Case lâm sàng

Hành chính
• Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng
• Tuổi: 60
• Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Tự do
• Địa chỉ: Lạch Tray, Ngô Quyền, Hải Phòng
• Ngày vào viện: 18/03/2024
• Liên hệ: 038573****
Lý do vào viện
• Đau, hạn chế vận động cổ tay P, khớp gối P ngày t3 do TNGT
Tiền sử
Bản thân
• Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính, chưa có tiền sử bệnh ngọại khoa
• Chưa có tiền sử dị ứng
Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Bệnh sử
• Theo lời bệnh nhân kể, 3 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân tham gia
giao thông bằng xe máy với vận tốc 40km/h thì tự ngã, khi ngã bệnh
nhân đập phần đùi phải, tay phải xuống nền cứng. Sau ngã, bệnh nhân
tỉnh, đau và hạn chế vận động chân phải tay phải, ngoài ra bệnh nhân
không khó thở, không đau bụng,không buồn nôn không nôn, không
hoa mắt chóng mặt, không sốt, đại tiểu tiện bình thuờng. Bệnh nhân ở
nhà tự dùng thuốc lá để đắp, nhưng ngày nay đau tăng lên---> vào viện
 Vào viện khám thấy:
Toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G 15đ
Da niêm mạc hồng
HA 120/70 mmHg , T: 37 M 86l/p NT 22l/p
Bộ phận:
• Ngoại khoa: +Cổ tay P sưng nề, đau hạn chế vận động, ấn có điểm đau chói
Mạch quay, trụ (P) bắt được
Bàn,ngón tay (P) hồng ấm, vận động được, không tê bì dị cảm
+Đùi P bầm tím tụ máu, không biến dạng trục, không điểm đau chói
Đầu gối P sưng nề tím, đau hạn chế vận động
• Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo NT
Rung thanh, Rì rào phế nang đều rõ 2 bên
• Bụng: Màu sắc da bình thường
Bụng mềm, di động theo nhịp thở
Không thấy điểm đau khu trú, PUTB(-)
• Tim mạch: T1, T2 đều rõ
• Thần kinh: HCMN (-), không dấu hiệu TK khu trú
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
CĐSB:
CLS
Công thức máu
WBC 6,0 G/L HCT 33,4g/L
NEUT% 51,1% MCV 87,7fL
LYM% 44,7% MCH 29,7pg
MXD% 4,2% MCHC 338g/L
NEUT# 3,0G/L RDW-CV 12,4%
LYM# 2,7G/L PLT 181G/L
MXD# 0,3G/L PCT 0,14%
RBC 3,81T/L MPV 7,6fL
HGB 113g/L PDW-CV 18,6%
Ure 4,9mmol/L
Creatinin 67
Glucose 5,2mmol/L
AST 37,3U/L
ALT 39U/L
 CLS
• Chụp X quang xương cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch: Hình ảnh gãy mỏm trẩm trụ
cổ tay phải
• Xquang ngực thẳng nghiêng và Xquang xương đùi thẳng nghiêng: không thấy hình
ảnh tổn thuơng
• Siêu âm khớp gối P:
Có dịch bề dày lớp dịch 9mm, dịch đồng nhất dày màng bao hoạt dịch
Các cấu trúc gân cơ quanh gối không thấy bất thuờng
Phù nề tổ chức dưới da quanh khớp
Không có hình kén bao hoạt dịch
Kết luận: Hình ảnh dịch và phù nề khớp gối bên P
Bệnh nhân được chẩn đoán: Gãy mỏm trẩm trụ cổ tay P - Tràn
dịch, phù nề khớp gối P/ Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ
Tóm tắt
BN nữ 60 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận động cổ tay P, khớp gối P sau TNGT
ngày t3, qua hỏi và khám:
• TS:Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính, chưa có tiền sử bệnh ngọại khoa
chưa có tiền sử dị ứng
BN tỉnh, tiếp xúc được, G 15đ, sinh hiệu ổn định
• + Cổ tay P sưng nề, đau hạn chế vận động, ấn có điểm đau chói
Mạch quay, trụ (P) bắt được
Bàn,ngón tay (P) hồng ấm, vận động được, không tê bì dị cảm
+ Đùi P bầm tím tụ máu, không biến dạng trục, không điểm đau chói, không tê
bì dị cảm, còn cảm giác nông sâu
Đầu gối P sưng nề tím, đau hạn chế vận động
• Đùi P bầm tím tụ máu, đầu gối P sưng nề tím, đau hạn chế vận động,
• HC thiếu máu (+): da niêm mạc hồng
RBC 3,81T/L HGB 113g/l HCT 33,4g/L
CLS
• Chụp X quang xương cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch: Hình ảnh gãy mỏm trẩm trụ
cổ tay phải
• Siêu âm khớp gối P: Hình ảnh dịch và phù nề khớp gối bên P
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Bệnh nhân được chẩn đoán: Gãy mỏm trẩm trụ cổ tay P - Tràn dịch, phù nề
khớp gối P/ Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ
Điều trị
Tiên lượng
• Gần: Trung bình
• Xa: Nguy cơ gây viêm khớp, dính khớp
Không liền /Chậm liền/ Khớp giả
Câu hỏi thắc mắc