sekrecija kolesterola u žuč

4. nagli gubitak na tjelesnoj težini

5. trudnoća
PATOGENEZA NASTANKA ŽUNIH KAMENACA

ŽUČ

voda > 80%

žučne kiseline - primarne: kolna
kenodeoksikolna
- sekundarne : deoksikolna
litokolna
lecitin
kolesterol
 KOLESTEROLSKI KAMENCI

HIPERSATURACIJA ŽUČI KOLESTEROLOM

NUKLEACIJA

RETENCIJA KOLESTEROLSKIH KRISTALA

RAST KAMENCA

UPALA
 KOLELITIJAZA

Više od 70% bolesnika s žučnim kamencima u žučnjaku nemaju

nikakvih simptoma

Simptomi nastaju kod pokretanja kamenaca

i opstrukcije duktusa cistikusa ili koledokusa
ili kada kamenci direktno oštećuju stijenku žučnjaka
snažna , iznenadna bol, najčešće nakon obroka
širi se ispod DRL u leđa
mučnine
povračanja
zimica, tresavica, febrilitet = upala !
 KOMPLIKACIJE

empijem
hidrops
gangrena
perforacija
kolecistoenterična fistula
 PATOFIZOLOGIJA AKUTNOG PANKREATITISA

AKUTNI PANKREATITIS

KRONIČNI PANKREATITIS

KARCINOM PANKREASA
 .

ENDOKRINI EGZOKRINI

Langerhasovi otočići acinus s drenažnim vodom

stanice A – glukagon neorganski sastojci:

stanice B – inzulin Na,K,H20,Cl,HCo3

stanice D – somatostatin organski sastojci:

stanice PP – polipeptid gušteračini enzimi
Amilaze razgrađuju škrob i glikogen iz hrane

Lipaze razgrađuju masti

Proteaze razgrađuju proteine

 PROBAVNI ENZIMI U ACINUSNIM STANICAMA
GUŠTERAČE

PROTEOLITIČKI LIPOLITIČKI

Tripsinogen Lipaze
Kimotripsinogen Profosfolipaza A
Proelastaza Karboksilesterazna
Prokarboksipeptidaza A lipaza
Prokarboksipeptidaza B
Enzimi se nalaze u stanicama, u tzv. zimogenim
graulama u neaktivnom obliku, tzv. prekursori !

U normalnim uvjetima, aktivacija probavnih enzima

gušterače odvija se u lumenu vodova
 UZROCI AKUTNOG PANKREATITISA

ŽUČNI KAMENCI 40-70%

ALKOHOL 50%
BOLESTI METABOLIZMA: hiperlipidemija; Ca;
LIJEKOVI
INFEKCIJE
MEDICINSKI ZAHVATI
TRAUMA GUŠTERAČE
TUMORI
BENIGNE OPSTRUKCIJE PAPILE VATERI
SISTEMSKE BOLESTI
 INTRACELULARNA AKTIVACIJA TRIPSINOGENA

uzročnik

TRIPSINOGEN TRIPSIN

ELASTAZE, KARBOKSIPEPTIDAZE
PROFOSFOLIPAZA

razaranje tkiva gušterače

 KLINIČKA SLIKA

jaka, intezivna, pojasasta bol, traje satima i ne mijenja se u

intezitetu
mučnine
povračanja
facijes hipokratika
febrilitet
meteorističan trbuh
oskudna/izostanak peristaltike
šok, cijanoza
 KOMPLIKACIJE AP

inficirana nekroza pankreasa

pseudocista
apsces
GI krvarenje
nekroza potkožnog masnog tkiva
komplikacije na slezeni
 ŽUTICA (IKTERUS)

Žučkasto obojenje kože i vidljivih sluznica koje

nastaje kada je razina bilirubina u krvi 2-3x veća od
normalne

normalna vrijednost bilirubina u krvi 3,5-20,5µmol/L

INDIREKTNI, NE KONJUGIRANI BILIRUBIN:

- topiv u mastima

- čvrsto vezan za albumin pa se ne može izlučivati

mokraćom bez obzira na njegovo povećanje u krvi

- visoke razine u krvi prelaze u tkiva, napose u

mozgovinu u djece sa toksičnim efektom -
tzv. kernicterus
DIREKTNI, KONJUGIRANI BILIRUBIN:

- topljiv u vodi i labavo vezan za albumin pa se u

suvišku u plazmi izlučuje mokraćom

- nije toksičan
 PATOFIZIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ŽUTICE

PREHEPATIČNA
Poremećaji u proizvodnji i metabolizmu bilirubina

HEPATIČNA
Bolesti jetre

POSTHEPATIČNA
Opstrukcija bilijarnog trakta
 I. PREHEPATIČNA ŽUTICA

Poremećaji u proizvodnji i metabolizmu bilirubina

1. Pojačano stvaranje: hemolize, masivne transfuzije

resorpcija hematoma…
2. Smanjen transport u hepatocite: lijekovi
3. Smanjena konjugacija u hepatocitima: Sy.Gilbert,
Sy Crigler-Najjar

Oštećena ekskrecija u žučne vodove:

Sy Rotor
Sy Dubin-Johnsonov
 II. HEPATIČNA ŽUTICA

Bolesti jetre

Hepatocelularno oštećenje

1. Akutno ili subakutno: virusni hepatitisi, hepatotoksini

lijekovi, ishemija …
2. Kronično: virusni hepatitisi, Wilsonova bolest,
hemokromatoza

Intrahepatična kolestaza:

granulomatozne bolesti,
promarna bilijarna ciroza,
malignomi, lijekovi …
 III. POSTHEPATIČNA ŽUTICA
Bolesti bilijarnog sustava

Koledoholitijaza

Bolesti bilijarnog sustava

1. upalne/infekcijske: primarni sklerozirajući kolangitis,

AIDS kolagiopatija…

2. neoplazme: kolangiokarcinom
Vanjska kompresija bilijarnog trakta

1. neoplazme: karcinom pankreasa, jetre,

metastaze u limfnim čvorovima
2. pankreatitis
3. vaskularne promjene: aneurizme,
kavernomatozna promjena vene porte
 KLINIČKA SLIKA ŽUTICE

Žutilo kože i vidljivih sluznica

Pruritus
Bijela stolica
Steatoreja
Epizode bola u trbuhu ETIOLOGIJA ?
Distenzija
Dehidratacija
Anorexia
Letargija
 PATOFIZIOLOGIJA CIROZE JETRE

difuzna bolest jetre karakterizirana fibrozom i konverzijom

normalne jetrene arhitekture u strukturno abnormalne nodule
koji su izgubili normalnu lobularnu organizaciju.

.
Ciroza može biti udružena sa zatajenjem funkcije hepatocita i
interferencijom s jetrenim krvotokom što rezultira
ikterusom,portalnom hipertenzijom,ascitesom
encefalopatijom i napokon, zatajenjem jetre
 ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA CIROZE

VIRUSNI HEPATITISI B, C i D
ALKOHOL
METABOLIČKE BOLESTI
BILIJARNE BOLESTI
OPSTRUKCIJA VENSKOG ODTOKA
LIJEKOVI I TOKSINI
IMUNOLOŠKE BOLESTI
OSTALI UZROCI
KRIPTOGENA CIROZA JETRE
 NEKROZA HEPATOCITA

ZVJEZDASTE STANICE, MAKROFAGI,

ENDOTEL

POVEĆANO DEPONIRANJE KOLAGENA U

ECM

FIBROZA

ANATOMSKI POREMEĆAJ VASKULATURE

NODULARNA REGENERACIJA
 MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA

MIKRONODULARNA CIROZA

MAKRONODULARNA CIROZA

MIJEŠANI OBLIK
 KOMPLIKACIJE CIROZE JETRE

PORTALNA HIPERTENZIJA
PORTALNA ENCEFALOPATIJA
ASCITES
SPONTANI BAKTERIJSKI PERITONITIS
KRVARENJA
HEPATORENALNI I HEPATOPULMONALNI SINDROM
SKLONOST INFEKCIJAMA
HEPATOCELULARNI KARCINOM