Điều trị và PHCN

Đau thắt lưng

PGS.TS.Lương Tuấn Khanh

Trung tâm PHCN - Bệnh viện Bạch Mai
 Định nghĩa đau thắt lưng
• Đau vùng giữa xương sườn thấp
nhất (the lowest rib) và nếp mông
(gluteal fold) và có thể lan xuống 1
hoặc 2 chân
• Đau thắt lưng cấp: kéo dài < 4 tuần
Đau thắt lưng bán cấp : 4-12 tuần
Đau thắt lưng mạn : > 12 tuần
Đau thắt lưng có thể có dấu hiệu kích
• thích rễ thần kinh (radicular low back
pain) hoặc không có dấu hiệu rễ
(nonradicular)

Adapted from Papageorgiou AC, et al. Spine. 1995;20(17):1889–1894; Hillman M, et al. J Epidemiol Community Health. 1996;50(3):347–352;
Manek NJ, et al. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(2):134–140; Rivero-Arias O, et al. BMJ. 2005;330(7502):1239. Slide V.2
 Tiến triển – Tiên lượng
• Hầu hết ĐTL cấp tiên lượng tốt
• ĐTL cơ học: 35% khỏi sau 1 tháng, 85% khỏi sau 3
tháng và 95% khỏi sau 6 tháng (Hills EC 2017)
• Tỷ lệ tái phát: sau 1 năm 62%, sau 2 năm 80% có >1
lần tái phát (Hills EC 2017)
 Các phương pháp điều trị
• Phương pháp dùng thuốc
– Các thuốc giảm đau: thông thường, Opioid…
– Thuốc giãn cơ
– Thuốc chống trầm cảm
– Thuốc NSAIDs
– Thuốc chống động kinh : Lyrica, Neurontin…

Các thủ thuật xâm lấn

•
- Phẫu thuật cố định CS
- Tiêm phong bế ngoài màng cứng, cạnh cột sống…..
- Can thiệp nội đĩa đệm: sóng cao tần, laser…
- Kích thích tủy sống (spinal cord stimulation)
- ……..

NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Adapted from Schnitzer TJ, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28(1):72–95; van Tulder M, et al. Spine. 2000;25(21):2784–2796; van Tulder M,
Koes B. Clin Evid. 2004;12:1657–1682; van Tulder MW, et al. Spine. 2000;25(20):2688–2699; Koes BW, et al. Ann Rheum Dis. 1997;56(4):214–223; van
Tulder MW, et al. Spine. 2000;25(19):2501–2513.
 Các phương pháp điều trị
• Các phương pháp không dùng thuốc, không xâm lấn

1. Các phương pháp thụ động: bao gồm các phương pháp VLTL như
– Siêu âm
– Điện trị liệu: TENS, dòng giao thoa…
– Nhiệt trị liệu: nhiệt nông, nhiệt sâu, nhiệt nóng, nhiệt lạnh
– Laser công suất thấp
– Xoa bóp ( massage),
– Kéo giãn thắt lưng (traction),
– Kéo nắn cột sống (spinal manipulation)
– Châm cứu, giác hơi…
2. Các phương pháp chủ động
– Các bài tập (Exercices): tập cơ bản, tập mạnh cơ, tập kéo giãn, tập hiếu khí…
– Thái cực quyền (Taichi), Yoga
– Tư vấn, giáo dục hướng dẫn tập thắt lưng (back school)
– Các liệu pháp hành vi nhận thức (Cognitive behavioral therapy)

Adapted from Anthony H Wheeler, Stephen A Berman, Michael J Schneck, Francisco Talavera, James H Halsey: Low back Pain and Sciatia Jan 8 2013.
Vai trò của nghỉ tại giường
- Không thực sự cần thiết,
- Trường hợp bệnh nhân đau thần kinh tọa,
tư thế nằm ngửa, làm giảm áp lực cho cột
sống đĩa đệm trong 2-3 ngày đầu tiên.
Điều trị phối hợp các phương pháp phục hồi chức năng
(Multidisciplinary Rehabilitation)
Các phương pháp vật lý trị liệu
Các phương pháp vật lý

Nhiệt nông
 Nhiệt sâu Điện trị liệu
(Sóng ngắn…) (TENS, dòng giao thoa..)
Laser công suất thấp
Siêu âm trị liệu
Kéo nắn cột sống bằng tay

Slide V.15
Xoa bóp
Kéo giãn cột sống bằng máy
Châm cứu
Các phương pháp y học cổ truyền khác
Tập Thái cực quyền (Taichi)

Slide V.21
Tập Yoga
 Liệu pháp hành vi nhận thức
(Cognitive Behavioral Therapy)
• Khái niệm: là tổng hợp các phương pháp tập thư giãn, phản hồi sinh học,
nhìn tưởng tượng và giải trí, thôi miên (nếu có thể) để thay đổi tâm lý,
nhận thức hành vi của người bệnh đau thắt lưng mạn tính.

• Mục đích: Là để giảm sự phụ thuộc vào các phương pháp điều trị y học,
tăng cường khả năng trở lại với công việc thường ngày, cải thiện chất
lượng cuộc sống, cải thiện chức năng, giảm mức độ đau và tăng cường kỹ
năng tự xử trí đau dựa trên các phương pháp cơ bản hàng ngày.
Các bài tập (Exercices)
 Tư vấn, hướng dẫn về cột sống
(Back School)
• Khái niệm: là chương trình giáo dục, tư vấn các kỹ năng, bao gồm các bài
tập cột sống. Thường được thực hiện theo nhóm, dưới sự giám sát của các
cán bộ y tế

• Mục đích: Bảo vệ và phòng ngừa tái phát

 Cập nhật các Hướng dẫn điều trị đau thắt lưng

Các Guideline được tham khảo

 1. The American Academy of Family Physician (AAFP)

 2. The American College of Physician and The American Pain
Society (ACP/APS)
 3. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
 4. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Guideline của AAFP
Guideline của AAFP
Guideline của AAFP
 Hướng dẫn của NICE

• Khuyến cáo các thao tác bằng

tay (kéo nắn cột sống, vận
động cột sống, xoa bóp…)
• Các phương pháp kéo giãn,
châm cứu, điện trị liệu (TENS,
giao thoa), siêu âm trị liệu
không được ủng hộ
 Hướng dẫn của NICE

• Khuyến cáo các liệu pháp

tâm lý (liệu pháp thay đổi
hành vi nhận thức) phối
hợp với bài tập vận động có
kèm/hoặc không kèm theo
các thao tác bằng tay (kéo
nắn, vận động cột sống, xoa
bóp…)
 Hướng dẫn của SIGN

Kích thích điện qua da (TENS) Châm cứu có tác dụng giảm
và Laser công suất thấp là lựa đau ngắn hạn ở bệnh nhân
chọn điều trị giảm đau trong ĐTL mãn tính
ĐTL mãn tính
 Hướng dẫn của SIGN

Các liệu pháp thao tác bằng tay (bao Duy trì hoạt động tích cực phối hợp
gồm kéo nắn và vận động cột sống) với tập luyện giúp cải thiện chức năng
có tác dụng giảm đau ngắn hạn ở dài hạn ở bệnh nhân ĐTL mãn tính
bệnh nhân ĐTL mãn tính
Bằng chứng trong điều trị đau thắt lưng CẤP
của ACP/APS -2007
Bằng chứng trong điều trị đau thắt lưng CẤP
của ACP/APS -2007
Bằng chứng trong điều trị đau thắt lưng BÁN
CẤP và MÃN của ACP/APS - 2007
Bằng chứng trong điều trị đau thắt lưng
BÁN CẤP và MÃN của ACP/APS - 2007
Khuyến cáo của ACP/APS 2017
 Hướng dẫn điều trị không dùng thuốc trong đau
TK tọa hoặc có dấu hiệu rễ thần kinh của ACP/APS
 Khuyến cáo ACP 2017 (tóm tắt)
Hiệu quả Đau thắt lưng cấp hoặc bán cấp Đau thắt lưng mãn
Có hiệu quả Nhiệt nông - Các bài tập vận động
(mức độ bằng - Chương trình PHCN phối hợp
chứng vừa – (multidisciplinary rehabilitation)
moderate-quality - Châm cứu
evidence)
- Xoa bóp - Laser công suất thấp
- Châm cứu - Vận động cột sống bằng tay
Có thể có hiệu quả - Vận động cột sống bằng tay (spinal manipulation)
(mức độ bằng (spinal manipulation) - Xoa bóp
chứng thấp – low- - Thái cực quyền
quality evidence) - Yoga
- Các bài tập thư giãn
- Hướng dẫn giáo dục cột sống
(back school)
- Liệu pháp thay đổi hành vi
nhận thức (cognitive behavioral
therapy)
- Phản hồi sinh học điện cơ
 Các bài tập vận động (Exercises)
• Chương trình Vật lý trị liệu ĐTL phải có mục tiêu chức năng chuyên biệt và
có 6 bước :
Bước 1: Kiểm soát quá trình đau và viêm
- Nghỉ ngơi
- Sử dụng các biện pháp giảm đau như: nhiệt nông, kích thích điện thần
kinh qua da (TENS)
- Tuy nhiên, nghỉ ngơi tại giường quá mức có thể dẫn tới mất lực cơ, ảnh
hưởng đến vận động đoạn cột sống…
Bước 2: Phục hồi lại tầm vận động khớp và tính mềm dẻo của mô mềm
- Các bài tập duỗi có thể làm giảm chèn ép thần kinh
- Các bài tập gấp làm giảm lực đè ép lên các mỏm khớp chịu trọng lực và
giảm kéo giãn của cân lưng-thắt lưng
- Siêu âm trị liệu có thể cải thiện sự căng giãn của các sợi Collagen
 Các bài tập vận động (Exercises)
Bước 3: Cải thiện lực cơ và sức bền
- Các bài tập bắt đầu khi bệnh nhân đã kiểm soát được đau
- Chìa khóa là dây chằng cơ phải đủ mạnh để kiểm soát các lực của cột sống
thắt lưng để giảm thiểu nguy cơ chấn thương lặp lại ở tại đĩa đệm, các
mỏm khớp và các cấu trúc xung quanh.
- Bắt đầu bằng các bài tập đẳng trường (isometrics), sau đó chuyển dần
sang các bài tập đẳng trương gắng sức (isotonic), trực tiếp là bài tập mạnh
các cơ đồng tâm
Bước 4: Tái tập luyện sự phối hợp (Coordination retraining)
- Các bài tập tích cực trong chương trình được thiết kế nhằm tối đa hoạt
động của các nhóm cơ phối hợp để kiểm soát tư thế và kiểm soát cơ làm
ổn định cột sống
 Các bài tập vận động (Exercises)
Bước 5: Cải thiện tình trạng sức khỏe và tim mạch nói chung
- Bệnh nhân được khuyến khích duy trì các hoạt động chủ động như đi bộ,
các bài tập dưới nước, đạp xe đạp tĩnh.
- Các bài tập này có thể làm tăng nồng độ endorphin, thúc đẩy cảm nhận
sức khỏe và cho phép bệnh nhân thực hiện chức năng mức độ cao mà
không đau
Bước 6: Các bài tập duy trì (Maintenance exercise)
Một chương trình tập tại nhà để nâng cao sức chịu đựng và khả năng của
bệnh nhân để khuyến khích họ tiếp tục tập luyện sau khi ra viện
 Các loại bài tập chính
1. Các bài tập làm mạnh cơ (Strengthening exercises)
• Yếu các cơ trung tâm bảo vệ cột sống chống lại trọng lực (core muscles
-cơ lưng, cơ bụng, cơ vùng chậu hông) thường là nguyên nhân chủ
yếu. Các cơ này duy trì và làm vững chắc tư thế thẳng của cột sống,
đồng thời giúp cột sống cử động nhịp nhàng theo vận động chung của
cơ thể như đi lại, chạy nhảy, nâng đồ vật, tập thể dục thể thao…
• Tập luyện để làm mạnh các cơ bảo vệ và hỗ trợ cột sống là một trong
các biện pháp hiệu quả nhất trong phòng ngừa và điều trị đau lưng tái
phát, đau lưng mạn
 Các loại bài tập chính
2. Các bài tập kéo giãn, làm tăng độ mềm dẻo (Stretching
exercses)
• Các cơ bảo vệ cột sống có thể bị co ngắn, làm mất cân bằng hai
bên, góp phần gây đau lưng.
• Tập kéo giãn và làm dài các cơ bị co ngắn cũng có thể làm giảm đau
lưng, làm tăng khả năng vận động các khớp của cột sống.

3. Tập thể lực (Aerobic): bao gồm đi bộ, chạy bộ, đạp xe. Các
bài tập không chịu trọng lượng như bơi
Giúp nâng cao hoạt động của tim mạch và các nhóm cơ khác,
duy trì sức khỏe nói chung và đẩy nhanh quá trình phục hồi
Những điều cần lưu ý:

• Người tập phải ở tư thế thoải mái, thư giãn, khởi động nhẹ
nhàng trước khi thực hiện các bài tập
• Bắt đầu tập bằng các động tác đơn giản trong thời gian ngắn,
sau đó tăng dần cả về thời gian và số lần tập cho đến khi đạt
được mức tối đa theo yêu cầu.
• Không nên tập quá mức , nếu sau khi tập thấy mệt mỏi, đau
nhiều hơn cần giảm bớt thời gian và số lần tập cho phù hợp
• Không nín thở trong khi tập, phải kết hợp với thở đều mỗi khi
thực hiện động tác
 Một số bài tập cần tránh
Một vài bài tập có thể làm nặng thêm tình trạng
đau lưng -> Nếu bệnh nhân đang đau thắt lưng
CẤP, cần tránh:

• Bài tập nằm và bật dậy ở tư thế chân duỗi thẳng

• Gập bụng với chân gấp hoặc Nằm bật dậy ở tư
thế gối gấp hoặc cong người trong khi bị đau
lưng cấp
• Nâng cả hai chân khi nằm ngửa.
• Nhấc một vật nặng lên quá eo ở tư thế đứng
thẳng gối
• Đứng bằng đầu ngón chân
 Hướng dẫn phòng bệnh
 Thực hiện các hoạt động hàng ngày ở tư thế tốt
 Giảm cân
 Các bài tập mạnh các cơ vùng thắt lưng
 Tránh các vận động ở tư thế xấu như bê vật rất nặng
Tư thế tốt trên giường
Cách làm đúng Cách làm sai

Cách làm đúng Cách làm sai

Cách làm đúng Cách làm sai
Trong một số trường hợp (như đau nặng kéo dài
hoặc chèn ép rễ nhưng không phẫu thuật được),
phải sử dụng áo nẹp thắt lưng
 Kết luận
• Đa số ĐTL cấp và bán cấp tiên lượng tốt, do đó cần tránh
các phương pháp điều trị tốn kém và nhiều tác dụng phụ
• Bệnh nhân ĐTL cấp, bán cấp và mãn tính cần tiếp tục duy
trì hoạt động chủ động ở mức chịu đựng được
• Các phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
• Các phương pháp không dùng thuốc là lựa chọn đầu tiên
trong điều trị ĐTL mãn tính
• Không có sự khác biệt lớn về tác dụng giảm đau và cải
thiện chức năng giữa các phương pháp điều trị -> Do đó
BS cần chọn phương pháp điều trị mà bệnh nhân ưa
thích, nhưng ít tốn kém và ít tác dụng phụ.
Cám ơn đã chú ý lắng nghe