ВСТУП

Хронічна мієломоноцитарна лейкемія (ХММЛ) – це

гібридна гематологічна малігнізація з клінічними та
патологічними ознаками мієлопроліферативних
новоутворень і мієлодиспластичних синдромів.
Характеризується моноцитозом у периферичній крові,
дисплазією кісткового мозку, часто зі супутньою
спленомегалією, системними симптомами та/або
цитопеніями. ХММЛ має високий ризик переходу в
гострий мієлоїдний лейкоз.
ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ХММЛ не повністю зрозумілий. Немає

єдиної хромосомної аномалії чи мутації, що
визначає захворювання, але деякі генетичні
аномалії можуть сприяти гіперчутливості до
колонієстимулюючого фактора гранулоцитів-
макрофагів (ГМ-КСФ) і моноцитопоезу.
Найчастіші цитогенетичні аномалії включають
тризомію 8 і різноманітні аномалії хромосоми 7.
 ХММЛ частіше зустрічається у літніх людей, з
медіаною віку на момент діагностики 65-75
ЕПІДЕМІОЛОГІ років і співвідношенням чоловіків до жінок 1.5
Я до 3.1. Захворюваність становить 1-2 випадки на
100 000 населення на рік, з найвищою
захворюваністю у пацієнтів старше 80 років.
 КЛАСИФІКАЦІЯ
Хронічна мієломоноцитарна лейкемія класифікується за критеріями
Міжнародної консенсусної класифікації, заснованої на кількості моноцитів,
цитопеніях, відсотку бластів у крові та кістковому мозку, а також на генетичних та
молекулярних аномаліях. Розрізняють такі типи ХММЛ:

• диспластичний (з низьким рівнем лейкоцитів) < 13 x 10 9 /л

• проліферативний (з високим рівнем лейкоцитів) > 13 x 10 9 /л
КЛІНІКА
• Проліферативний тип часто супроводжується конституційними
симптомами (втрата ваги, лихоманка, нічна пітливість)
• Диспластичний тип пов'язаний з наслідками цитопеній (втома,
інфекції, кровотечі). Збільшення селезінки та печінки, шкірні
інфільтрати та інфільтрація ясен - рідкісні симптоми.
• Може спостерігатися поєднання диспластичних і
проліферативних симптомів.
• Багато пацієнтів спочатку асимптоматичні, діагноз
встановлюється при рутинному обстеженні крові.
 ОСОБЛИВОСТІ ПАТОЛОГІЇ
1. Клональний моноцитоз: Характеризується підвищенням абсолютної кількості моноцитів (AMC)
в периферичній крові, що є визначальним для ХММЛ. Стандартний діагностичний поріг AMC
≥500/мкЛ.
2. Бласти та моноцити: В крові можуть бути присутні зрілі моноцити з мінімальною
морфологічною атипією та незрілі клітини, що можуть свідчити про прогресування в ГМЛ при
перевищенні 20%.
3. Дисплазія нейтрофілів: Характеризується змінами у зовнішньому вигляді нейтрофілів, що
можуть вказувати на диспластичний чи проліферативний підтип ХММЛ.
4. Кістковий мозок: Гіперцелюлярність з дисплазією та великою кількістю мононуклеарних клітин
та гранулоцитів є типовою. Дисплазія може бути субтильною, але присутня у більшості випадків.
5. Цитогенетичні та молекулярні особливості: Цитогенетичні аномалії ідентифікуються в 20-40%
випадків, тоді як соматичні мутації, особливо в генах TET2, SRSF2, ASXL1, є дуже поширеними.
Мутації можуть використовуватися як маркер клональності.
ОЦІНКА
Оцінка пацієнта з підозрою на ХММЛ включає клінічний
огляд для ідентифікації симптомів, пов'язаних з
цитопенією, спленомегалією та конституційними
симптомами, аналіз крові та мазка на наявність
моноцитозу, цитопеній і відсотка бластів. Також
проводиться дослідження кісткового мозку, а
цитогенетичний і молекулярний аналіз допомагають
виключити хромосомні транслокації, такі як
Філадельфійська хромосома, та ідентифікувати мутації.
ДІАГНОСТИКА
• Моноцитоз: абсолютна кількість моноцитів (AMC), що перевищує
500/мікрол (0,5 x 10^9/л), при цьому моноцити становлять понад
10% від загальної кількості лейкоцитів.
• Цитопенія: наявність принаймні однієї форми цитопенії, яка
визначається як анемія (гемоглобін <13 г/дл для чоловіків, <12
г/дл для жінок), нейтропенія (абсолютна кількість нейтрофілів <1,8
x 10^9/л) або тромбоцитопенія (Тромбоцити <150 x 10^9/л).
• Бласти (мієлобласти, монобласти та промоноцити) складають
менше 20% клітин як у крові, так і в кістковому мозку.
• Клональність: ознаки аномальної цитогенетики або принаймні
однієї мутації, пов’язаної з мієлоїдними новоутвореннями.
• Характеристики кісткового мозку: гіперклітинний КМ із
підвищеною кількістю моноцитів, за винятком діагностичних
ознак гострого мієлоїдного лейкозу, мієлопроліферативних
новоутворень або інших станів, що викликають моноцитоз.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
1. Відмінності за імунотипом: Використання флоу-цитометрії для
визначення моноцитів CD14+, CD16- дозволяє відкинути
реактивний моноцитоз і більшість інших гематологічних
захворювань з чутливістю та специфічністю 94% та 92%
відповідно.
2. Генетичні маркери: Соматичні мутації виявляються в >90%
випадків ХМЛ. Мутації TET2, SRSF2, ASXL1, або SETBP1
підтримують діагноз ХМЛ, але не є достатніми для його
встановлення.
3. Генетичні альтерації, що виключають ХМЛ: Виявлення
BCR::ABL1, реаранжування PDGFRA- або PDGFRB, FGFR1,
PCM1::JAK2 виключає діагноз ХМЛ.
4. Реактивний моноцитоз: Часто є відмінністю в діагностиці ХМЛ.
Причинами можуть бути вагітність, аспленія, кортикостероїди,
мієлоїдні зростаючі фактори, запальні або аутоімунні стани.
5. Мієлодиспластичні синдроми (МДС): У ХМЛ та МДС присутня дисплазія, але
в ХМЛ вона менш виражена. ХМЛ характеризується стійким моноцитозом та
часто проявляється іншими проліферативними ознаками, такими як
спленомегалія, лейкоцитоз, та конституційні симптоми.
6. Мієлопроліферативні новоутворення: Відсутність реаранжування BCR::ABL1
та/або t(9;22), хромосоми Філадельфії, виключає діагноз ХМЛ на користь ХМЛ.
7. Ювенільний мієломоноцитарний лейкоз (ЮММЛ): Хоча ЮММЛ і ХМЛ
мають спільні клінічні та патологічні особливості, вікові групи пацієнтів
різняться.
8. Атиповий ХМЛ: Характеризується як рідкісний синдром МДС/МПН з
дисплазією та мієлоїдною проліферацією, моноцитоз зазвичай присутній, але
моноцити становлять <10% відсотків крові.
9. МДС/МПН некласифіковані: Включає випадки, що демонструють ознаки
МДС та МПН, але не можуть бути класифіковані як атиповий ХМЛ, ХМЛ або
ЮММЛ.
10. Системний мастоцитоз з асоційованим гематологічним новоутворенням
(СМ-АГН): Проявляється системним мастоцитозом та другим гематологічним
новоутворенням, найчастіше ХМЛ.
11. Мієлоїдні/лімфоїдні новоутворення з еозинофілією та тирозинкіназною
фузією: Наявність молекулярних аномалій, що включають PDGFRA, PDGFRB,
FGFR1, PCM1::JAK2, виключає діагноз ХМЛ.