‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪1‬‬

‫אינפורמטיקה רפואית‬
‫רשמים של מחלות כרוניות‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪2‬‬

‫נושאי השיעור‬

‫‪ .1‬מהו רשם – הגדרה‪ ,‬רקע ‪,‬מבנה‪ ,‬תהליך הבנייה‬

‫‪ .2‬מהם הכלים להציג ולתחקר את נתוני הרשם‬
‫‪ .3‬דוגמאות מרשמים שונים בארץ ובמכבי‬
‫‪ .4‬רשם העל‬
‫‪ .5‬דוגמאות – שימוש בפועל ברשמי מחלות‬
‫‪ .6‬מדדי איכות‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪3‬‬

‫מהו רשם?‬
‫הגדרה‪ ,‬רקע ‪,‬מבנה‪ ,‬תהליך הבנייה‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪4‬‬

‫רשם\רישום רפואי ‪ -‬הגדרה‬

‫• יצירת מאגר של חולים במחלה\תסמונת מסויימת‪.‬‬
‫• במקור‪ ,‬הכוונה במונח ‪ Registry‬הייתה למקום הפיזי שבו נאסף מידע‬
‫במרוכז ברישומים‪ .‬עם הזמן משמעות המילה התרחבה והחלה לייצג‬
‫את האיסוף עצמו‪.‬‬
‫• רשם בד"כ מאורגן בצורה כזו שהמידע שבו מעובד ומאפשר הבנה‬
‫והצגה טובה יותר של הנתונים הגולמיים‬

‫‪The Registry House in Edinburgh‬‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪5‬‬

‫מטרות רשם רפואי – למה לבנות רשם?‬

‫הערכת היקף התחלואה‬ ‫•‬

‫זיהוי אוכלוסיות בסיכון‬ ‫•‬
‫שפור איכות הטיפול במחלה‬ ‫•‬
‫בסיס לתוכניות התערבות יזומות‬ ‫•‬
‫בסיס למדדי איכות ארגוניים כולל זיהוי וצמצום פערים‬ ‫•‬
‫תכנון תקצובי של תחום רפואי‬ ‫•‬
‫הערכת טכנולוגיות חדשות‬ ‫•‬
‫הערכת עלויות תחלואה‬ ‫•‬
‫מאגר נתונים אחיד למחקר‬ ‫•‬
‫ועוד בונוס – שיפור של הנתונים בקופה ‪‬‬ ‫•‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪6‬‬

‫דרישות המידע ברישום מחלה‬

‫• שוטף ומתמשך‪ :‬לאורך זמן ‪ -‬לא חד פעמי‬

‫• שיטתי ‪ :‬שיטות איסוף ברורות; הגדרות‬
‫מדויקות‪ ,‬עומד לכללים בינלאומיים‬
‫• כוללני ‪ :‬רמת שלמות גבוהה; מספר מקורות‬
‫מידע‬
‫• מדויק‪ :‬דיוק אשר ניתן למדוד אותו באופן‬
‫אמפירי‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪7‬‬

‫מחלות המצדיקות רישום‬

‫• לרוב‪ ,‬הקמת רישום מוצדקת במקרה של מחלה‬
‫קשה‪ ,‬שמהווה נטל כלכלי‪ ,‬ושעבורה קיימות‬
‫אופציות להתערבויות‬

‫אוכלוסיית הרישום‬
‫• מטופלים במרכז רפואי‬
‫• אוכלוסייה מוגדרת (מדינה‪ ,‬אזור‪ ,‬קופה)‬
‫‪03/17/2024‬‬
‫לפי דרך איסוף הנתונים לרשם‬
‫• איסוף אוטומטי ממוחשב‬
‫ממערכות מחשוב פנימיות‬
‫• איסוף נתונים תחת חובת דיווח‬
‫וקידוד ידני‬
‫• איסוף יזום ממרכזים שונים‬
‫‪8‬‬
‫סוגי רשמים רפואיים‬
‫לפי סוג השימוש ברשם‬
‫• רשם לשימוש רפואי קליני‬
‫• כולל תקשורת דו צדדית עם הגורם‬
‫המטפל‬
‫• רשם סטטיסטי‬
‫• מחקרים אפידמיולוגים‬
‫• הערכת עלויות‬
03/17/2024 9

ISPOR Registry Classification

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪10‬‬

‫דוגמאות לרשמים סטטיסטים בעולם‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪11‬‬

‫רישום הסרטן במשרד הבריאות‬

‫• רישום סרטן מבוסס אוכלוסייה‪ ,‬נוסד ב‪ 1965-‬והדיווח‬
‫מחויב בחוק מאז ‪1982‬‬
‫• אוסף פרטים על כל מקרה של סרטן בקרב אוכלוסייה‬
‫מוגדרת‪ .‬שיעור הכיסוי של סרטן סולידי ‪97%‬‬
‫• דורש שיתוף פעולה ממושך עם כל הגורמים שמעורבים‬
‫באבחון וטיפול בסרטן ובהם מכוני פתולוגיה בבתי חולים‬
‫ובקהילה ומרפאות להמטולוגיה ואונקולוגיה‬
‫• דורש נתונים דמוגרפיים על האוכלוסייה הכללית מאפשרים‬
‫חישוב שיעורי היארעות והישרדות‬
03/17/2024 12
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪13‬‬

‫רשמים רפואיים בחדשות ‪ -‬פנינו לאן?‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪14‬‬

‫כלי לניהול מחלה כרונית‬

03/17/2024 15

‫רשמים רפואיים כאחד מששת התחומים הבסיסיים‬

‫במודל ניהול מחלה כרונית‬
• Self – Management
• Decision Support
• Delivery System Design
• Clinical Information System – A Registry
• Organization of Health Care
• Community

Wagner EH. Chronic disease management:

What will it take to improve care for chronic illness?
Effective Clinical Practice. 1998;1(1):2-4
 03/17/2024 16

‫מערכת המחשוב המרכזית של מכבי‬

95 nurse stations 24 imaging centers

5000 physicians 36 physiotherapy clinics

Maccabi Central
Database
700 Pharmacies
Members’ home

32 hospitals 300 lab collection points

140 Primary care clinics One Central Lab

03/17/2024 17

Clinical Information System

• Every transaction with the patient is computerized

• Shared EMR and Central Medical Record

• E-Laboratory

• E-Prescription

• E-Consultation

• Alerts and Reminders

• Physician Portal

• Patient Website
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪18‬‬

‫איסוף נתונים מרכזי לרשמים הרפואיים‬

‫מידע‬
‫חיצוני‬ ‫אבחנות‬ ‫מעבדות‬ ‫הדמיה‬
‫טיפולים אשפוזים‬ ‫תרופות‬

‫איסוף נתונים מרכזי – רשם העל‬

‫סרטן‬ ‫מחלות‬
‫קשות‬
‫טיפולי‬ ‫לב‬ ‫יתר‬ ‫סוכרת‬
‫בית‬ ‫פריון‬
‫לחץ דם‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪19‬‬

‫מבנה הרשמים הרפואיים‬

‫דמוגרפיה‪ ,‬נתוני תחלואה‪ ,‬נתוני מעקב‬

‫נתונים‬ ‫שיוך לרשמים‬

‫נתונים‬ ‫דמוגראפיים‬ ‫רפואיים‬
‫סוציואקונומיים‬

‫בדיקות‬
‫ביקורים‬
‫מעבדה‬
‫ואשפוזים‬

‫דימות‬ ‫תרופות‬
‫טיפולים‬
 03/17/2024 20

‫נתוני תחלואה על פי רשמים רפואיים‬

2015 3 ‫מכבי שירותי בריאות רבעון‬

No. of Patients Registry

120,241 Diabetes (est. 1999)
126,109 Cardiovascular (est. 2003) HCS Research Network by size (X1000)
3500
18,719 Infertility (est. 2004)
271,116 Hypertension (est. 2005) 3000
7,015 Home care (est. 2005)
2500
83,060 Cancer (est. 1965)
2000
15,000 Schizophrenia/Bipolar (est. 2008)
26,122 Coumadin treatment (est. 2009) 1500
144,508 Chronic Kidney Disease (est. 2001)
1000
29,510 COPD
150,000 Osteoporosis 500

380,000 Pre-diabetes 0
I S H S F BI C
304,000 Obesity PC GH KP FH NW R A N
M M KP HP C KP
AC
M
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪21‬‬

‫שיקולי תעדוף בבחירת רשמים לבנייה‬

‫• שכיחות וחשיבות המחלה‬
‫• אפשרות לאיתור המחלה ונתוני המעקב בצורה ממוחשבת‬
‫אובייקטיבית‬
‫• יכולת לשפר את הטיפול על ידי שפור המעקב‬
‫• ניהול מחלות כרוניות‬
‫• שיקולים ניהוליים (עלויות מחלה‪ ,‬ניהול תחום‪ ,‬מדיניות‬
‫ארגונית)‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪22‬‬

‫רשם הדגל‪ :‬סוכרת‬

‫• הימצאות סוכרת בארץ‬
‫• ‪4.7-6%‬‬
‫• זיהוי קל של המחלה באמצעים מחשוביים‬
‫• אחוז ניכר מהחולים נמצאים תחת טיפול תת אופטימלי‬
‫‪ 9.5%‬מהחולים בעלי ‪HbA1c > 9‬‬ ‫•‬
‫‪ 50%‬מהחולים לחץ דם > ‪130/80‬‬ ‫•‬
‫‪ 35%‬לא ביצעו בדיקת עיניים שנתית ‪ 54% ,‬לא ביצעו בדיקת כף רגל שנתית‬ ‫•‬
‫‪ 57%‬לא חוסנו לשפעת‬ ‫•‬

‫• קיום פערים בטיפול‬

‫• עלות המחלה‬
‫• בארץ ‪ -‬מעל ‪ 6%‬מתקציב הבריאות השנתי‬
‫• בארה"ב ‪ -‬ההוצאה השנתית מעל ‪ 132‬ביליון ‪$‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪23‬‬

‫עקרונות הכניסה לרשמים‬

‫• החלטה על קריטריונים רפואיים מתאימים‬
‫• האם יש הגדרות אחידות או בינלאומיות למחלה?‬
‫• דרוג אמינות ותקפות מקורות המידע‬
‫• הסתמכות על נתונים אובייקטיבים ככל הניתן‬
‫• הסתמכות על נתונים היסטוריים על פי איכותם בכל נושא‬
‫• דרוג טיב אבחנות‬
‫• בית חולים‪ ,‬רופא ראשוני‪/‬שניוני‪ ,‬מקצועות הבריאות‬
‫• אבחנות ביקור מול אבחנות פעילות‬
‫• הצלבת מקורות מידע‬
‫• יותר מנתון אחד‪ ,‬מיותר מגורם אחד‪ ,‬או שילובים שונים‬
‫• איסוף הנתונים בריצה מלאה מתחילת איסוף הנתונים‬
‫• בגלל עיכובים בדיווח‬
‫• בגלל שינוי קריטריונים‬
03/17/2024 24

‫ רגישות‬/ ‫כיצד יוגדרו החולים ברשם? ספציפיות‬

• Trade-off between sensitivity (did we capture everyone?)
vs. specificity (do they really have the condition?)
• What is more important?
• Registries designed to support clinical management,
patient outreach, or practical randomized interventions
require high certainty that identified cases truly have the
condition of interest
• Use a more restrictive case definition  Max. specificity
• Depends on the goal of the registry
• For example, if the goal of the registry is public health surveillance,
it may be important to capture the vast majority of cases
consistently over time, despite including more false positives
Desai, JR, et al. "Diabetes and Asthma Case Identification, Validation, and Representativeness When Using Electronic Health
Data to Construct Registries for Comparative Effectiveness and Epidemiologic Research" (2012). Methods. Paper 1.
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪25‬‬

‫שלבים בבניית רשם‬

‫• שלב ‪ : 1‬הגדרת רשם‬
‫• אלו מחלות יכלול?‬
‫• כיצד יוגדרו החולים ברשם?‬
‫• קריטריוני הכללה‬
‫• ספציפיות מול רגישות‬
‫• קידודים‬
‫• מה יהיו המדדים הדמוגרפים והקליניים שייאספו על החולים?‬

‫• שלב ‪ : 2‬שליפת הנתונים ממאגרי המידע‬

‫• איתור חולים ע"פ קריטריוני הכללה‬
‫• איסוף נתוני מעקב אחר המדדים שהוגדרו‬

‫• שלב ‪ : 3‬תיקוף המידע ברשם‬

‫• בדיקות מדגמיות של תיקי חולים ובדיקות לוגיות של מקרים חריגים‬
‫• משוב חוזר מהרופא המטפל ושינוי קריטריונים בהתאם‬

‫• שלב ‪ : 4‬הצגת הנתונים לקהל היעד‬

‫• דוחות סטטיסטים ופרטניים לרופא‪ ,‬מטופל‪ ,‬ולמטרות ניהוליות וחקר איכות טפול‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪26‬‬

‫דוגמאות לטעויות אפשריות בהכללת חולים ברשם‬

‫ילדים עם ‪IHD‬‬ ‫• שיבוש קודי אבחנה מבתי חולים‬
‫‪414‬‬ ‫‪= IHD‬‬ ‫‪041.4‬‬ ‫‪= E.Coli‬‬

‫• חוסר דיוק במתן אבחנה‬

‫בת ‪ , 8‬נכנסה לרשם עקב אבחנת ‪,PVD‬בבדיקה בתיק הרפואי התברר שסבלה‬
‫מצליעה עקב חבלה‬
‫• מעבדה‬
‫• ערכי גלוקוז ממוקדי רפואה דחופה – לעתים לא בצום‬

‫• רכישת תרופות‬
‫• רכישה עבור בן משפחה‬
‫• הרכישה נרשמה על ת‪.‬ז‪ .‬הרופא‬
‫• רכישת תרופה למטרה אחרת – מטפורמין לטיפולי פריון ולא לסוכרת‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪27‬‬

‫מהם הכלים להציג ולתחקר את‬

‫נתוני הרשם?‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪28‬‬

‫הצגת המידע מהרשמים הרפואיים למשתמשים‬

‫• רופא מטפל‪/‬מנהלי‬
‫• דוחות פרטניים מובנים ‪ ,‬כניסה יזומה‬
‫• מערכת תמיכה קלינית – המלצות קליניות בתיק הרפואי בזמן ביקור‬
‫• הודעה על בדיקת מעבדה חריגה בתיק הרפואי‬
‫• מנהלי תחום רפואי וקובעי מדיניות‬
‫• דו"חות סטטיסטים‬
‫• מערכת מדדי איכות‬
‫• המטופל – דף מידע למטופל‬
‫• רכזי מידע‪/‬אחיות סוכרת – דוחות פרטניים תחקוריים‬
 ‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪29‬‬

‫פרופיל נותן שרות‬

‫דוחות פרטניים מובנים ברמת ת‪.‬ז‪ ,‬למורשים בלבד‪:‬רופא ‪ ,‬רופא מנהלי‬
‫כלי על שולחנו של הרופא (פורטל)‪ ,‬מציג הן נתונים סטטיסטיים‬
‫למרפאה ‪ ,‬והן נתוני מעקב לחולה‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪30‬‬

‫דוח סטטיסטי‬
‫התפלגות חולי סוכרת לפי מחוז‬

‫התפלגות לפי מחוזות‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪31‬‬

‫דוח סטטיסטי למרפאה‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪32‬‬

‫דו"חות חריגים למרפאת רופא‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪33‬‬

‫עדכון רשימת חולי הסוכרת על ידי הרופא המטפל‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪34‬‬

‫מערכת תמיכה קלינית‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪35‬‬

‫הודעה על בדיקת מעבדה חריגה בתיק הרפואי‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪36‬‬

‫מערכת מדדי איכות ארגוניים ‪HVA -‬‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪37‬‬

‫דף מידע למטופל הסוכרתי‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪38‬‬

‫דוגמאות מרשמים שונים במכבי‬

03/17/2024 39

‫ | רשם סוכרת‬1

:‫• נתונים עבור קריטריוני כניסה לרשם‬

HbA1c , Glucose – ‫• מעבדות‬
‫ תרופות אנטיסוכרתיות פומיות‬,‫• רכישת תרופות – אינסולין‬
‫• אבחנות ביקור ואבחנות פעילות של סוכרת‬

Heymann AD, et al. The implementation of managed care for diabetes using medical
informatics in a large Preferred Provider Organization. Diabetes Res Clin Pract. 2006
Mar;71(3):290-8. Epub 2005 Aug 19.
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪40‬‬

‫‪ | 1‬רשם סוכרת‬
‫הקריטריונים לכניסה לרשם ‪ -‬יולי ‪2011‬‬

‫• ‪HbA1c >=7.25‬‬
‫• גלוקוז >=‪ 200‬לפחות פעמיים בהפרש מינימלי של ‪ 30‬יום (ולא‬
‫ממוקדים)‪.‬‬
‫• תרופות אוראליות‪ :‬רכישת תרופות אוראליות פעמיים בשלושה חודשים‬
‫ולפחות בדיקת גלוקוז אחת מעל ‪ 125‬ו‪/‬או ‪ HbA1c‬מעל‪ /‬שווה ‪.6.5‬‬
‫• בלי הגבלת גיל‬
‫• אישה בגיל הפוריות (‪ )18-55‬עם בדיקת ‪( GCT‬לא חשוב הערך)‪ ,‬אשר רכשה תרופה אנטי‬
‫סוכרתית אוראלית אחרונה בטווח הקצר מארבעה חודשים מהבדיקה לא תכנס לרשם‪.‬‬
‫• אינסולין ‪ :‬רכישת אינסולין פעמיים בשלושה חודשים‪.‬‬
‫• מטופל שנכנס לרשם על אינסולין בלבד ולא רכש במשך ‪ 3‬חודשים רצופים אינסולין בטווח‬
‫שעד שנה מרכישת האינסולין הראשונה‪ ,‬יצא מהרשם‪.‬‬
‫• אישה בגיל הפוריות (‪ )18-55‬ואין לה קריטריונים אחרים‪ ,‬עם בדיקת ‪( GCT‬לא חשוב הערך)‪,‬‬
‫אשר רכשה אינסולין אחרון בטווח הקצר מארבעה חודשים מהבדיקה לא תכנס לרשם‪.‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪41‬‬

‫‪ | 1‬רשם סוכרת‬
‫הקריטריונים לכניסה לרשם ‪ -‬יולי ‪2011‬‬

‫• אבחנות‪ :‬אבחנה פעילה ו‪/‬או ביקור (מרופא משפחה‪/‬ילדים‪,‬‬

‫יועץ סוכרת‪ ,‬אנדוקרינולוג או רופא עיניים) עם אחד‬
‫מהבאים‪:‬‬
‫• ‪ HbA1c >=6.5‬בחצי שנה לפני או אחרי האבחנה‬
‫• שתי בדיקות גלוקוז >=‪ 126‬אחת בחצי שנה לפני או אחרי‬
‫האבחנה ואחת ללא הגבלת זמן‪.‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪42‬‬

‫‪ | 1‬רשם סוכרת‬
‫נתונים‬

‫• כ – ‪ 120,000‬חולי סוכרת‬

‫• מעל ‪ 90%‬ביצעו בדיקת ‪ HbA1c‬בשנה האחרונה‬

‫• כ – ‪ 67%‬עם ‪HbA1c =< 7‬‬

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪43‬‬

‫‪ | 1‬רשם סוכרת‬
‫שיפור באיכות הטיפול בחולי סוכרת‬
 Age distribution of MHS’ DM population (2018)
40,000
N %
T1DM 2088 2.4%
35,000 34,316
T2DM 84699 70.4%
32,748
Undetermined 33454 28.3%
Total 120242 100%
30,000
54% males
25,000

20,558
20,000
17,803

15,000

10,000

6,048 5,627
5,000

1,041 1,577
16 507
0
0-5 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 or
above
Age group
 MHS DM: Most recent HbA1c level (10/2019)
100% cumulative 100.0%

90% 90.3%

80% 80.7%

70%
60% 57.1%
50%
40%
30%
46.8%
20%
10% 23.6%
10.4% 9.5% 9.7%
0%
less than 6 6-7 7-8 8-9 9 or above
Most recent HbA1c
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪46‬‬

‫‪ | 2‬רשם לב וכלי דם‬

‫• נתונים עבור קריטריוני כניסה לרשם‪:‬‬

‫• אבחנות‬
‫• אבחנות ביקור ואבחנות פעילות מרופא ראשוני ‪/‬קרדיולוג‬
‫• אבחנות שחרור מבית חולים‬
‫• דיווח משני מקורות לפחות‬
‫• פעולות רפואיות‬
‫• לדוגמא ניתוח מעקפים‪ ,‬צנתור טיפולי‬
‫• דיווח של פעולה אחת ספציפית למחלה‬
03/17/2024 47

‫ | רשם לב וטרשת עורקים‬2

126,019 patients
 66% w/ atherosclerotic disease - ‫חולים במחלות טרשתיות‬

24,622 post-MI - ‫חולים לאחר אוטם לבבי‬

21,953 Atrial Fibrillation - ‫פרפור פרוזדורים‬

13,778 post CVA - ‫חולים לאחר אירוע מוחי חריף‬

10,044 Congestive heart failure

57,487 Ischemic Heart Disease

8,089 post transient ischemic attack

03/17/2024 48

LDL-C levels in CVD registry patients

LDL>160mg/dl

LDL<130mg/dl

Tested for LDL

0%

Shalev et al, Int J Cardiology. 2010

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪49‬‬

‫‪ | 2‬רשם לב‬
‫אחוז חולי ‪ IHD‬לפי מין‪ ,‬המגיעים לערך מטרה ‪LDL < mg% 100‬‬
 03/17/2024 50

Incidence of Primary MI
‫חולים לאחר אוטם לבבי‬
Men 65-74 Women 65-74
55-64 55-64
45-54 45-54
35-44 35-44
Incidence rate per 1000

Shalev et al, Int J Cardiology. 2010

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪51‬‬

‫אחוז חולי ‪ IHD‬המגיעים לערך מטרה ‪LDL‬‬

‫לפי סניפים במחוז תל אביב‬
‫סניפים שונים ברמה סוציו אקונומית‬
‫‪60‬‬

‫‪50‬‬
‫‪55%‬‬
‫‪40‬‬
‫‪45%‬‬
‫‪30‬‬
‫‪35%‬‬
‫‪20‬‬

‫‪10‬‬

‫‪0‬‬
‫‪Branch C‬‬ ‫‪Branch B‬‬ ‫‪Branch A‬‬
 ‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪52‬‬

‫צריכת תרופות ‪ ,‬חולי ‪CHF‬‬

‫רבעון ‪4,2011‬‬
‫אחוז מהחולים שרכש‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪53‬‬

‫‪ | 3‬רשם יתר לחץ דם‬

‫• נתונים עבור קריטריוני כניסה לרשם‪:‬‬
‫• אבחנות‬
‫• אבחנות ביקור ואבחנות פעילות מרופא ראשוני ‪/‬קרדיולוג‬
‫• דיווח משני מקורות לפחות‬
‫• תרופות‬
‫• ייחודיות ?‬
‫• מדידות לחץ דם חריגות‬
‫• כמה מתוך כמה?‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪54‬‬

‫‪ | 3‬רשם יתר לחץ דם‬

‫• ספציפיות נמוכה רגישות גבוהה לצורך איתור רחב‬

‫• כ ‪ 75 %‬מאוכלוסית מכבי בגילאי ‪ +75‬סובלים מיתר ל‪.‬ד‪.‬‬

‫• ‪ 50%‬מחולי יתר ל‪.‬ד‪ .‬שמדדו לחץ דם בשנה האחרונה‬

‫מאוזנים ( < ‪) 140/90‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪55‬‬

‫‪ | 4‬רשם סרטן‬

‫• נבנה על בסיס נתוני תוצאות פתולוגיות מרישום הסרטן הלאומי‬

‫• ספציפיות גבוהה‪ ,‬עדכניות נמוכה‬
‫• מכיל נתוני היארעות והימצאות לפי מחלה‬
‫• מכיל כ ‪ 83,000‬חולים‬
‫• הוספת נתונים מאישורי תרופות ופתולוגיה מהמגהלאב‬
 Maccabi cancer registry, 2015 (N=83,060)

Breast cancer 13600

Prostate 8600
Hematologic Neoplasm 7000
Melanoma 4300
Colon cancer 4091
Lung cancer 2000
Brain and CNS 700
03/17/2024 57

‫ | רשם סרטן‬4
‫מספר חולים לפי קבוצת מחלה ראשית‬

Breast Digestive Female Male Thyroid Respiratory

System Genitals Genitals System
03/17/2024 58

‫ | רשם סרטן‬4
‫ מע' העיכול‬: ‫מספר חולים לפי מחלה‬

Colon Rectum Stomach Pancreas Esophagus Anus

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪59‬‬

‫‪ | 5‬רשם פריון‬
‫• מי ברשם?‬
‫נשים בלבד‬ ‫•‬
‫אבחנות של בעיית פוריות‬ ‫•‬
‫טיפולי פריון (התחייבות לבית חולים)‬ ‫•‬
‫תרופות ייחודיות לפריון‬ ‫•‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪60‬‬

‫‪ | 5‬רשם פריון‬
‫התפלגות מטופלות פעילות ברשם פריון לפי מחוז וקבוצות גיל‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪61‬‬

‫‪ | 6‬רשם בריאות הנפש‬

‫• נתונים עבור קריטריוני כניסה לרשם‪:‬‬
‫• אבחנות ביקור ואבחנות פעילות‬
‫מרופאי משפחה ‪ ,‬ילדים ‪ ,‬פסיכיאטרים ונוירולוגים‬

‫• אבחנות מאישורי תרופות‬

‫אבחנה אחת ומעלה ללא תלות ברופא המאבחן‬
‫• תרופות אנטיפסיכוטיות‬
‫• להוציא תרופות שניתנו על ידי נוירולוג בלבד‪,MODAL ,‬‬
‫ותרופות שניתנו להתוויה אחרת (כגון אפילפסיה)‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪62‬‬

‫‪ | 6‬רשם בריאות הנפש‬

‫• אוכלוסיית החולים (מעודכן ליום ‪)1.11.2019‬‬

‫• סכיזופרניה ‪12,651 :‬‬

‫• מחלה ביפולרית ‪8,525 :‬‬
‫• נוטלי תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות ללא אבחנה ספציפית‪2,402 :‬‬

‫• כמה חברים פעילים כרגע ?‬

‫• ‪ 17296‬פעילים‪ ,‬מתוכם סכיזופרניה – ‪ ,9217‬מחלת ביפולרית –‬
‫‪ , 6558‬אחר – ‪1521‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪63‬‬

‫‪ | 7‬רשם נוגדי קרישה ‪ -‬יעדים‬

‫‪‬מעקב אחר איזון של מטופלים תרופתית בנוגדי קרישה‬
‫במרפאת הרופא‪.‬‬
‫‪ ‬בסיס נתונים שיאפשר מעקב אחר איכות הטיפול ברמה‬
‫מחוזית‪/‬ארצית והתערבות יזומה במקרה הצורך‪.‬‬
‫‪ ‬דגש מיוחד על איתור מטופלים חדשים ומטופלים שהחלו‬
‫טיפול לאחר אשפוז‬
‫‪‬הערכת איכות ניהול הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪64‬‬

‫רשם העל‬
‫הצלבה בין רשמי מחלות כרוניות‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪65‬‬

‫איסוף נתונים מרכזי לרשמים הרפואיים‬

‫מידע‬
‫חיצוני‬ ‫אבחנות‬ ‫מעבדות‬ ‫הדמיה‬
‫טיפולים אשפוזים‬ ‫תרופות‬

‫איסוף נתונים מרכזי ואחיד ‪ -‬רשם העל‬

‫מחלות‬ ‫טיפולי‬
‫קשות‬ ‫בית‬
‫פריון‬
‫נתוני מעקב לכלל‬ ‫סרטן‬
‫אוכלוסיית מכבי‬ ‫סוכרת‬
‫לב‬ ‫יתר‬
‫לחץ דם‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪66‬‬

‫יעדי מערכת רשם העל‬

‫• איגוד נתונים רפואיים ודמוגרפים סביב המבוטח‬

‫• חיתוך אוכלוסיות של חולים מורכבים ואוכלוסיות בסיכון‬
‫• איסוף נתונים אחיד ומרוכז‬
‫• רמת עדכניות גבוהה‬
‫• בסיס נתונים עבור מערכות שונות‬
‫• ניהול ותיעוד מרכזי של איסוף הנתונים‬
‫• בדיקות איכות אוטומטיות על איסוף הנתונים‬
‫• בסיס לבניית גמישה ואחידה של רשמים נוספים‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪67‬‬

‫חיתוך בין רשמי מחלות כרוניות‬

‫לב‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‬

‫‪Hypertension‬‬
‫‪17.7%‬‬
‫‪.Cardiovascular dis‬‬

‫‪81%‬‬ ‫‪Diabetes‬‬
‫‪5.2%‬‬

‫‪23.3%‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪68‬‬

‫שימוש בפועל‬
‫ניהול מחלה‪ ,‬הערכת טכנולוגיות‪ ,‬בסיס נתונים ארגוני‪ ,‬מחקרים‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪69‬‬

‫‪ | 1‬רשם רפואי ככלי לניהול מחלה‬

‫• איסוף נתונים שיטתי‪ ,‬אוטומטי‪ ,‬ובעלות נמוכה יחסית‬

‫• פרק זמן קצר ממתן האבחנה ועד להכללה ברשם‬

‫• מידע דמוגרפי וקליני מקיף מתוך תיק החולה הכולל מידע מהקהילה‬
‫ומבתי חולים‬

‫• תקשורת ישירה עם הרופא המטפל לתיקוף הרשם ולשיפור המעקב‬

‫אחר החולה‬

‫• מסד נתונים למנוע התראות‬

‫• העצמת המטופל‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪70‬‬

‫‪ | 2‬רשם רפואי ככלי להערכת טכנולוגיות‬

‫• כלי להערכת היקף תחלואה‬

‫• כלי לקביעת יחס עלות תועלת של טיפול‬
‫• כלי למדידה‪/‬שיפור איכות הטיפול‬
‫• מעקב אחר התפתחות התהליך הטבעי של המחלה להבדיל מניסויים‬
‫קליניים‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪71‬‬

‫‪ | 3‬רשם רפואי לבסיס הנתונים ארגוני‬

‫• טיוב מאגרי המידע הארגוניים !‬

‫• אחידות בהגדרות אוכלוסייה לצרכים שונים במחוזות ובמטה‬
‫• סינכרוניזציה בין מערכות מבחינת הגדרות של תחלואה ונתוני‬
‫מעקב‬
‫• יצירת בסיס נתונים רחב לצרכי מחקר‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪72‬‬

‫‪ | 4‬מחקרים אפידמיולוגים‬
‫שנעשו במכבי על בסיס הרשמים הקיימים‬
 ACE-i and SARS-CoV2

March 2020 17 Submitted 25 May 2020 15

March 2020
Hypothesis Research Lit Review

“none of the medications of interest were “lack of association between ACEI /

found to be significantly associated with ARB use and the likelihood of positive
SARS-CoV-2” SARS-CoV-2 test”
 ‫ | מחקרים – סוכרת וסרטן‬4

Chodick, Gabriel, et al. "Diabetes and risk of incident cancer: a large population-
.based cohort study in Israel." Cancer Causes & Control 21.6 (2010): 879-887
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪75‬‬

‫‪ | 4‬מחקר‪ :‬עלויות חולה כרוני‬

03/17/2024 76

2009 ‫ | המצאות מחלות כרוניות במכבי‬4

CHD CHD
DM ‫גברים‬ DM
‫נשים‬
HT HT
Cancer Cancer
Infertility

Age (years) Age (years)

Chodick et al, Health Policy 2010;95:271-6

03/17/2024 77

Direct medical costs

of selected medical conditions
CVD
Women
50 DM

HT

Cancer
40
Total annual costs (x1 million NIS)

Infertility

Pregnancy
30
Total

20

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Age (years)

Chodick et al, Health Policy 2010;95:271-6

03/17/2024 78

Direct medical costs

of selected medical conditions, MHS 2007
Women Men

% of total Total cost (NIS) % of total Total cost (NIS)

100 598,689,025 100 696,244,665 Total healthcare services

5.9 35,547,429 9.5 66,047,020 Cardiovascular diseases
3.5 20,851,152 3.5 24,643,217 Diabetes Mellitus
9.5 56,963,093 11.7 81,434,628 Hypertension
8.0 47,926,537 8.9 61,623,714 Cancer
5.4 32,344,387 - - Female infertility
3.8 22,476,920 - - Pregnancy

Chodick et al, Health Policy 2010;95:271-6

‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪79‬‬

‫מדדי איכות‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪80‬‬

‫סוגי מדדים רפואיים‬

‫• מדדי מניעה‬
‫מדידת לחץ דם בגיל ‪+ 35‬‬ ‫•‬

‫עישון‬ ‫•‬

‫• מדדי תחלואה‬
‫• אחוז חולי סוכרת‬
‫• מדדי טיפול מומלץ‬
‫• ביצוע בדיקות כף רגל ועיניים לחולי סוכרת פעם בשנה‬
‫• מדדי תוצאות טיפול‬
‫• הגעה לערכי מטרה‪HbA1c < 7 ,‬‬
‫• מדדי סכם‬
‫• סל מדדי סוכרת שכולל ביצוע ‪ 7‬בדיקות מעקב‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪81‬‬

‫מערכת מדדי איכות ארגוניים מכבי‬

‫‪Health Value Added HVA -‬‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪82‬‬

‫שיקולים לבחירה בתחום‪/‬מדד‬

‫• מגמות במדידת איכות בעולם ‪ -‬מדידה בקהילה‪ ,HEDIS ,‬מ‪97-‬‬

‫• תחומים בהם נצפה פער איכות משמעותי‬
‫(תכנית רב‪-‬שנתית לניהול הטיפול הכרוני)‬ ‫• הלימה עם אסטרטגית מכבי‬
‫• זמינות הנתון הנמדד ואמינותו‬
‫• יכולת מדידה ושימוש בנתון במערכות המחשוב ‪ -‬דוגמא‪ :‬היקף מותניים‬
‫• אמינות הנתון ‪ -‬דוגמא ‪ :‬תיעוד מדידת לחץ דם ממכשור לא אוטומטי‬

‫• שיפור הטיפול ‪ ,‬לא רק שיפור המדידה‬

‫• קיום מערך שיאפשר ביצוע התערבויות בשטח לשיפור הטיפול‬
‫• שימור השיפור בטיפול לאורך זמן‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪83‬‬

‫מערכות מדדים רפואיות לאומיות‬

‫• בעולם‬
‫• בארה"ב – מערכת מובילה מתודולוגית‪ ,‬אך וולונטרית ומבוססת‬
‫מדגמים (‪)HEDIS‬‬
‫‪http://www.ncqa.org/Portals/0/Publications/Resource%20Library/SOHC/SOHC_07.pdf‬‬
‫• במספר מדינות מתקדמות ‪ -‬מתחילים פיתוחים שונים‬
‫• בישראל‬
‫• מאמצי פיתוח מקומיים במספר קופות ובתי חולים‬
‫• ברמה לאומית ‪ -‬מדדי תחלואה‪ ,‬כלכלה‬
‫• חוק ביטוח בריאות ממלכתי (‪ - )1995‬מתקצב מחקר לחקר והערכת‬
‫מדיניות רפואית‬
03/17/2024 84
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪85‬‬

‫דוחות המדדים‬
‫• דוח קובעי מדיניות‬
‫• דוח לציבור‪:‬‬
‫סטטי ודינאמי‬
‫‪http://www.health.gov.il‬‬
‫‪http://www.israelhpr.org.il‬‬
03/17/2024 86
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪87‬‬

‫סיכום‬
‫מסקנות ואתגרים‬
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪88‬‬

‫נושאי הדיון‬

‫‪ .1‬מהו רשם – הגדרה‪ ,‬רקע ‪,‬מבנה‪ ,‬תהליך הבנייה‬

‫‪ .2‬מהם הכלים להציג ולתחקר את נתוני הרשם‬
‫‪ .3‬דוגמאות מרשמים שונים במכבי‬
‫‪ .4‬רשם העל‬
‫‪ .5‬דוגמאות – שימוש בפועל‬
‫‪ .6‬מדדי איכות‬
03/17/2024 89

‫ בינלאומי‬/ ‫אתגרים בבניית רשם לאומי‬

• Identified vs. de-identified patient data
• Variations in measurements; need consensus on case
ascertainment criteria
• Example: international kidney consortium using CKD-EPI equation
• Variations in coding and data availability between sites
• Example: efforts to build Inflammatory Bowel Disease registry in
Israel
• Data linkage – what we have in one central database in
Israel linked by ID may require data from several separate
databases in other countries, e.g. pharmacy claims and
EMR
‫‪03/17/2024‬‬ ‫‪90‬‬

‫אתגרים בבניית רשם גלובלי‬

03/17/2024 91

Ex: CKD Prognosis Consortium