CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM

BSCKII Hoàng Ngọc Anh Tuấn

Trưởng khoa HSCC Nhi và Nhi sơ sinh
Bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên

07/03/2024 1
 Tình hình ca mắc và tử vong
Bộ Y tế cho biết theo thống kê từ các địa phương:
Tuần qua cả nước ghi nhận 8.891 trường hợp mắc sốt
xuất huyết (SXH).
So với tuần trước (10.852 ca mắc, 3 ca tử vong).
Số mắc SXH hơn giảm 18%.
Trong đó, số NV là 6.784 ca, so với tuần trước (8.347
trường hợp nhập viện) số NV giảm 18,7%.
Tích lũy từ đầu năm đến nay cả nước:
Ghi nhận 179.011 ca mắc SXH.
70 trường hợp tử vong (Đắk Lắk 05 ca)

07/03/2024 2
 Sốt xuất huyết dengue
Virus Dengue

Chủ đề của ngày ASEAN phòng chống SXH năm nay là:
"Mỗi người dân, mỗi gia đình, mỗi cơ quan thực hiện
diệt loăng quăng, diệt muỗi để phòng chống sốt xuất huyết".

07/03/2024 3
 Sốt xuất huyết dengue
Cơ chế của SXHD

07/03/2024 4
 Sốt xuất huyết dengue
Cơ chế bệnh sinh
Sau muỗi đốt truyền vi rút → mô dưới da.
→Tiếp xúc đầu tiên với TB hình sao và monocyte → sốt
→Kích hoạt các TB lympho CD4+, CD8+ → tạo các
kháng thể, phức hợp miễn dịch tấn công và làm tổn thương
TB nội mạc mao mạch gây ↑ tính thấm thành mạch
Kháng nguyên không cấu trúc NS1 của vi rút D và TB
gan có thành phần giống cấu trúc NS1 → nên kháng thể
chống NS1 → tấn công các vị trí này gây ra ↓ tiểu cầu, tổn
thương TB nội mạc mao mạch gây ↑ tính thấm, RLĐM, tổn
thương TB gan.

07/03/2024 5
 Sốt xuất huyết dengue
Ngoài ra NS1 còn làm tổn thương lớp glycocalyx lót bề mặt
các TB nội mạc mao mạch, gây mất liên kết giữa các TB →
đến thất thoát huyết tương → hậu quả Hct ↑, tiểu cầu ↓, sốc
do tình trạng thất thoát huyết tương, tụ dịch MP, bao gan, tổn
thương đa cơ quan, RLĐM.
Ngoài ra vi rút tấn công:
→lên não: gây rối loạn tri giác, co giật.
→lên phổi gây tổn thương màng PN mao mạch → SHH.
→lên tim gây viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.
→lên gan thông qua tế bào Kupffer.
Giai đoạn phục hồi, vi rút thoái lui, nội mạch mao mạch
phục hồi, có hiện tượng tái hấp thu dịch từ mô kẽ, khoang thứ
ba vào lòng mạnh.
07/03/2024 6
 Sốt xuất huyết dengue
Các giai đoạn của SXHD
Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng,
diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng.
Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba
giai đoạn:
-Giai đoạn sốt.
-Giai đoạn nguy hiểm.
-Giai đoạn hồi phục.

07/03/2024 7
 Sốt xuất huyết dengue
Giai đoạn sốt
Lâm sàng Cận lâm sàng
-Sốt cao đột ngột, liên tục. -Hematocrit (Hct) bình thường.
-Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. -Số lượng tiểu cầu bình
-Da sung huyết. thường hoặc giảm dần (nhưng
-Đau cơ, đau khớp, nhức hai còn >100.000/mm3).
hố mắt. -Số lượng bạch cầu thường
-Nghiệm pháp dây thắt (+) giảm.
-Thường có chấm xuất huyết ở
dưới da, chảy máu chân răng
hoặc chảy máu mũi.

07/03/2024 8
 Sốt xuất huyết dengue
Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7
*Lâm sàng Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.
Có thể có các biểu hiện sau:
Đau bụng nhiều liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở
vùng gan. Gan to > 2cm DBS, có thể đau.
Vật vã, lừ đừ, li bì; Xuất huyết; Nôn ói.
Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch
(thường kéo dài 24-48 giờ).
TDMP, mô kẽ (có thể gây SHH), màng bụng, phù nề mi mắt.
TT gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
Tổn thương/suy thận cấp.
Rối loạn tri giác (SXH Dengue thể não).
Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
07/03/2024 9
 Sốt xuất huyết dengue
*Cận lâm sàng
-Cô đặc máu khi Hct tăng > 20% so với giá trị ban đầu
VD: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu
khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu).
-Số lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3).
-AST, ALT thường tăng.
-Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
-Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện TDMP,MB

07/03/2024 10
 Sốt xuất huyết dengue
Giai đoạn hồi phục: Thường vào ngày thứ 7-10
Lâm sàng
-Hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm
ăn, huyết động ổn định và tiểu
nhiều.
-Có thể phát ban hồi phục hoặc
ngứa ngoài da.
-Có thể có nhịp tim chậm, không
đều, có thể có suy hô hấp do quá
tải dịch truyền.
07/03/2024
Cận lâm sàng
-Hct trở về bình thường hoặc có
thể thấp hơn do hiện tượng pha
loãng máu khi dịch được tái hấp
thu trở lại.
-Số lượng bạch cầu máu thường
tăng lên sớm sau giai đoạn hạ
sốt.
-Số lượng tiểu cầu dần trở về
bình thường, muộn hơn so với số
lượng bạch cầu.
-AST, ALT có khuynh hướng giảm.
11
 Sốt xuất huyết dengue
Các giai đoạn của SXH

07/03/2024 12
 Sốt xuất huyết dengue
Những biến chứng có thể xảy ra ở mỗi giai đoạn của SXHD

Giai đoạn Biến chứng

Sốt Co giật, mất nước.
Nguy hiểm Sốc, suy hô hấp, rối loạn đông máu/xuất huyết, suy đa
tạng (não, gan, thận, tim...), toan chuyển hóa, hạ natri
máu, hạ albumin máu.
Hồi phục Quá tải, thừa dịch.

07/03/2024 13
 TRƯỜNG HỢP XỬ TRÍ SỐC SXHD
THẤT BẠI VỚI BÙ DỊCH

07/03/2024 14
 Phương pháp giải quyết
1.Hội chẩn chuyên gia SXHD.
2.Đánh giá lâm sàng + làm các XN dextrostix, khí máu,
chức năng ĐM, ĐGĐ, albumin máu và điều trị TCH, xuất
huyết, hạ đường huyết, calci máu nếu có.
3.Đo CVP, HAĐMXL đánh giá chức năng tim.
4.Đặt sonde tiểu và đo AL BQuang nếu bụng trướng nhiều.
5.Xem xét đặt NKQ thở máy ở người bệnh sốc SXHD thất
bại bù dịch kèm rối loạn tri giác, hoặc SHH (thở rút lõm ngực,
SpO2 < 94%) hoặc tổn thương gan nặng.
Khi có kết quả CVP, cần tính giá trị CVP thực của BN
[CVP thực = CVP đo được - ½ AL bàng quang - (¼-½) PEEP]
Nếu CVP < 15 cmH2O: người bệnh còn thiếu dịch.
07/03/2024 15
 Phương pháp giải quyết
Nếu albumin giảm < 20 g/l kèm theo tốc độ dịch truyền
CPT ≥ 5-10 ml/kg/giờ hay người bệnh suy gan nặng, suy
thận hay ARDS:
Truyền albumin 5-10 ml/kg/giờ.
Khi đang sốc có thể phối hợp albumin 5% 10-20 ml/kg/
giờ và CPT 5-10ml/kg/giờ → xem xét ↓ tốc độ CPT và
chuyển sang điện giải.
Có thể lặp lại albumin để đạt mục tiêu albumin 25 g/l.
Cách pha albumin 5%:
50 ml albumin 20% + 150 ml NaCl 0,9%.

07/03/2024 16
 Phương pháp giải quyết
Ưu điểm của truyền albumin (trường hợp có chỉ định
truyền albumin) so với tiếp tục truyền CPT:
Giảm tổng lượng CPT. Giảm phù nề, giảm dịch ổ bụng.
Giảm ngày thở máy.
Tỷ lệ ra sốc cao hơn.
Nếu albumin > 20 g/l, truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ và cần
song song đánh giá Hct để có chỉ định truyền máu kịp thời
nếu Hct giảm.

07/03/2024 17
 Phương pháp giải quyết
Nếu CVP > 15 cmH2O, sức co cơ tim bình thường, Hct
tăng → test dịch CPT 5-10 ml/kg/30 phút →đáp ứng, tiếp
tục CPT 5 ml/kg/giờ.
Nếu lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, OAP
thì ngưng dịch truyền, cho thuốc tăng co bóp cơ tim
dobutamine.
Nếu CVP > 15 cmH2O: đánh giá chức năng tim, dùng
vận mạch hay thuốc tăng sức co bóp cơ tim.
Chức năng co bóp tim giảm hay OAP mà HA tâm thu >
70 mmHg: dùng dobutamine (3-10 µg/kg/phút).

07/03/2024 18
 Phương pháp giải quyết
Chức năng co bóp tim giảm và HA tâm thu ≤ 70 mmHg:
dùng dopamine (5-10 µg/kg/phút).
Sau khi dùng dopamine hay dobutamine → không cải
thiện thì điều trị toan, xuất huyết, giảm calci máu và hạ
đường huyết nếu có.
Nếu chức năng tim ↓ + adrenaline (liều 0,05-0,3 µg/kg/
phút).
Nếu kháng lực mạch máu ngoại biên giảm +
noradrenaline (liều 0,05-1 µg/kg/phút).

07/03/2024 19
 ĐIỀU TRỊ SỐC KÉO DÀI
TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

07/03/2024 20
 Ca bệnh
RC NMQ 7 tuổi P=33kg (hiệu chỉnh =25)
Bệnh sử: Khởi phát với sốt có uống hạ sốt → sau 03 ngày bệnh nhi
mệt → BVH khám → nhập viện
Được điều trị với dịch truyền NaCl 0.9% x 1000ml, RL x 1000ml
cùng hạ sốt → bệnh diễn tiến nặng (tỉnh, mệt nhiều, đau bụng nhiều
vùng hạ sườn phải, nôn ói, chảy máu chân rang) → chuyển tuyến trên.
Vào khoa:
-Tỉnh, quấy khóc, môi tím/ khí trời, da tái, nổi vân tím.
-Chi lạnh. CRT > 4s, chấm xuất huyết rải rác,
-Mạch không bắt được, HA không đo được, nhiệt 380C, NT 28l/p,
-Tim đều 154 l/p, thở đều, ậm ạch, phổi không ran, giảm thông khí 2
đáy phổi, ho khan. Đường máu 6.7 mmo/l,
-Ăn uống kém, tiểu vàng.
-Bụng báng nhiều, ấn đau tức hạ sườn P, than đau bụng, cổ gượng
âm tính, trương lực cơ bình thường.
07/03/2024 21
 Ca bệnh
Chẩn đoán: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ngày 4.
Xử trí: nằm đầu bằng, thở oxy 3l/p, NaCl 0.9% 20ml/kg/15
phút
Đến 21g00 bệnh nhi tỉnh, môi hồng / oxy, mạch quay nhẹ,
CRT > 3 giây, HA 120/100mmHg, Tim đều 130l/p, thở đều 24 l/p,
bụng báng, chưa đi tiểu
Xử trí: Refortant 6% 20ml/kg/ giờ x 1 giờ → 10ml/kg/ giờ x 1
giờ → 7.5 ml/kg/giờ x 2 giờ → 5ml/kg/giờ x 4 giờ + Albumin 10%
2 ml/kg/ giờ x 2 giờ sau ↓
8g40 phút: Thở NCPAP và giảm tốc độ albumin 10% đang
truyền xuống 1ml/kg/ giờ → đặt NKQ + thở máy, vận mạch
noradrenalin, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, kháng sinh phối
hợp cefotaxone + amikacin.
07/03/2024 22
 Ca bệnh
-Phối hợp vận mạch dobutamin 5 ug/kg/phút → 7
ug/kg/phút →10 ug/kg/phút, nhét metch mũi, CPT liều 3
ml/kg/giờ và huyết tương tươi đông lạnh 01 đơn vị và
truyền tiểu cầu x 02 đơn vị
→Bệnh nhi mê, môi tái / thở máy, mạch khuỷu nhẹ, tim
đều 120 l/p, phổi thông khí đều, xuất huyết da niêm mạc,
dịch dạ dày nâu, SpO2 76-80%
Xử trí: phối hợp vận mạch adrenalin liều 0,1 ug/kg/ phút
→ 0,2 ug/kg/phút →0,3 ug/kg/phút, điều chỉnh RL điện giải.
Chẩn đoán tử vong: Sốt xuất huyết Dengue nặng – Xuất
huyết nặng.
07/03/2024 23
 Ca bệnh
Những vấn đề cần lưu ý:
1.Béo phì dư cân
2.Hct khi vào là 59%
3.An toàn trên đường chuyển viện.
4.Mục đích truyền dịch không rõ (chống sốc hay có dấu
hiệu cảnh báo).
5.Từ khi vào BV → đến khoa (khoảng 1g10 phút).

07/03/2024 24
 Đại cương
1.Định nghĩa
-Sốc SXHD là sốc giảm thể tích do tăng tính thấm thành
mạch gây thất thoát huyết tương
-Sốc kéo dài (hiện nay chưa có tiêu chuẩn)
+Sốc kéo dài khi sốc không đáp ứng với bù dịch
.Lượng dịch ≥ 60 ml/kg hoặc
.Thời gian ≥ 6 giờ
+Hậu quả sốc kéo dài: XHTH, SHH, tổn thương gan,
thận, đa cơ quan
+Điều trị: rất khó khan cần nhiều phương tiện hồi sức

07/03/2024 25
 Đại cương
2.Nguyên nhân gây sốc kéo dài
-Phát hiện trễ → sốc nặng, bù dịch trễ
+Không phát hiện tiền sốc
+Nhập viện muộn
-Điều trị không đúng phác đồ
+Chọn lựa dịch không đúng
+Tốc độ dịch không đúng.
+Thời điểm chuyển sang dịch duy trì khi chưa ra sốc.
-Theo dõi không sát
+Tốc độ dịch không đúng
+Không phát hiện tái sốc
07/03/2024 26
-Độc lực của chủng virus
 Đại cương
3.Hậu quả của sốc kéo dài

DIC SKD Tổn thương gan, thận não

Hậu quả SKD

Quá tải TDMP, MB ARDS Toan chuyển hóa

Suy hô hấp

07/03/2024 27
 Đánh giá người bệnh
1.Bệnh sử
-Lúc NV: Mức độ SXHD, ngày vào sốc, XHTH, Hct
-Điều trị:
+Tổng lượng dịch thời gian
+Loại dịch: RL, Nacl 0,9%, cao phân tử (ml/kg)
Thuốc vận mạch
+Tái sốc, sốc kéo dài
+XHTH, co giật, hôn mê
-Tiền sử, cơ đia: Bệnh lý tim phổi, mạn tính, nhũ nhi,
béo phì

07/03/2024 28
 Đánh giá người bệnh
2.Khám lâm sàng
-Tìm dấu hiệu cấp cứu:
+SHH: thở nhanh, RL ngực, SaO2
+Quá tải: Ho, khó thở, ral phổi, gan to, TM cổ nỗi.
+Sốc: tay chân lạnh, CRT ≥ 3 giây, mạch nhanh nhẹ,
không bắt được, HA tụt, kẹp, không đo được, tiểu ít.
+XHTH: nôn, tiêu ra máu (lượng tính chất).
+Hôn mê, co giật.
-Dấu hiệu khác: mức độ TDMP, MB…

07/03/2024 29
 Đánh giá người bệnh
3.Xét nghiệm
-CTM, tiểu cầu, Hct
-ĐGĐ, đường huyết
-Chức năng gan thận, đông máu.
-Khí máu.
-XQ phổi.
-Siêu âm ngực bụng.

07/03/2024 30
 Xử trí
Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc kéo dài:
-CVP: 12 – 15 cmH2O
-HA, mạch bình thường theo tuổi.
-Nước tiểu = 0,5 ml/kg
-Hct = 35%
-Độ bảo hòa oxy trong máu TM trung tâm = 70%
Nguyên tắc điều trị:
-Hỗ trợ hô hấp
-Chống sốc dựa vào lâm sang, CVP, Hct
-Bù dịch cao phân tử
-Xem xét sử dụng vận mạch
07/03/2024 31
-Điều trị biến chứng
 Xử trí
1.Hỗ trợ hô hấp
1.1.Thở oxy qua cannula: bắt đầu 1- 3 l/ph, tối da 6 l/ph.
Điều chỉnh tùy lâm sang, SpO2 luôn giữ 92 96%.
1.2.Thở AL dương qua mũi
-Chỉ định: thất bại với oxy 6l/ph; quá tải; OAP, ARDS
-Chống chỉ định: tràn khí MP chưa dẫn lưu
-Phương pháp:
+Bắt đầu: 6cmH2O, FiO2 40% (SHH nặng tím tái FiO2 100%)
+Sau đó điều chỉnh théo đáp ứng lâm sàng, SpO 2 khí máu.
+Tối đa 12 cmH2O, FiO2 100% (thời gian ngắn ít tai biến)
-Khi có quá tải: Ngừng dịch, nằm đầu cao, NCPAP, Lasix,
07/03/2024 32
Dobutamin
 Xử trí
2.Đo CVP
Mục tiêu là giữ từ 12 – 15cmH2O (8 – 12 mmHg).
Quyết định truyền dịch, tốc độ dịch truyền, hoặc sử
dụng vận mạch.
3.Truyền dịch:
-Khi không có dấu hiệu quá tải
-Chọn CPT: Dextran 70 có hiệu quả hơn so với dextran
40, gelantin do dextran 70 có TLPT cao ít thoát mạch tồn
tại lâu trong lòng mạch (6 giờ).
-Nên có chỉ định truyền máu toàn phần khi CVP < 12
cmH2O + Hct < 35%.
07/03/2024 33
 Xử trí
3.1.Không có dấu hiệu quá tải + CVP < 12 cmH2O
-Hct cao hoặc bình thường
Dextran 70 15 – 20ml/kg/giờ, theo dõi dấu hiệu quá tải,
sau đó đánh giá lại lâm sàng cải thiện, không quá tải → tốc
độ 10ml/kg/giờ.
-Hct < 35% hoặc giảm nhanh > 20% so với ban đầu:
Truyền máu toàn phần 20ml/kg/giờ, sau đó đánh giá lại
lâm sàng, dấu hiệu quá tải, Hct, CVP để quyết định truyền
máu tiếp hoặc Dextran 70.

07/03/2024 34
 Xử trí
3.1.Không có dấu hiệu quá tải + CVP 12 - 15 cmH2O
-Test dịch truyền Dextran70 tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau
đó đánh giá lại.
+Lâm sàng cải thiện, không quá tải, CVP < 15cmH2O →
Dextran 70 tốc độ 10ml/kg/giờ
+Lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, CVP tăng >
15cmH2O → sử dụng vận mạch.
3.3.Có dấu hiệu quá tải hoặc nghi ngờ quá tải, CVP > 15
cmH2O
Sử dụng thuốc vận mạch.
07/03/2024 35
 Xử trí
4.Sử dụng thuốc vận mạch
-Điều trị sốc SXHD chủ yếu là bù dịch. Còn khi dịch đã bù
đủ, CVP 12 – 15cmH2O mà vẫn còn sốc → vận mạch.
-Thuốc chọn lựa là Dopamin (Dopamin có tác dụng tăng tưới
máu các cơ quan, tăng sức co bóp cơ tim, ít làm tăng nhịp tim).
Liều bắt đầu 3 – 5 µg/kg/ph sau đó tăng dần mỗi 15 – 30 ph,
tối đa 10 µg/kg/ph.
Dobutamin được chỉ định trường hợp suy tim do quá tải,
thấ bại với dopamine. Thất bại sẽ phối hợp Dopamin 3 – 5
µg/kg/ph với Dobutamin 3 – 15 µg/kg/ph.
Sau khi huyết động ổn định 24 – 48 giờ và sau ngày thứ
07/03/2024 36
6 của bệnh sẽ xem xét giảm liều và ngừng vận mạch.
 Xử trí
5.Truyền máu và các chế phẩm của máu
Trong hồi sức SKD cần giữ Hct = 35% và điều chỉnh
RLĐM khi có hiện tượng DIC nặng. Truyền Máu toàn phần;
Huyết tương đông lạnh; Tiểu cầu đậm đặc; Kết tủa lạnh
6.Điều chỉnh toan máu
Chỉ định Bicacarbonate: toan chuyển hóa pH<7,2 và
HCO3- <12mEq/l hoặc dấu hiệu toan + PaCO2 <25mmHg
Liều: 1 – 2mEq/kg/lần
7.Chỉ định chọc hút màng bụng, màng phổi
Hầu hết là tự hấp thu. Chọc dò khi tràn dịch lượng
nhiều + SHH thất bại oxy, NCPAP hoặc trước chỉ định NKQ
07/03/2024 37
 TRƯỜNG HỢP
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
CÓ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

07/03/2024 38
 Ca bệnh
NGB 12 tuổi P=32kg
B.sử: bệnh nhi sốt → có đi khám và điều trị → sốt cao liên tục →
nhập BVH điều trị 3 ngày → lên cơn co giật toàn thân, cơn ngắn →
ọc ra máu + co giật toàn thân → được CV.
V/v ghi nhận bệnh nhi hôn mê, GCS 7đ, da niêm nhợt, đồng tử
giãn, PXAS (-), nôn ra máu lượng nhiều.
-Xử trí đặt ống NKQ, đặt sonde DD, bù dịch chống sốc → sau đó
chuyển tuyến tiếp tục điều trị.
Vào khoa:
-Hôn mê sâu G 3 điểm, môi nhợt/bóp bóng có oxy qua NKQ.
-Da tái nhợt, chi lạnh, CRT > 3 giây.
-M không bắt được, SpO2 ,HA không đo được.
-Mảng bầm tím rải rác toàn thân.
-Bụng mềm, gan 2 cm dưới HSP.
-Đi cầu phân đen lượng nhiều.
07/03/2024 39
-Dịch dạ dày máu đỏ tươi.
 Ca bệnh
Chẩn đoán: SHH độ IV/ Sốc SXHD nặng đầu N 6 / Xuất huyết
nặng/Bại não
Xử trí:
-Thở máy.
-CPT Refortant 6% 20ml/kg/15 phút -> 20ml/kg/ giờ x 1 giờ, truyền
hồng cầu khối + huyết tương tươi đông lạnh, vitaminK1 10mg tiêm TMC.
Sau đó đánh giá lâm sàng:
-Mê sâu, môi nhợt / thở máy, chi lạnh, CRT 5 giây.
-Mạch khuỷu nhẹ, mạch quay không bắt được.
-Phổi thông khí kém, nghe ran ẩm nhiều 2 bên.
-Tim đều nhanh 170l/p.
-Máu chảy liên tục qua mũi miệng, qua sonde DD, bụng báng.
Xử trí: CPT 20ml/kg/giờ x 1 giờ.
Dobutamin 5 ug/kg/phút -> 7 ug/kg/ph -> 10ug/kg/ph.
-Bù toan.
07/03/2024 40
 Ca bệnh
Kết quả: Bệnh nhi tử vong
Chẩn đoán tử vong: SXHD nặng đầu N6 sốc nặng - Xuất huyết
nặng/Bại não
Vấn đề cần lưu ý:
1.Diễn tiến nặng nằm ở tuyến dưới, nhận định, đánh giá và tiên
lượng điều trị theo dõi không sát, bỏ sót triệu chứng (co giật toàn
thân, co giật cơn ngắn, ọc ra máu…).
2.Chuyển tuyến không đúng phân tuyến (có thể do gia đình).
3.Quá trình điều trị nơi trước khi đến:
-Không rõ quá trình bù dịch.
-Đặt catheter TMTT: vị trí không phù hợp, gây xuất huyết nặng
dưới da
4.Trẻ bại não →quá trình chăm sóc, theo dõi, đánh giá, tiên lượng
07/03/2024 41
khó khăn.
 Đại cương
SXHD có biến chứng XHTH chiếm khoảng 10% số
người bệnh mắc SXHD.
Thường là hậu quả của sốc kéo dài hoặc suy gan nặng.
Xử trí khó khăn, là nguyên nhân gây tử vong ở người
bệnh SXHD.

07/03/2024 42
 Chẩn đoán
Nôn/Ói máu hoặc đi ngoài (tiêu) phân đen.
Sonde dạ dày hoặc sonde trực tràng ra máu.
Khi triệu chứng LS không rõ ràng→ nghĩ đến XHTH khi:
-Bụng trướng căng, da niêm xanh, nhợn ói, đau bụng.
-Hct thấp khi vào sốc.
-Hct ↓ nhưng nhịp tim nhanh, lâm sàng không cải thiện dù
đã được bù đủ dịch ≥ 40-60 ml/kg.
-Hct ↓ nhanh (> 20%) so với lúc vào sốc nhưng lâm sàng
không cải thiện.
-Hct ↓ nhanh đến 35% + nhịp tim nhanh hoặc dấu hiệu sốc.
-Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù HA
tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, trướng bụng.
Chẩn đoán Phân biệt: chảy máu mũi, nuốt máu từ mũi 43
07/03/2024
 Đánh giá người bệnh
1.Đánh giá tình trạng huyết động học: sinh hiệu, tim, ran
phổi, báng bụng.
2.Mức độ xuất huyết: Nôn/Ói máu, đi ngoài/tiêu phân
đen, thể tích máu.
3.Tổng dịch đã truyền: Điện giải, CPT, thời gian truyền
dịch.
4.Các xét nghiệm cần làm:
Hct, đếm tiểu cầu, chức năng đông máu.
Chức năng gan, thận.
Khí máu, điện giải đồ, đường huyết.

07/03/2024 44
 Xử trí
1.Bồi hoàn thể tích đầy đủ.
2.Điều chỉnh toan chuyển hóa.
3.Thở oxy (nếu có sốc).
4.Đo CVP (nếu có sốc).
5.Nhịn ăn uống.
6.Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ XHTH ồ ạt thì nên
đặt qua đường miệng.
7.Vitamin K1 TM liều 1 mg/kg/ngày, tối đa 20 mg/ngày.
8.Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các
thuốc ức chế bơm proton khác: pantoprazole,
esomeprazole
07/03/2024 nếu nghi viêm loét dạ dày. 45
 Xử trí
9.Chỉ định truyền máu, huyết tương tươi, kết tủa lạnh,
tiểu cầu đậm đặc đúng thời điểm và kịp thời.
Truyền máu
Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác
định nhóm máu để truyền máu khi cần.
Chỉ định truyền máu:
Hct ≤ 35% + sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40
ml/kg.
Hct↓ nhanh >20% +sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch
Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên
hồng cầu lắng. Hồng cầu lắng 5-10 ml/kg, hoặc Máu toàn phần
(mới lấy < 7 ngày) 10-20 ml/kg
07/03/2024 46
 Xử trí
Truyền huyết tương tươi đông lạnh
Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: Rối loạn
đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5)
kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
Đang xuất huyết nặng.
Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
Truyền máu khối lượng lớn (≥ ½ thể tích máu).
Liều: 10-20 ml/kg/2-4 giờ.
Truyền kết tủa lạnh
Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm
fibrinogen < 1 g/L.
Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg fibrinogen).
07/03/2024 47
 Xử trí
Truyền tiểu cầu
Chỉ định truyền tiểu cầu:
Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp).
Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc
có chỉ định chọc màng, bụng, màng phổi.
Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu
cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.

07/03/2024 48
 TRƯỜNG HỢP
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
CÓ SUY HÔ HẤP

07/03/2024 49
 Đại cương
Suy hô hấp cấp thường gặp trong sốc nặng, sốc kéo dài.
1.Nguyên nhân: 5T
Toan chuyển hóa.
Quá Tải, phù phổi
Tràn dịch màng phổi - màng bụng lượng nhiều.
Hội chứng suy hô hấp cấp Tiến triển (ARDS).
SXHD Thể não.
2.Triệu chứng: khi có ≥ 1 dấu hiệu sau
-Thở nhanh.
-Rút lõm ngực.
-Tím tái, SpO2 < 92%.
-Khí máu: PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg
07/03/2024 50
 Xử trí
-Ngưng ngay dịch nếu có dấu hiệu phù phổi
-Hỗ trợ hô hấp
Mục tiêu: hồng hào, nhịp thở bình thường, giảm rút lõm
ngực và SpO2 94-96%.
-Thở oxy cannula tất cả các người bệnh có sốc.
-Thở NCPAP khi có phù phổi hoặc ARDS hoặc thất bại
oxy (không áp dụng cho SXHD thể não). Thông số ban đầu
áp lực 4-6 cmH2O và FiO2 40-60%, sau đó tăng dần áp lực
có thể lên đến 10 cmH2O và FiO2 100%.
-Trường hợp SHH trong SXHD thất bại oxy cannula sử
dụng NCPAP hiệu quả hơn thở oxy qua mặt nạ.
07/03/2024 51
 Xử trí
-Đặt NKQ thở máy khi: sốc SXHD kèm suy hô hấp.
-Thất bại với NCPAP + dẫn lưu dịch MB theo chỉ định.
-Phù phổi/quá tải + thất bại NCPAP, vận mạch.
-ARDS + thất bại NCPAP.
-Thất bại NCPAP kèm tràn dịch màng bụng hoặc màng
phổi lượng nhiều vào N3, 4, đầu N5 của bệnh.
-Đang thở NCPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng
> 1000 U/L hoặc tăng dần).
-Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả
khi SpO2 ≥ 95%, (tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/giờ trong nhiều giờ).

07/03/2024 52
 Xử trí
Cài đặt thông số ban đầu khi thở máy
SXHD SXHD có TDMP,
ARDS
thể não TDMB nhiều
Phương thức thở Kiểm soát áp lực
Thể tích thở lưu thông 8-10 ml/kg 6-8 ml/kg
Áp lực đỉnh 10-15 cmH2O 15-20 cmH2O
Nhũ nhi: 25-30 lần/ph; Trẻ nhỏ: 20-25 lần/ph
Tần số
Trẻ lớn: 15-20 lần/phút
FiO2 60-100%
PEEP 4-6 cmH2O 6-8 cmH2O
I/E ½

07/03/2024 53
 Xử trí
Điều trị nguyên nhân suy hô hấp
Nguyên nhân Lâm sàng Xét nghiệm Điều trị
Phù phổi Ho, tĩnh mạch X-quang: phù phổi Ngưng dịch
cổ nổi, ran ẩm, Siêu âm: tĩnh Nằm đầu cao
CVP cao > 15 mạch chủ dưới NCPAP
cmH2O căng, không thay Dobutamine
đổi theo nhịp thở Xem xét furosemide TMC
Toan chuyển Thở nhanh KMĐM: toan Natri bicarbonate 1
hóa chuyển hóa nặng: mEq/kg TMC, lặp lại khi
pH < 7,2 và/hoặc cần
HCO3- < 15 mmol/l
Tràn dịch Phế âm giảm X-quang/Siêu âm: Chọc dẫn lưu màng
màng phổi hoặc mất hẳn dịch màng phổi > phổi khi thất bại với thở
lượng nhiều 2/3 phế trường oxy /NCPAP
Điều chỉnh RLĐM trước
khi chọc

07/03/2024 54
 Xử trí
Điều trị nguyên nhân suy hô hấp
Nguyên nhân Lâm sàng Xét nghiệm Điều trị
Tràn dịch Bụng căng Siêu âm: dịch ổ Chọc dẫn lưu màng bụng
màng bụng cứng, vòng bụng bụng nhiều, cơ khi thất bại với thở oxy/
lượng nhiều tăng nhanh. hoành nâng cao và NCPAP
Tăng áp lực ổ kém hoặc không di Điều chỉnh RLĐM trước
bụng: ALBQ > động khi chọc
27 cmH2O
Hội chứng suy CVP bình thường NCPAP
hô hấp cấp X-quang: phù phổi Thở máy với chiến lược
tiến triển KMĐM: bảo vệ phổi
(ARDS) PaO2/FiO2 < 300
SXHD thể não Rối loạn tri giác Phù não hoặc XH Nằm đầu cao 30o
Co giật não trên CT scan Oxy
Phù gai thị (±) hay siêu âm não Thở máy khi thất bại với
oxy
Chống phù não nếu có
07/03/2024 55
 TRƯỜNG HỢP
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở TRẺ THỪA CÂN

07/03/2024 56
 Đại cương
-Nguy cơ vào sốc cao hơn trẻ bình thường.
-Nhập viện muộn do trẻ biểu hiện những triệu chứng
không đặc hiệu như:
+Nhức đầu, đau nhức cơ, chóng mặt.
+Chán ăn, nằm một chổ
→Chỉ vào viện với lý do: mệt nhiều, đau bụng, nôn.
-Diễn tiến bệnh rất phức tạp có thể biểu hiện quá tải hay
thiếu dịch gây sốc kéo dài.
-Thường xuất hiện các biến chứng: SHH, RLĐM, XHTH

07/03/2024 57
 Đại cương
-Truyền dịch theo phác đồ sốc SXHD & sốc SXHD nặng
với cân nặng hiệu chỉnh như trên
-Chỉ định đo CVP nên sớm
+Sốc SXHD nặng.
+Sốc SXHD tái sốc.
+Sốc SXHD với tình trạng huyết động chưa ổn định: Hct
còn cao, mạch còn nhanh

07/03/2024 58
 Điều trị sốc SXHD ở trẻ dư cân
1.Sơ đồ cách tính cân nặng điều chỉnh ở trẻ thừa cân

Nghi thừa cân/ béo phì

Cân nặng thực tế (CN)
Đo chiều cao (CC)
Tính BMI = CN/CC2

↑ BMI/tuổi (≥ 85 th )

Tính BMI mức 75th

Cân nặng = BMI (75th ) x CC2

Truyền dịch
07/03/2024 59
 Điều trị sốc SXHD ở trẻ dư cân
2.Điều trị biến chứng
-Sốc kéo dài/tái sốc: đổi CPT Dextran 40/60/70, HES 200
Đo CVP, HA ĐMXL .
-SHH: thở oxy nếu thất bại thở CPAP
Chỉ định: ARDS; SHH trong sốc SXHD kéo dài:
+Không đáp ứng với thở oxy qua cannula 6 lít/phút
+Không đáp ứng với chọc dò MP, MB.
-Quá tải, phù phổi
Không chỉ định: SXHD dạng não
-XQ ngực, Siêu âm ngực bụng: đánh giá mức độ tràn
dịch MB, MP đo AL bàng quang để xem xét chỉ định chọc
dò giải áp giải quyết SHH.
07/03/2024 60
 Điều trị sốc SXHD ở trẻ dư cân
2.Điều trị biến chứng
2.1.Xuất huyết tiêu hóa
Xét nghiệm Hct, đông máu toàn bộ, đếm tiểu cầu.
-Truyền khối HC hoặc máu toàn phần:
+Sốc không cải thiện, Hct giảm nhanh chóng < 35%
+Xuất huyết nặng (Hct < 35%).
-Truyền tiểu cầu: Khi số lượng tiểu cầu ↓ nhanh < 50.000
mm2 kèm có xuất huyết nặng.
-Truyền huyết tương tươi đông lạnh: khi có RLĐM (DIC)
→ xuất huyết nặng.
-Truyền kết tủa lạnh: khi có RLĐM (DIC), fibrinogen < 1g/l
→ xuất huyết nặng.
07/03/2024 61
 Điều trị sốc SXHD ở trẻ dư cân
2.2.Toan chuyển hóa: chỉ định Bicarbonate
-TCH nặng khi pH < 7,2 và/hoặc HCO3- < 12mmol/l
-Hoặc pH ở mức bình thường + thở nhanh sâu kèm
PaCO2 < 25mmHg → bù Bicarbonate để tránh kiệt sức.
Điều trị: Bicarbonate 1 mEq/kg đường TM sau kiểm tra khí
máu và điều chỉnh tiếp.

07/03/2024 62
 Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì
(dựa theo hướng dẫn của CDC 2014)

07/03/2024 63
 Cân nặng hiệu chỉnh
truyền dịch ở trẻ dư cân béo phì theo CDC
Tuổi Nam Nữ Tuổi Nam Nữ
(năm) (kg) (kg) (năm) (kg) (kg)
2 13 12 10 32 33
3 14 14 10 36 37
4 16 16 11 40 42
5 18 18 12 45 46
6 21 21
13 51 49
7 23 23
14 56 52
8 26 26
15 61 54
9 29 29

07/03/2024 64
 TRƯỜNG HỢP
BIẾN CHỨNG DƯ DỊCH
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

07/03/2024 65
 Chẩn đoán
Khám lâm sàng tìm dấu hiệu
-Dư dịch ngoài lòng mạch:
Phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
-Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch,
hoặc phù phổi:
Phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh
mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít,
trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim gallop.
-X-quang phổi.
-Đo và theo dõi áp lực TMTT hoặc siêu âm khảo sát sự
thay đổi kích thước tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở.

07/03/2024 66
 Xử trí
Dư dịch có phù phổi
-Ngưng dịch.
-Nằm đầu cao
-Thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn
-Dobutamine 5-10μg/kg/phút.
-Furosemide 0,5-1 mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1
giờ nếu cần (người bệnh không sốc và ở giai đoạn hồi
phục ngày thứ 6-7 của bệnh).
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, nước tiểu.

07/03/2024 67
 Xử trí
Dư dịch có phù phổi
Đang sốc:
Hct giảm hoặc bình thường:
Truyền máu (HCL) 5 ml/kg/giờ.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, phù phổi.
Hct tăng: Truyền CPT hoặc albumin 5% lượng ít, chậm
10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, phù phổi.

07/03/2024 68
 Xử trí
Dư dịch có phù phổi
Huyết động học ổn định:
Giai đoạn nguy hiểm N4-5:
Giảm tốc độ dịch.
(±) Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
Tránh dung furosemide vì giai đoạn tăng tính thấm có
thể gây sốc.
Giai đoạn hồi phục N6-7 và ra sốc > 24 giờ:
Ngưng dịch.
(± ) furosemide TM liều thấp 0,5 mg/kg/liều. Sau đó xem
xét truyền liên tục furosemide tốc độ 0,1 mg/kg/giờ.

07/03/2024 69
 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

07/03/2024 70